Субинволюция матки: почему возникает, как проявляется, диагностируется и лечится

Признаки и методы лечения субинволюции матки после родов

Механизм формирования

Во время родовой деятельности в организме пациентки происходят взаимосвязанные процессы. Создается особый гормональный фон, благодаря которому повышается сократительная активность миометрия – мышечного слоя матки. У женщин при каждом таком сокращении возникает схватка, благодаря которой ребенок продвигается по родовым путям.

Сразу после родов внутренняя поверхность матки начинает кровоточить. Функциональный слой представляет собой одну большую рану, отечен. В течение следующей недели происходит обратное преобразование органа. В гинекологии этот процесс называют инволюцией. К моменту, когда пациентку выписывают из роддома, матка слегка превышает размеры до беременности, а из половых путей продолжают выделяться лохии. В течение 1–2 месяцев сила кровотечения будет уменьшаться, после чего оно завершится полностью.

Примерно две пациентки из 100 после появления ребенка сталкиваются с таким осложнением, как субинволюция матки. До половины рожениц с различными патологиями имеют этот диагноз. Осложнение характеризуется замедленным восстановлением слизистой, интенсивным кровотечением и присутствием отека тканей.

Субинволюция матки – частое осложнение после родов

Причины

В акушерстве виновником данного осложнения принято считать инфекцию. Возбудителями могут быть бактерии, вирусы, грибки. У пациенток, не имеющих воспалительного процесса в малом тазу, после родов почти никогда не возникает данной проблемы. В то же время врачи говорят о том, что наличие инфекции не означает, что будут проблемы с восстановлением тканей. Не всем роженицам с инфицированной маткой ставят данный диагноз. Специалисты выделяют ряд провоцирующих факторов, которые увеличивают вероятность возникновения проблемы.

Косвенными причинами патологии считаются:

  • неполное очищение слизистой от последствий родовой деятельности. Кровяные сгустки, слизь, остатки плаценты или плодных оболочек почти всегда присутствуют в матке у пациенток с таким диагнозом. Ткани становятся самостоятельным источником воспаления и повышают вероятность инфицирования;
  • особенности беременности. Практика показывает, что чаще с такой проблемой сталкиваются пациентки, вынашивающие нескольких детей одновременно. Также провокаторами могут стать предлежание плаценты, многоводие или маловодие;
  • особенности родоразрешения. Спровоцировать серьезное повреждение и дальнейшее инфицирование тканей могут стремительные роды, слабая родовая деятельность, возникает осложнение после кесарева сечения;
  • гормональные нарушения. Сократительная активность матки обеспечивается особым гормональным фоном. При наличии эндокринных заболеваний риск патологии возрастает;
  • отсутствие грудного вскармливания. Причиной замедленного восстановления матки становится отказ от лактации. В процессе стимуляции молочных желез вырабатывается гормон окситоцин, который помогает матке сокращаться.

Патология чаще встречается у женщин после 40 лет и рожениц до 18 лет. Возрастную принадлежность объясняет состояние матки. До 18 лет активность миометрия может быть еще недостаточной, а к 40 годам стать уже неудовлетворительной. Вредные привычки во время беременности и до нее увеличивают продолжительность восстановительного периода.

Классификация

В зависимости от того, что вызвало субинволюцию матки, патология бывает двух типов.

  1. Истинная – для этого состояния характерны задержка послеродового периода, нарушение процесса восстановления тканей на фоне полного отсутствия инфекции. Такая форма встречается достаточно редко и делится на три подтипа: миогенный – спровоцирован снижением сократительной активности мышечных волокон; микроциркуляторный – вызван застойными процессами и нарушением восстановления кровеносных сосудов; эндокринный – возникает из-за гормональных нарушений и является последствием отказа от грудного вскармливания.
  2. Инфекционная – затруднение восстановления тканей вызвано инфекционными агентами. Данное состояние встречается в 99% случаев всех субинволюций. Источником инфекции становятся: вирусы, условно-патогенная флора, патогенные микроорганизмы, грибки.

Лечение начинают только после установления провоцирующего фактора. Целью терапии становится устранение застойных процессов, ускорение восстановления тканей и ликвидация провоцирующего фактора.

Симптомы

Для своевременного обнаружения признаков патологии необходимо тщательное наблюдение за пациенткой в восстановительном периоде. Поэтому рожениц перед выпиской осматривают и проводят им УЗИ. На проблему указывает появление таких симптомов:

  • обильное кровотечение из половых путей;
  • ухудшение общего самочувствия;
  • слабость и сонливость;
  • затяжные выделения;
  • отсутствие ощущения сократительной активности матки;
  • боли в животе;
  • повышение температуры;
  • неприятный запах вагинальных выделений;
  • увеличение частоты сердечных сокращений.

После кесарева сечения пациентки могут также жаловаться на длительное восстановление, сопровождающееся нагноением шва. Если во время операции были инфицированы соседние ткани, есть вероятность появления симптомов пельвиоперитонита.

После родов матка должна активно сокращаться в первые 10 суток

Последствия

При отсутствии своевременной помощи воспалительный процесс переходит на соседние ткани. В результате у пациентки могут развиваться эндометрит, метрит, сальпингит, повышается вероятность инфицирования мочевыделительной системы. Обильные кровотечения приводят к анемии и ухудшают качество жизни.

Прогноз благоприятный только в том случае, если приступить к лечению на начальных стадиях. Запущенный инфекционно-воспалительный процесс может потребовать удаления органов малого таза. Реже патология становится причиной летального исхода.

Диагностика

Определить, что после родоразрешения у пациентки затруднено восстановление матки, не сложно. Для этого необходимо произвести:

  • гинекологический осмотр – он позволяет определить отечность тканей, несоответствие размера органа сроку восстановительного периода;
  • опрос – пациентка рассказывает о жалобах, течении родов, объемах и длительности выделений;
  • УЗИ – дает точную картину того, что происходит в матке, позволяет определить локализацию сгустков и толщину воспаленных стенок;
  • гистероскопию – диагностика дает возможность осмотреть внутреннюю полость органа, обнаружить остатки детского места и определить воспалительный процесс.

Пациентке рекомендуется сдать анализ крови и мочи. Необходимо выполнить мазок из влагалища для определения микрофлоры. В некоторых случаях требуется биопсия тканей матки.

Методы коррекции

Если послеродовая проблема обнаружена сразу, врач незамедлительно назначает пациентке терапию. Известно несколько методов борьбы с субинволюцией. Для каждой женщины выбирается индивидуальная схема, включающая одну или несколько методик.

  1. Противомикробная терапия. Для назначения эффективных препаратов необходимо определить, что стало возбудителем инфекции. С этой целью проводится бактериологическое исследование и ПЦР. Важно, чтобы препараты были безопасными, если пациентка кормит грудью.
  2. Гормоны назначаются для повышения сократительной активности миометрия. Обычно назначаются препараты на основе окситоцина. Они влияют на мышечный слой матки и его сосуды.
  3. Массаж органов малого таза. Процедура выполняется врачом. Во время массажа улучшается кровообращение в малом тазу, ускоряются процессы регенерации, предотвращается формирование спаечного процесса.
  4. Выскабливание необходимо, если в полости матки обнаруживаются сгустки крови и остатки детского места большого размера. Самостоятельно они не смогут покинуть полость. Во время выскабливания специалист удаляет остатки и снимает воспаленный внутренний слой. После операции обязательно назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия.

Женщине с данной проблемой рекомендуется постельный режим, половой и психоэмоциональный покой. Питание должно быть дробным, с высоким содержанием грубого волокна. Необходимо соблюдать питьевой режим и чаще прикладывать ребенка к груди, если этого не запрещает выбранная методика коррекции.

Лечение субинволюции должно быть комплексным

Профилактика

Предвидеть заранее, что после родоразрешения появится подобная проблема, невозможно. Поэтому врачи рекомендуют профилактику всем пациенткам, имеющим риск патологии:

  • пролечить все инфекции до родов;
  • во время рождения ребенка прислушиваться к акушеру во избежание разрывов и инфицирования тканей;
  • после рождения ребенка чаще прикладывать его к груди;
  • не отказываться от инъекций окситоцина, если роды были сложными, а ребенок крупным;
  • следить за работой кишечника;
  • сообщать врачу сразу об имеющихся проблемах.

Через 2 месяца после рождения ребенка всем пациенткам рекомендуется обратиться к гинекологу и сдать анализы.

Заключение

Субинволюция в большинстве случаев имеет благоприятный исход, поскольку хорошо поддается коррекции. Уже с первых дней лечения пациентка отмечает улучшение самочувствия. Даже при исчезновении всех признаков патологии важно завершить курс приема препаратов, особенно антибактериального действия. Первородящие пациентки с затрудненным восстановлением матки входят в группу риска при последующих родах.

Субинволюция матки

Субинволюция матки – послеродовое осложнение, характеризующееся замедлением восстановления нормальных (дородовых) размеров матки. Симптомами являются обильные кровянистые выделения бурого цвета, субфебрильная температура тела, отсутствие обычных схваткообразных болей при кормлении грудью. Наличие осложнения определяют посредством гинекологического осмотра, ультразвуковых исследований (УЗИ матки, трехмерная эхография). Лечение комплексное, включающееся в себя гормональные препараты – стимуляторы сокращения миометрия, антибиотики или противовирусные средства. Для стимуляции инволюции удаляют сгустки крови из матки, производят гинекологический массаж.

МКБ-10

Общие сведения

Приставка «суб» в термине «субинволюция» обозначает неполную или частичную инволюцию (восстановление) матки после родов. Является достаточно частым послеродовым осложнением – оно регистрируется у 1-2% рожениц, а среди всех патологий после родов его доля составляет 30-50%. Существует научная дискуссия относительно того, считать ли это состояние отдельной нозологической единицей. Многие специалисты относят его к первым проявлениям послеродового эндометрита – к группе инфекционных осложнений после родов. Согласно иной точке зрения, субинволюция является самостоятельным заболеванием, вызывается бактериальной или вирусной инфекцией и практически всегда приводит к эндометриту.

Причины субинволюции матки

Общепризнанная в акушерстве точка зрения непосредственной причиной развития патологии называет инфекционное воспаление бактериальной или вирусной природы. Но само наличие инфекции не гарантирует развитие осложнения, поэтому выделяют ряд предрасполагающих факторов. Степень их влияния различается у разных женщин, что затрудняет выявить четкую корреляцию. Выделяют следующие обстоятельства, способствующие развитию такого послеродового состояния:

  • Задержка частей последа. Оставшиеся в полости матки фрагменты плаценты, плодного пузыря или сгустки крови практически всегда обнаруживают при субинволюции. Считается, что это состояние облегчает инфицирование половых органов с развитием эндометрита и замедлением восстановления матки.
  • Патологии беременности.Многоводие, крупный плод, многоплодие являются предрасполагающими факторами к развитию такого осложнения. Кроме того, воспалительные заболевания во время вынашивания ребенка (пиелонефрит, цистит) также увеличивают риск развития послеродовой патологии.
  • Аномалии родов. Затяжные или стремительные роды являются фактором риска возникновения данного осложнения в послеродовый период.
  • Конституциональные особенности женщины. Существует мнение, что пониженная сократительная активность миометрия обусловлена генетическими и индивидуальными особенностями женского организма. У таких женщин вероятность появления этого послеродового осложнения в несколько раз выше.

Помимо вышеперечисленных предрасполагающих факторов, некоторыми исследователями отмечается повышенная частота развития субинволюции на фоне миомы матки, юного (менее 18 лет) или старшего репродуктивного (более 40 лет) возраста роженицы. Отсутствие кормления грудью на протяжении первых 4-5-ти дней после рождения ребенка увеличивает вероятность появления такого осложнения – это связано с отсутствием гормональной стимуляции при естественном вскармливании. Свою роль может сыграть неправильное расположение матки, нарушения ее связочного аппарата, анемия и системные заболевания.

Патогенез

Главную роль в патогенезе субинволюции матки играют несколько факторов – снижение сократительной активности миометрия, длительное сохранение послеродового отека тканей, замедление лизиса коллагеновых волокон. Сокращение мышечных волокон замедляется в результате их перерастяжения в процессе беременности или из-за слабой нейрогуморальной стимуляции. Такой механизм является ведущим при истинных формах осложнения. Снижение сократительной способности не только замедляет восстановление, но и косвенно облегчает проникновение инфекции на поврежденную поверхность эндометрия, приводя к эндометриту.

Обратное развитие внутренних половых органов в норме происходит не только за счет сокращения мышечного слоя, но и по причине снижения отека тканей. В первый период после родов поверхность эндометрия имеет раневой характер, однако в течение 4-10 суток происходит ее заживление со снижением отечности за счет спазма и «скручивания» кровеносных сосудов. Но при наличии инородных тел в полости органа или инфицирования тканей возникшее воспаление способствует сохранению отека и возникновению микроциркуляторных расстройств. На этом фоне также замедляется расщепление коллагеновых волокон, однако четких и достоверных объяснений этому явлению пока не найдено.

Классификация

В акушерской практике существует несколько типов классификации субинволюции, но большинство из них не получили широкого распространения. Сложность классификации обусловлена рядом обстоятельств – обилием механизмов развития состояния, отсутствием достоверных данных о роли сопутствующих патологий (поздних гестозов, воспалений органов мочеполовой системы). Поэтому используется лишь один тип классификации данного послеродового осложнения, в основе которого – непосредственные причины возникновения патологии:

  1. Первичный или истинный тип. Встречается реже других разновидностей субинволюции матки. Такой диагноз ставится при замедлении восстановления органа на фоне полного отсутствия признаков бактериальной или вирусной инфекции. В рамках этого типа выделяют три подгруппы:
  • Миогенный подтип. Медленная инволюция обусловлена в основном перерастяжением или слабостью миометрия. Данное состояние наблюдается после беременности, протекавшей с многоводием, крупным плодом, при стремительных или затяжных родах.
  • Микроциркуляторный подтип. Причина заболевания такого типа заключается в медленном восстановлении кровеносной сети матки и сохранении отечности тканей. При этом патологию может спровоцировать поздний гестоз, недостаточное опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки перед родами.
  • Эндокринный подтип. Возникает при недостаточной нейрогуморальной стимуляции половой системы после родов. Может быть обусловлен как эндокринными патологиями, так и отсутствием грудного вскармливания на протяжении первых нескольких суток жизни ребенка.
  1. Инфекционный тип. Является причиной большинства случаев субинволюции, некоторыми специалистами рассматривается не как отдельное состояние, а в качестве одного из этапов послеродового эндометрита. Обусловлен воспалительными процессами, вызванными вирусными или бактериальными возбудителями, в том числе, условно-патогенной флорой. Риск развития осложнения повышается при наличии очагов инфекции в организме (пиелонефрит, цистит), задержке остатков последа в полости матки.

Симптомы субинволюции матки

Первым симптомом заболевания выступает наличие кровянистых выделений (лохий), нередко обильных, бурого цвета. Патогномоничным признаком является сохранение кровотечений вплоть до позднего послеродового периода (3-4 недели). Косвенным симптомом патологии акушеры признают отсутствие схваткообразных болей внизу живота при кормлении ребенка грудью. Иногда могут регистрироваться тянущие болевые ощущения, не связанные с режимом кормления или другими внешними факторами. Наличие этих проявлений в сочетании с предрасполагающими факторами в анамнезе указывает на наличие нарушения.

Инфекционный тип заболевания имеет черты послеродового эндометрита – развивается озноб (в тяжелых случаях – лихорадка), температура тела колеблется от субфебрильных до высоких (39-40°С) значений. Изменение характера лохий от кровянистого к гнойному указывает на развитие тяжелого воспаления внутренней оболочки матки. Наблюдается болезненность передней брюшной стенки, тахикардия, симптомы общей интоксикации – головные боли, слабость, тошнота. Выраженность симптомов в этом случае зависит от характера возбудителя, реактивности организма женщины и ряда других обстоятельств.

Осложнения

Любой тип субинволюции матки без должного лечения рано или поздно приводит к инфекционным осложнениям – эндометриту или эндомиометриту. Даже при истинном типе осложнения признаки инфекционного воспаления отсутствуют только поначалу, но замедление восстановления органов репродуктивной системы делает их уязвимыми перед болезнетворной микрофлорой, в т. ч. и условно-патогенной. Эндометрит может осложняться сепсисом, перитонитом, септическим шоком и другими процессами инфекционного характера. Реже это состояние может приводить к метротромбофлебитам, эмболии сосудов внутренних половых органов, тяжелым маточным кровотечениям.

Диагностика

Акушеры-гинекологи уже на этапе беременности определяют среди женщин группу риска, у которой с большей вероятностью возможно развитие субинволюции. К ней относят беременных с многоводием, миомой, крупным плодом, инфекционными и воспалительными патологиями мочеполовой системы, выраженными признаками гестоза. Такие женщины нуждаются в особом контроле в послеродовом периоде для своевременного выявления осложнений и начала их лечения. Для диагностики состояния применяют спектр акушерских исследований и общеклинических анализов:

  • Консультация врача-акушера. Специалист проводит расспрос, в его ходе определяет характер, объемы и длительность лохий, наличие или отсутствие субъективных симптомов. На основании полученных данных врач назначает ряд дополнительных диагностических процедур.
  • Осмотр на кресле. Бимануальное исследование обнаруживает увеличение матки (не соответствие сроку после родов), грушевидно-шаровидную форму органа. Эластично-мягкая консистенция свидетельствует о наличии в родовых путях остатков последа. При осмотре зеркалами определяется отек и багровость шейки, цервикальный канал увеличен (легко проходят 1-2 пальца), в его полости выявляют сгустки крови.
  • Ультразвуковые исследования. Для диагностики осложнения применяют трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ органов малого таза, трехмерную эхографию. Определяется высокое стояние дна матки, не соответствующее послеродовому сроку, утолщение ее стенок. Эхография позволяет точно определить наличие инородных тел и остатков последа в маточной полости.
  • Гистероскопия. Эндоскопическое изучение внутренней полости матки нередко позволяет выявить признаки субинволюции и эндометрита еще до разгара клинических проявлений. Помимо осмотра, методика делает возможным производить забор образцов эндометрия, лохий, остатков последа для более точной диагностики.
Читайте также:  Анализ на цитологию пунктатов/выделений молочной железы: что это такое, показания и как проводится

При инфекционной форме заболевания или присоединении осложнений в качестве диагностических процедур также назначают клинические анализы крови и мочи, иногда проводят посев микрофлоры влагалища или матки (при эндометрите) для определения возбудителя. В крови обнаруживают характерные для воспалительных процессов изменения – повышение СОЭ, лейкоцитоз, анемию. В последние годы для диагностики используют также томографический метод – МРТ органов малого таза. Он позволяет точно определить размеры и структуру матки и выявить даже мельчайшие патологические включения в ее полости.

Лечение субинволюции матки

Терапия состояния комплексная, включающая в себя медикаментозные, инструментальные и массажные процедуры. Большую роль в эффективности лечебных мер играет определение типа заболевания, а при его инфекционном характере – вида возбудителя. Длительность лечения зависит от выраженности симптомов патологии и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать влияние на органы репродуктивной системы женщины. Эффективная терапия субинволюции включает в себя такие препараты и методы лечения:

  • Гормональные средства. Сокращение матки после родов в норме происходит под воздействием гормона окситоцина. Поэтому для ускорения этого процесса применяют гормональные препараты, влияющие на миометрий и его сосуды – окситоцин, метилэргометрил и другие.
  • Антибактериальная терапия. Чаще всего причиной инфекции в послеродовом периоде выступает бактериальная микрофлора. Для ее устранения применяют антибиотики широкого спектра действия. Если в рамках диагностики удалось определить тип возбудителя – проводят антибиотикотерапию наиболее подходящим в этом случае препаратом.
  • Удаление включений в матке. Остатки последа и сгустки крови облегчают инфицирование и сами по себе могут выступать причиной воспаления. Их устраняют методом вакуум-аспирации или посредством кюретажа полости матки.
  • Гинекологический массаж. Способен улучшать сократительные свойства миометрия и ускорять восстановление репродуктивной системы после родов.
  • Общережимные мероприятия. Женщине при субинволюции матки показан постельный режим, отсутствие физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Регулярное прикладывание новорожденного к груди также способствует сокращению миометрия.

Прогноз и профилактика

Субинволюция матки до развития тяжелых инфекционных осложнений хорошо отзывается на лечебные мероприятия и устраняется на протяжении нескольких недель, поэтому имеет относительно благоприятный прогноз. Развитие на этом фоне эндометрита и других воспалительных состояний чревато более серьезными последствиями – возникновением сепсиса, инфицированием других органов и систем (брюшной полости, мочевыделительных путей). Акушеры рекомендуют проводить профилактические мероприятия женщинам, беременность и роды которых проходили с осложнениями (многоводие, стремительные роды). Они заключаются в назначении гормональных препаратов для ускорения инволюции в первые дни после рождения ребенка вне зависимости от наличия симптомов замедления восстановления матки.

Всё, что нужно знать о субинволюции матки

Доктора время после родов называют десятым месяцем беременности. Действительно, как бы ни хотелось, но родами ничего не заканчивается. После наступает новый виток в развитии органов. После рождения малыша на свет в организме женщины происходят обратные процессы. Уменьшается объем прогестерона, стягивается матка. Именно в этот послеродовой период может возникнуть патология, которая называется субинволюция матки. Что это такое и как ему сопротивляться? Давайте рассмотрим все эти вопросы.

Что такое субинволюция матки?

Данное явление обычно наблюдается у мамочек сразу после родов. Субинволюция представляет собой медленный процесс обратного восстановления после рождения ребенка. Это может произойти из-за вирусных процессов или механических повреждений. То есть, если у женщины матка не сокращается до обычных размеров в течение отведенного времени, значит у нее субинволюция органа.

Обычно матка возвращается в нормальное положение спустя 2 месяца. То, что у женщины этот процесс не запустился можно понять уже через неделю после родов, а то и раньше.

Причины возникновения

Причины развития субинволюции разделяются на две группы. Первая группа представляет собой инфекционный фактор развития патологии. Он включает в себя такие проявления:

  • Воспалительные процессы внутри утробы;
  • Занесение инфекции в полость матки во время процесса родов;
  • Развитие инфекции на фоне хронических заболеваний, таких как пиелонефрит, анемия, воспаления придатков;
  • Остаточные явления наличия плаценты в органах малого таза;
  • Наличие венерических заболеваний в организме женщины.

Если инфекция находится в шейке матки, то этого уже достаточно для развития субинволюции. Однако если эта же инфекция попадает в сам орган, то субинволюция развивается довольно в острой форме.

Вторая группа причин называется истинной. Она включает в себя механические повреждения матки, вызванные тем или иным явлением. Например:

  • При крупном плоде может развиться растяжение органа (при многоплодии и многоводии);
  • Если роды проходили стремительно;
  • Если наоборот, роды были очень долгими;
  • В случае наличия опухоли в матки до беременности;
  • Пассивность в физическом плане после родов;
  • Если на последних месяцах беременности женщина страдала токсикозом;
  • Роды в опасном возрасте: слишком рано, либо поздние роды.

Отдельной причиной развития субинволюции является последствие кесарева сечения. Из-за операции на матке остаются швы. Поэтому, если у роженицы возникает проблема с заживлением швов, то субинволюции матки ей не избежать. Рубец просто не даст мышце встать на место.

Факторы риска

В группе риска находятся те роженицы, которые до беременности страдали заболеваниями, которые способствуют развитию послеродовой субинволюции матки.

  • Диабет 1 и 2 типа;
  • Ожирения;
  • Заболевание эндокринной системы;
  • Вегето-сосудистая дистония;
  • Варикоз.

Так же влияет на развитие патологии болезни гинекологического характера:

Зачастую доктора недооценивают проблему субинволюции, поэтому женщины имеют тяжелые осложнения. По статистике страдают данной патологией 2-10% женщин, которые не входят в группу риска. Женщины, которые имеют инфекцию в родовых путях, страдают субинволюцией в 20 % случаев. А те, кто рожают при помощи кесарева сечения, почти в 35% случаев страдают субинволюцией.

Симптомы и признаки

Зачастую данная патология протекает безболезненно. Однако следуя ряду предостережений женщина не оставит без внимания симптомы развития болезни. После родов стоит пойти к доктору с подозрением на субинволюцию при таких симптомах:

  • Кровяные выделения. Если выделения становятся темными или дурно пахнущими, это повод обратиться к врачу.
  • Если спустя 3 недели крови не стало меньше – это признак субинволюции матки.
  • Воспалительный процесс обычно сопровождается температурой. Если женщина не простужена, не имеет проблем с грудью при кормлении, а у нее повысилась температура, тогда стоит сходить к доктору, чтобы он проверил, правильно ли сокращается матка.
  • Обычно, когда орган становиться в нормальное положение, женщина ощущает небольшие схватки внизу живота. Это говорит о сокращении матки. Если при кормлении грудью и просто ходьбе она этого не чувствует, значит, скорее всего, матка не сокращается до нужных размеров.

Все эти симптомы женщина может сама у себя заметить. Не стоит откладывать визит к врачу. Чем раньше начнете заниматься проблемой, тем быстрее ее устраните.

Диагностика

После обращения к доктору с вышеизложенными симптомами женщина пройдет ряд обследований.

  • Начинается диагностика субинволюции с осмотра на гинекологическом кресле. Кроме выделений доктор обнаружит рыхлую матку. При пальпации у женщины будут наблюдаться болезненные ощущения. Сам орган будет приоткрыт на ширину 1-2 пальцев, а в полости наблюдаются сгустки. Итак, при субинволюции матки орган увеличен, рыхлый и находится ниже положенного уровне. В некоторых случаях возможен загиб.
  • УЗИ. После предварительного диагноза при осмотре доктор должен подтвердить диагноз при помощи обследования на УЗИ. При осмотре на экране доктор увидит, что размер не соответствует норме. В лохиях есть кровь, а шейка сужена. Мышечный слой, который отвечает за беременность, сохранен. Что есть норма? Размер (мм) матки сразу после родов смотри в таблице.
День после родовДлинаШиринаПередне-задняя величина
2136-44133-13968-72
4115-125111-11965-71
6-894-40695-10561-69

Отклонения показателей от нормы свидетельствует о том, что матка не сокращается с той скоростью, с которой положено.

  • Гистероскопия. Этот метод довольно редко применяют после родов. Для этой операции должны быть веские показатели. При гистероскопии обследуют состояние матки посредством введения в брюшину трубки с камерой и манипуляторов. Этот метод диагностики позволит не просто обследовать состояние органа, но и взять на анализ содержимое полости.

к содержанию ↑

Лечение

Лечение данной патологии должно быть направленно на устранение причины, которая его вызвала. Если субинволюция имеют вирусную этиологию, то группа лекарственных препаратов будет определяться исходя из вируса. Ниже приведены наиболее популярные медикаменты, которые используют для лечения.

  • Антибиотики, которые устраняют воспаление в органах малого таза. При приеме этих препаратов пациентка должна прекратить грудное вскармливание, а молоко сцеживать и выливать. Назначают такие препараты, как Гентамицин внутримышечно 3мг 2 раза в сутки в течение недели. Сумамед по 1 таблетке в сутки в течение 5 дней.
  • Для устранения застоев назначают кроворазжижающие препараты. Кардиомагнил по 2 таблетки дважды в сутки.
  • Для того чтобы простимулировать сокращение мышц матки женщине назначают препарат окситоцин. Его вводят обычно в виде капельницы. В норме матка будет уменьшаться на 1 см в неделю.
  • Есть еще ряд препаратов, которые способствуют очищению лохий и устраняют кровотечения. Эту группу препаратов назначают редко, так как она плохо влияет на лактацию. Это таблетки Эртогал, Парлодел, Метилэргометрин. По пол таблетки 2-3 раза в день. Длительность назначает доктор.
  • Физиотерапия. Этот метод включает в себя использование природных ресурсов для повышения сократимости органа. Используют:
  1. Ток;
  2. Магнитное поле;
  3. Лазер;
  4. Ультразвук.

Метод прохождения этого вида терапии назначит доктор индивидуально. В среднем на процедуры нужно ходить 10 раз и совмещать с приемом лекарств.

Прогноз

Прогноз лечения субинволюции довольно утешителен. При правильно следовании инструкции доктора и своевременном обнаружении женщина сможет побороть патологию, и ее матка вернется в обычный размер.

Последствия и осложнения

Есть два наиболее серьезных осложнения данной патологии:

  • Бесплодие. Воспаления, имеющиеся в органе, плохо влияет на детородную функцию.
  • Гинекологические заболевания. Зачастую субинволюция матки, которую не лечат, приводит к миоме, гиперплазии, эндометриозу.

Итак, вовремя обратитесь к доктору, если заметили, что ваша матка не сокращается, и тогда вы сможете избежать тяжелых последствий.

Субинволюция матки

  • Главная
  • Услуги
  • Гинекология
  • Реабилитация
  • Субинволюция матки

Субинволюция матки – это осложнение родов, при котором матка очень медленно уменьшается и слабо достигает размеров, которые были до беременности. Основные признаки – бурые обильные кровянистые выделения, повышение температуры до субфебрильных цифр, во время кормления ребенка женщины не чувствуют схваткообразных болей. Диагноз ставят после осмотра гинеколога, уточняют на УЗИ и с помощью трехмерной эхографии. Лечение предусматривает комплексный подход, с применением гормонов, стимулирующих сокращение маточной мускулатуры, при необходимости назначение антибиотиков, противовирусных средств. Также применяют чистку полости матки с удалением кровяных сгустков, массаж.

Субинволюция матки – что это такое?

Слово «субинволюция» состоит из двух частей. Приставка переводится как «неполная» или «частичная», «инволюция» означает «восстановление». Патология довольно часто наблюдается в послеродовом периоде, ее диагностируют у 1-2% пациенток, а в общем числе осложнений она достигает 30-50%. Не все специалисты считают субинволицию самостоятельной нозологией. Некоторые ученые и врачи относят ее к первому проявлению воспалительного послеродового осложнения – эндометрита, который имеет инфекционную природу. Сторонники того, чтобы рассматривать субинволюцию как отдельную болезнь утверждают, что эндометрит является лишь продолжением развития бактериального либо вирусного инфекционного процесса в матке при этой патологии.

Почему развивается субинволюция матки

Причиной субинволюции все акушер-гинекологи считают развитие в матке после родов инфекции, вызванной бактериями или вирусами. Но лишь одно присутствие возбудителя и воспаление еще не говорит о том, что патология у пациентки точно возникнет. Процесс запускают ряд факторов риска. Они по-разному выражены у каждой конкретной женщины, потому и клиническое развитие заболевания является строго индивидуальным.

Вот при каких обстоятельствах высоки шансы возникновения субинволюции матки:

  • Неполный выход последа из полости. Практически во всех случаях собинволюции в матке находят частички плаценты либо плодного пузыря, кровяные сгустки. В такой ситуации в орган легче проникает инфекция, возникает воспаление и эндометрит, нарушается сократительная функция маточной мускулатуры.
  • Патологическое протекание беременности. Предрасположенность к субинволюции наблюдается у рожениц с многоводием, многоплодием, большими размерами плода. Также риску подвергаются женщины, которые в период вынашивания ребенка имели то или иное воспалительное заболевание (цистит, пиелонефрит, кольпит).
  • Нарушения процесса родов. Осложнения часто возникают, когда роды проходят стремительно или наоборот, родовая деятельность слишком слабая и процесс затягивается.
  • Особенности строения тела. Некоторые исследователи выдвигают гипотезу, что на сократительную способность матки могут влиять некоторые наследственные факторы и генетические изменения в женском организме. При их наличии шанс недостаточной активности миометрия после родов значительно повышается.

Также отмечают связь между собинволюцией матки и наличием миомы. Значение имеет возраст роженицы, рискуют девушки младше 18 лет и женщины после 40 лет. Вредным является отсутствие грудного вскармливания на протяжении 4-5 суток после рождения ребенка, ведь процесс лактации и сосания груди младенцем запускает гормональный механизм стимуляции маточных сокращений. Определенную роль играет патологическое расположение матки, проблемы со связочным аппаратом, анемия, хронические соматические болезни.

Патогенез

Основными звеньями патогенеза субинволюции матки являются: низкая активность мускулатуры матки, уменьшение ее сократительной способности; сильный и продолжительный послеродовый отек тканей; медленное рассасывание коллагеновых волокон в маточной стенке. Миометрий плохо сокращается, если во время беременности он был слишком сильно растянут (большой плод, многоводие, многоплодие) или нарушена нейрогуморальная регуляция гладкой мускулатуры матки. Этот механизм основной, когда осложнение первичное. Низкая сократительная способность матки влияет не только на восстановление после родов. В такой ситуации инфекция легче проникает в ее полость, вызывая воспаление, заканчивающееся эндометритом.

Второй механизм, который способствует быстрому уменьшению размеров матки, снижение отечности тканей. Сразу после родов внутренний слой матки напоминает сплошную рану. Но уже через 4-10 дней он заживает, просвет сосудов сужается, отек тканей проходит. Если в полости есть посторонние тела или она инфицирована, отечность сохраняется длительное время, нарушается кровоток в капиллярах, артериолах и мелких венах. Также отмечают замедленный лизис коллагена, но этот феномен объяснить до конца пока не удается.

Классификация

Субинволюцию матки пытались классифицировать многие специалисты, но большинство систем не прижилось. Это связано с разнообразием механизмов, которые ведут к нарушениям сократимости матки, влияние сопутствующих патологий (гестоза, инфекции) на протекание процесса. Большинство гинекологов сейчас пользуются классификацией, которая основана на этиологии заболевания. Субинволюцию разделяют на несколько типов:

1. Первичная или истинная. Этот тип субинволюции матки встречается редко. Диагностируют его в тех случаях, когда нет данных об инфицировании органа, но миометрий сокращается при этом плохо. Первичную патологию разделяют еще на три подтипа:

  • Миогенный. Инволюция замедляется из-за сильного растяжения гладкой мускулатуры матки во время беременности. Основными факторами, которые приводят к развитию патологии, является вынашивание двойни или тройни, многоводие, крупный плод, стремительные роды.
  • Микроциркуляторный. При этом подтипе нарушается микроциркуляция в тканях матки, долгое время сохраняется отек. Провоцируют состояние гестоз второй половины беременности, плохая очистка кишечника и мочевого пузыря накануне родов.
  • Эндокринный. Связан с нарушениями нейроэндокринной регуляции в послеродовом периоде. Эта проблема обусловлена как первичной патологией нейроэндокринной системы, так и поздним началом вскармливания младенца грудью.
Читайте также:  Окситоцин: инструкция по применению, уколы при маточных кровотечениях, не помогает

2. Инфекционный. Один из самых частых типов субинволюции матки, иногда рассматривается в качестве этапа развития эндометрита. В качестве возбудителей при этой патологии выступают вирусы либо бактерии, включая условно-патогенные. Вероятность возникновения субинволюции повышается у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями (кольпитами, циститами, пиелонефритами). Благоприятная среда для развития инфекции создается, если в матке остаются части последа или кровяные сгустки.

Проявления субинволюции матки

Одно из первых проявлений субинволюции матки – обильные лохии (кровянистые выделения) бурого оттенка. Такое кровотечение может длиться на протяжении 3-4 недель после родов. Еще один симптом, который косвенно свидетельствует о нарушении сокращения матки, отсутствие схваткообразных болей во время кормления младенца грудью. В некоторых случаях пациентки жалуются на тянущую боль в нижней половине живота, которая не связана с прикладыванием ребенка к груди. Если на фоне этой симптоматики есть еще и предрасполагающие факторы, вероятность диагноза субинволюции очень высока.

Об инфицировании и развитии эндометрита свидетельствует лихорадка с ознобом. Температура может быть субфебрильной или подниматься до высоких цифр – 39-40 градусов. Если в кровянистых выделениях появляется гной, это говорит о тяжелом течении заболевания. В таких случаях боли в области матки сильные, постоянные, к ним присоединяются симптомы интоксикации – резкая слабость, боль головы, головокружение, потеря аппетита, тошнота. Насколько выраженными будут проявления болезни зависит от вида возбудителя, особенностей состояния организма женщины.

Чем осложняется патология

Субинволюция матки, какого бы типа она не была, провоцирует эндометрит, иногда в сочетании с поражением миометрия (эндомиометрит). Даже заболевание истинного типа осложняется инфекцией, так как при наличии последа в маточной полости, плохой сократимости мускулатуры, отечности создаются хорошие условия для размножения патогенной и условно-патогенной флоры. Эндометрит сперва протекает локально, но при прогрессировании процесса развивается сепсис, перитонит, септический шок и т.д. Довольно редко осложнения касаются нарушений свертывания крови, в тканях матки образуются тромбы, возникает тромбоэмболия сосудов в разных частях тела, развиваются тяжелые маточные кровотечения.

Постановка диагноза

Уже при наблюдении беременной у акушера-гинеколога в дородовом периоде можно с большой вероятностью сказать, относится ли она к группе риска по возникновению субинволюции матки. Особого внимания требуют женщины с многоплодием, многоводием, большими размерами плода, воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, гестозами. В послеродовом периоде их тщательно обследуют, чтобы вовремя выявить первые признаки патологии и начать ее лечение. Пациенткам дополнительно назначают:

  • Регулярные осмотры акушера-гинеколога. Врач расспрашивает роженицу о характере и количестве выделений, обращает внимание на субъективные признаки (болезненность в животе тянущего характера, отсутствие схваток во время кормления грудью). При необходимости проводится осмотр в гинекологическом кресле и назначаются другие обследования.
  • Осмотр на кресле. При бимануальном осмотре обнаруживают, что размеры матки не соответствуют послеродовому сроку, они увеличены, орган имеет грушевидно-шаровидную форму. Если консистенция матки эластично-мягкая, значит внутри находятся части плаценты, плодных оболочек либо кровь. В зеркалах заметен отек и багровый оттенок шейки, цервикальный канал расширенный, пропускает 1-2 пальца, в просвете можно увидеть сгущенную кровь.
  • УЗИ. Чтобы вовремя выявить осложнение используют два типа ультразвукового исследования – трансабдоминальное и трансвагинальное, а также трехмерную эхографию. На УЗИ заметно, что маточное дно расположено слишком высоко, не соответствует срокам после родов, стенки органа утолщены. На эхографии с большой достоверностью выявляют остатки последа и кровяные сгустки.
  • Гистероскопия. Во внутреннюю полость матки вводят специальный волоконно-оптический аппарат, чтобы детальнее изучить ее состояние. Таким образом выявляют симптомы субинволюции, эндометрита, при необходимости есть возможность взять образцы тканей, выделений для исследования и более точной постановки диагноза.

Если причиной патологии является инфекция, дополнительно назначают общие анализы крови и мочи, биохимию. Выявить возбудитель можно после бактериоскопии и посева содержимого полости матки, вагинальных мазков. Кровь при инфекционном типе субинволюции имеет типичные воспалительные изменения – высокой СОЭ, лейкоцитоз, после длительного кровотечения выявляют анемию. В трудных случаях делают МРТ области малого таза, методика позволяет точнее изучить размеры матки, особенности содержимого ее полости, изменения окружающих органов.

Лечение субинволюции матки

Лечение субинволюции матки всегда должно быть комплексным. Используют медикаментозную терапию, инструментальные методики, массаж. Очень важно правильно определить тип патологии, а при инфекции – выделить возбудитель. Продолжительность курса зависит от тяжести клинических проявлений, сопутствующих болезней, которые оказывают существенное влияние как на протекание субинволюции, так и на общее состояние организма пациентки. Для достижения эффекта назначают следующие препараты:

  • Гормоны. За сокращение маточной мускулатуры в послеродовом периоде отвечает гормон окситоцин. Потому главными медикаментозными средствами для лечения субинволиции матки являются препараты на основе окситоцина или его синтетические аналоги, например, метилэргометрил.
  • Антибиотики. Инфекционный процесс в матке, в большинстве случаев, вызывается бактериями. Чаще всего для борьбы с ней применяют антибиотики широкого спектра действия. Если удалось выделить возбудитель во время посева и определить его чувствительность, препарат подбирают в соответствии с результатом анализа.
  • Чистка маточной полости. Послед, кровяные сгустки в матке замедляют ее инволюцию и становятся хорошей средой для размножения патогенной микрофлоры. Успешное лечение возможно лишь после их удаления, которое проводят с помощью вакуум-аспирации либо кюретажа маточной полости.
  • Гинекологический массаж. С помощью этой методики стимулируют сокращения маточной мускулатуры, кровообращение, что способствует быстрой инволюции органа.
  • Общие рекомендации. Пациенткам с диагнозом субинволюция матки назначают постельный режим, ограничивают физические нагрузки, рекомендуют эмоциональный покой. Ребенка следует регулярно прикладывать к груди, это стимулирует сокращения миометрия. Если мама принимает антибиотики, при которых вскармливание противопоказано, советуют молоко сцеживать молокоотсосом.

Прогноз и профилактика

Если субинволюция не осложняется инфекцией, то она неплохо поддается лечению. Уже через несколько недель размеры матки приходят в норму, потому прогноз при таком типе патологии довольно благоприятный. При эндометриозе на фоне субинволюции и других воспалительных заболеваниях терапия более сложная, а последствия могут быть тяжелыми. Есть риск развития сепсиса, перитонита, инфицирования других органов малого таза. Профилактику субинволюции необходимо проводить у пациенток с патологиями беременности (поздний гестоз, многоводие), при вынашивании крупного плода, двух и более детей. Таким роженицам в обязательном порядке колют окситоцин или его аналоги, вне зависимости от протекания родового процесса и сокращения матки в первые дни.

Консультация врача гинеколога по плану лечения1800 р.
Консультация врача гинеколога повторная2100 р.
Консультация врача гинеколога повторная (вр.Симонова И.Э.)3200 р.
Консультация и осмотр врача гинеколога2400 р.
Консультация и осмотр врача гинеколога (вр. Симонова И.Э.)3900 р.
Анестезия (лидокаин, новокаин)200 р.
Анестезия (ультракаин)300 р.
Анестезия (эмла)650 р.
Аспирационная биопсия эндометрия (взятие материала)2500 р.
Биопсия шейки матки (взятие материала)2500 р.
Взятие материала400 р.
Видеокольпоскопия2100 р.
Гирудотерапия (1 сеанс)1800 р.
Инстилляция (без стоимости лекарственных препаратов)1250 р.
Кардиотокография плода (КТГ)1900 р.
Орошение полости матки (без стоимости лекарственных препаратов)2750 р.
Постановка вагинального кольца(пессария)800 р.
Постановка внутриматочного противозачаточного средства2100 р.
Радиоволновая эксцизия шейки матки на аппарате “Сургитрон”9000 р.
Санация/обработка влагалища (1 процедура)1250 р.
Удаление внутриматочного противозачаточного средства с исследованием аспирата отпечатка с внутриматочной спирали2400 р.
Удаление кондилом (локальный кондиломатоз – 1 локал.)1900 р.
Удаление кондилом (распространенный кондиломатоз – 5 и более локализаций)8500 р.

Наши специалисты всегда готовы прийти на помощь

Гинеколог-эндокринолог, репродуктолог, физиотерапевт

Гинеколог-эндокринолог, репродуктолог, трансфузиолог

Субинволюция матки

После рождения ребенка многие женщины думают, что все сложности позади. Они даже не догадываются, что послеродовый период не такой простой, как кажется на первый взгляд. Одно из осложнений, которое может встретиться в этот период – субинволюция матки у женщины. Для того, чтобы понимать термин « субинволюция», необходимо понимать для начала, что такое инволюция.Инволюция – это физиологическое обратное развитие органа, после которого он приобретает прежнюю структуру и размеры после родов, ведь за период беременности матка увеличивается в несколько раз.

Определение

Термин «субинволюция» появился совсем недавно в медицинской практике, и означает задержку обратного развития.

Это проявляется довольно часто, как считают многие ученые, субинволюция матки диагноз, является проявлением основного заболевания данного периода. А теперь разберем детально, сколько сокращается матка после родов в норме, причины, симптомы, диагностику и, конечно же, лечение данного заболевания.

Начнем с того, что разберем, что способствует физиологической инволюции матки, какие именно факторы: грудное вскармливание в первые дни, уменьшение отека тканей, спазм спиральных артерий. В норме инволюция матки после родов происходит в течение 3 месяцев, это зависит от того, как сокращается матка после родов, интенсивно или нет. За этот период матка должна полностью восстановиться. Если этого не произошло, тогда необходимо искать причину и можно уже говорить об субинволюции матки. В послеродовой период, в первые дни матка представляет собой открытую рану, которая может подвергаться инфицированию.

Предполагают, что причины субинволюции матки следующие: аномалии строения матки, раннее или позднее наступление беременности, задержка в полости матки частей плаценты или сгустков крови, многоплодная беременность, слабость родовой деятельности. А также одна из причин, которую выделяю доктора в последнее время – это субинволюция матки после кесарева, так как на месте шва восстановление органа происходит намного дольше, чем при естественных родах у женщины.

Виды субинволюции матки после родов

Инфицированная

  • происходит замедление сокращения матки

Истинная

  • к замедлению сокращения матки добавляется инфекция, которая сопровождается соответствующими симптомами

Каждый этот вид характеризуется своими симптомами. Основные признаки субинволюции матки это: несоответствие восстановления органа после родов, ведь в акушерстве имеются определенные нормы: дно матки должно опускаться с каждым днем на 1-2 см, и примерно к концу второй недели матка должна быть за лоном. Если субинволюция матки, симптомы могут быть следующие: длительное выделение лохий, больше трех дней; возникновение маточных кровотечений через две три недели после родов; сильные схваткообразные боли при кормлении грудью. Если присоединяется инфекция, тогда возможно появление температуры, лихорадки, тахикардии, маточные кровотечения, выделения с неприятным запахом зеленоватого или коричневого цветов, слабость, головная боль.

Диагностика заболевания

Субинволюция матки после родов диагностируется с помощью гинекологического осмотра женщины на кресле, лабораторных данных и, конечно же, учитывая клиническую картину. При физикальном осмотре матка дряблая, увеличенная, грушеобразной формы, а при осмотре в зеркалах отмечается отечность шейки матки влагалища, а также открытие цервикального канала, который может содержать сгустки крови. Для подтверждения диагноза проводят УЗИ диагностику, с помощью него можно точно сказать о размерах матки, ее консистенции и наличии лохий.

Лечение

Когда ставят диагноз – субинволюция матки, лечение зависит от того, какой именно вид. В обязательном порядке необходимо из полости матки удалить все содержимое (части плаценты или сгустки крови).Если сопровождается инфекцией, тогда требуется этиотропное лечение, а именно антибиотики, инфузионная терапия, витамины, противовоспалительная, магнитотерапию.

Что делать в целях профилактики

Профилактика субинволюции матки очень проста, и что делать, чтобы сократилась матка после родов, мы сейчас разберем.

Во-первых, необходимо прикладывать ребенка к груди сразу, и кормление должно быть полноценным, а не пару минут. Кормление первое время должно быть не по времени, а по требованию ребенка, все это стимулирует интенсивное сокращение матки.

Во-вторых, если роды прошли без осложнений и самочувствие роженицы в норме, то женщина может вставать через пару часов, даже медленная ходьба стимулирует эти сокращения. Еще некоторые врачи заметили, вот какой интересный факт: те женщины, которые любят спать на животе, у них восстановление матки после родов происходит быстрей, чем у других, поэтому, рекомендуют 15-20 минут лежать на животе.

А для того, чтобы уменьшить риск возникновения данной патологии после родов, необходимо перед планированием беременности женщине вести здоровый образ жизни, правильно питаться, заниматься фитнесом и желательно познакомиться с упражнениями Кегеля, которые укрепляют мышцы тазового дна.

А если вы все-таки столкнулись с этой проблемой, то вам необходимо довериться полностью вашему врачу, и только так, общими усилиями вы сможете добиться выздоровления.

Клиническое значение субинволюции матки

В настоящее время нет единого представления о том, что считать субинволюцией. Одни врачи рассматривают это состояние как одну из стадий нормального инволютивного процесса, пусть и несколько затянувшегося. По мнению других, это предшественник послеродового эндометрита. Третьи считают, что субинволюция матки является послеродовым септическим осложнением.

Установлена четкая взаимосвязь субинволюции с послеродовыми инфекционными осложнениями. Эндометрит может развиваться как в манифестной, так и стертой клинической форме. Морфологические изменения в эндометрии могут быть выражены значительно сильнее, чем симптомы. Чаще всего инфицирование бывает эндогенным. То есть, инфекция попадает в матку из других органов, а не заносится из внешней среды.

Очень часто акушеры применяют активную тактику ведения родов. Они используют:

  • индуцированные или программированные роды;
  • прокол плодного пузыря;
  • медикаментозную стимуляцию уже начавшихся родов;
  • обезболивание.

Всё это может повлиять на сократительную способность матки в послеродовом периоде. Она оценивается с помощью УЗИ. При необходимости это делают в первые сутки после родов, на 3 и 5 день. В случае послеродовой субинволюции матки у женщины отмечается большая длина, ширина органа, а также объем маточной полости. Таким пациенткам может быть проведена антибактериальная терапия для предотвращения развития послеродового эндометрита.

Таким образом, субинволюция матки является не столько самостоятельным заболеванием, сколько критерием прогнозирования развития послеродового эндометрита. По этим термином подразумевается воспалительный процесс слизистой оболочки матки. По данным разных авторов, эндометрит развивается в 15-86,7% случаев, если обнаруживается субинволюция. По всей видимости, столь значительные отличия в показателях связаны с разными способами диагностики эндометрита. Его симптомы появляются реже, чем признаки воспаления эндометрия могут быть выявлены в результате биопсии и гистологического исследования полученного образца.

Факторы риска

Субинволюция матки может давать серьезные осложнения. Это тяжелые воспалительные процессы эндометрия, гнойно-септические процессы, маточные кровотечения. Важно выявить это состояние как можно раньше. Чтобы его обнаружить, требуется своевременное обследование. Обследуют в первую очередь женщин из групп риска. К основным факторам, увеличивающим вероятность субинволюции, относят:

  • половые инфекции, в том числе сифилис;
  • перенесенные операции на органах таза;
  • нарушения менструального цикла в анамнезе;
  • анемия;
  • гестоз;
  • многоводие или маловодие;
  • дефицит кальция после 15 недели гестации.

У женщин с субинволюцией чаще происходит преждевременное излитие околоплодных вод, безводный промежуток более 6 часов, слабость и дискоординация родовой деятельности, быстрые роды. Кроме того, разрывы шейки матки и влагалища увеличивают риск субинволюции в 3-4 раза. Среди женщин, у кого после родов обнаруживается субинволюция, чаще наблюдаются случаи рождения детей с массой тела больше 4 кг или меньше 3 кг.

Субинволюция как фактор риска осложнений

Субинволюция часто рассматривается как предшественник эндометриоза. Она развивается у 2-10% женщин после нормальных родов, в 20% случаев после патологических родов, в 30% случаев после кесарева сечения. Результатом может стать отсроченный эндометрит и даже сепсис. Ещё одной проблемой субинволюции являются поздние кровотечения, которые открываются через 10-15 дней после родов.

Читайте также:  Как полип влияет на беременность: что это, причины, симптомы, методы диагностики и лечение

Основные признаки инфицированной субинволюции:

  • замедленное уменьшение размеров матки по данным УЗИ;
  • бурые выделения;
  • незначительное повышение температуры тела.

В первые дни после родов маточная полость представляет собой обширную рану. Происходит её постепенная эпителизация. Регенерация идет постепенно, ускорить этот процесс нельзя. Но принимаются меры, чтобы снизить риск осложнений в этот период.

Важно своевременно определить субинволюцию. Изменения видны на УЗИ. Кроме того, отмечаются и клинические признаки. Наиболее значимым является замедление инволюции матки. В норме высота стояния дна через сутки после родов должна быть на уровне пупка, а через 5 сутки – посередине между лоном и пупком. Через 10 дней – за лоном.

  • проводится пальпация матки;
  • оценивается состояние лохий;
  • проводится их цитологическое исследование.

Наиболее информативным методом исследования считается МРТ. Она позволяет точно оценить размеры матки, её архитектуру, содержимое, определить послеродовые и послеоперационные рубцы. Оценивается околоматочная клетчатка, полостью брюшины, яичниковые вены, что способствует раннему выявлению осложнений. Оценивается перистальтика матки и ритмичность сокращения миометрия, что позволяет прогнозировать течение инволютивных процессов.

Послеродовой эндометрит

Наиболее частым осложнением, развивающимся на фоне субинволюции, является эндометрит. Это воспаление слизистой оболочки матки. Оно распространяется на базальный слой эндометрия. В тяжелых случаях переходит на миометрий с развитием метроэндометрита.

Клинические проявления при классическом течении заболевания возникают остро. Появляется озноб, болезненные ощущения в нижней части живота. Температура тела возрастает. Появляются и длительно сохраняются сукровичные выделения из влагалища. При гинекологическом исследовании матка чувствительна, болезненна, особенно по бокам.

Лечение проводится в условиях стационара. Если на момент развития эндометрита женщина уже выписана домой, её госпитализируют.

Возбудителем чаще всего становится кишечная палочка, стафилококки, клебсиеллы. Реже это анаэробы. Наиболее тяжелые случаи отмечаются в случае микробных ассоциаций. Если эндометрит развился только через 2-3 недели после родов, врач может заподозрить хламидиоз.

Для лечения чаще всего назначают пенициллины. Терапию обычно проводят эмпирически, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Антибиотикотерапию начинают с парентерального введения препаратов. После получения первого клинического ответа, через 2-3 дня, переходят на пероральный прием. Чаще всего используют два препарата: гентамицин и клиндамицин. Такая комбинация обеспечивает излеченность в 90-97% случаев. В качестве альтернативных средств используют цефалоспорины в комбинации с нитроимидазолами.

Предотвращение осложнений субинволюции

Женщин после родов обследуют при помощи УЗИ. Признаки субинволюции матки отмечаются в среднем на 4 сутки после рождения ребенка. Одновременно лохии могут приобретать патологический характер. У двух из трех женщин с субинволюцией отсутствует слизистый компонент лохий, у половины сохраняются мелкие сгустки, в 15% отмечается неприятный запах, который является результатом воспалительного процесса.

Тем, кто входит в группу риска, с 1 дня после родов назначают антибактериальные препараты. В основном используют амоксициллин. С 2 суток начинают лазерную терапию. С 3 дня показано применение утеротоников. Это препараты, которые увеличивают сократительную активность миометрия.

Как отбирают пациенток в группы риска:

  • наличие факторов, увеличивающих вероятность субинволюции;
  • данные лазерной фотометрии последа, которая проводится непосредственно в родильном зале;
  • гистологическое исследование последа.

С 3-4 дня могут быть определены ранние признаки субинволюции матки. При их обнаружении выполняется внутриматочный диализ охлажденного раствора фурацилина или диоксидина на физрастворе.

Консервативную терапию проводят до 7-8 суток. Оценивают её результаты. Если патологический процесс прогрессирует, требуется лечебно-диагностическое выскабливание маточной полости. Соскоб отправляют на патоморфологическое исследование. В 15% случаев обнаруживаются остатки плацентарной ткани. У 15% женщин выявляются признаки эндометрита. В половине случаев это женщины, у которых была определена остаточная плацентарная ткань. По данным Soper, выскабливание полости матки снижает риск осложнений в 3,4 раза.

Многие авторы предлагают рассматривать субинволюцию матки лишь как один из этапов её инволюции после родов. Но это состояние также является фактором риска воспаления слизистой оболочки матки. Поэтому врачи учитывают обстоятельства, увеличивающие риск субинволюции, и проводят профилактику. При раннем обнаружении этой патологии проводится лечение. Оно во многих случаях позволяет предотвратить эндометрит. Даже если он развивается, то протекает легче и значительно реже дает гнойно-септические осложнения.

Субинволюция матки после родов – осторожно, эндометрит!

В послеродовом периоде матка и другие половые органы возвращаются в нормальное состояние. Этот процесс называется инволюцией. Послеродовая субинволюция матки – осложнение, которое характеризуется замедленным сокращением органа и очищением его внутренней полости. По МКБ X такую патологию относят к коду O90.89 – «другие осложнения послеродового периода, не классифицированные в других рубриках». В большинстве случаев состояние не является самостоятельным заболеванием, а служит первым признаком послеродовой инфекции (эндометрита).

Нормальная инволюция матки

Сразу после родов верхняя маточная граница лежит примерно на 5 сантиметров выше лобкового симфиза (верхний край лобковых костей), примерно на уровне пупка.

Скорость инволюции максимальна в первые пять дней (около 1 см в сутки) послеродового периода и затем постепенно замедляется. К 7-му дню матка становится значительно меньше, и ее верхняя граница располагается на уровне симфиза. Она восстанавливает размер, который был до беременности, спустя 6 недель после родов.

Инволюция сопровождается лохиями – густыми вагинальными выделениями, состоящими из остатков эндометрия. При замедлении этого процесса говорят о маточной субинволюции. Патология регистрируется в 1% случаев, а среди всех осложнений послеродового периода составляет половину.

Причины патологического состояния

Субинволюция матки после родов может быть обусловлена такими причинами:

  • кесарево сечение;
  • многоплодная беременность, сопровождающаяся чрезмерным растяжением мышечных волокон;
  • задержка частей последа в маточной полости после родов, эти фрагменты также могут стать местом внедрения инфекции и формирования послеродового эндометрита;
  • продолжительные или стремительные роды, истощающие сократимость миометрия;
  • вторичная инфекция – эндометрит.

Чаще других нарушение возникает у родильниц с фибромиомой, женщин моложе 18 или старше 40 лет, при отсутствии лактации, особенно в первые дни после родов. Также вклад в ослабление организма и как следствие, в замедление восстановления, вносят заболевания – постгеморрагическая анемия, заболевания соединительной ткани, аномалии развития матки, нарушение функции пищеварения с синдромом мальабсорбции, истощение, тяжелые хронические заболевания, в том числе туберкулез.

Субинволюция матки после кесарева сечения – не патологический, а физиологический процесс. Он связан с замедленным сокращением и заживлением рассеченных мышц маточной стенки. В этом случае не рекомендуется применять Окситоцин, поэтому в обязательном порядке для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики.

Иногда встречается ложная субинволюция, если измерение органа производится при неполном опорожнении мочевого пузыря. Поэтому в послеродовом периоде перед врачебным осмотром следует помочиться.

В настоящее время основной теорией развития субинволюции матки считается инфекционная. В норме она должна сократиться самостоятельно даже при наличии неблагоприятных факторов. Субинволюция же рассматривается как фактор риска или первое проявление эндометрита.

Патогенез

В развитии послеродовой маточной субинволюции и присоединении эндометрита основное значение придают трем факторам патогенеза:

  1. Недостаточная гормональная и нервная стимуляция маточных мышечных волокон

Приводит к их перерастяжению и нарушению контрактильности (способности к сокращению). Увеличение межклеточных пространств между растянутыми мышечными волокнами увеличивает площадь и глубину проникновения болезнетворных микроорганизмов, что способствует развитию инфекции.

  1. Недостаточное спазмирование маточных сосудов в первые дни после родов

Вызывает отечность тканей, их воспаление и отсутствие нормального сокращения органа. Причиной для этого становятся инородные тела в маточной полости (остатки эндометрия). Например, так развивается субинволюция матки после аборта. Поэтому такую процедуру рекомендуется выполнять у квалифицированного врача с тщательным УЗИ-контролем после нее.

Способствует нарушению кровоснабжения, что замедляет физиологический распад волокон соединительной ткани, расположенных между мышечными клетками и мешающих возвращению их нормального размера.

В основе разделения субинволюции матки на виды лежит инфицирование эндометрия, возникшее после родов. Поэтому выделяют первичный и вторичный типы.

Первичный тип развивается при полном отсутствии воспалительных изменений. Он наблюдается довольно редко и возникает под влиянием таких факторов:

  • миогенный, то есть слабость мускулатуры после многоплодной беременности, многоводия, стремительных или затяжных родов;
  • микроциркуляторный, то есть нарушение кровоснабжения тканей, выход жидкости в межклеточное пространство и отек при гестозе;
  • эндокринный, связанный с нарушением гормональной стимуляции сокращения миометрия; в частности, собственный окситоцин при субинволюции может не вырабатываться из-за отсутствия грудного вскармливания.

Эндометрит могут вызвать вирусы, бактерии, в том числе и в норме существующие на поверхности половых органов и в кишечнике (условно-патогенные). Вероятность этого особенно велика при задержке последа, инфекции мочевыводящих путей. У таких пациенток субинволюция миометрия после родов должна вызвать обязательное подозрение на развитие послеродового эндометрита.

Клинические проявления

Основные признаки субинволюции матки:

  • замедленное уменьшение размеров органа после родов;
  • лохии, сохраняющиеся дольше 3-х недель;
  • неприятный запах выделений (признак инфицирования);
  • отсутствие спазматических ощущений в нижней части живота при кормлении ребенка грудью или стимуляции сосков;
  • тянущие боли внизу живота без связи с внешними причинами.

Длительная задержка послеродовых выделений в маточной полости, или лохиометра, нередко вызывает развитие тяжелого эндометрита. Это острый воспалительный процесс имеет характерные симптомы:

  • выраженная лихорадка с ознобом, потливостью, слабостью;
  • выделение лохий не бурого, а желтовато-зеленоватого, гнойного характера, с неприятным запахом;
  • ухудшение общего самочувствия;
  • слабость, головная боль;
  • боль в животе.

Последствия и осложнения

Если лечение субинволюции матки проводится неправильно, это всегда приводит к эндометриту. Даже в случае истинного поражения, когда первично инфекционный фактор отсутствует, сохраняющаяся обширная внутриматочная раневая поверхность быстро заселяется болезнетворными или даже условно-патогенными микроорганизмами. В дальнейшем это может спровоцировать развитие следующих тяжелых заболеваний:

  • сепсис, проникновение микроорганизмов в кровеносное русло и образование гнойных очагов в разнообразных органах;
  • перитонит, распространение воспаления на брюшину с формированием картины «острого живота» и потребностью в немедленном хирургическом вмешательстве;
  • септический шок, быстрое снижение артериального давления, несоответствие потребностей мозга и возможностей сердечно-сосудистой системы, нарушение сознания, развитие недостаточности жизненно важных органов (почек, печени, легких, сердца);
  • метротромбофлебит, воспаление стенок вен, отводящих кровь от половых органов, с формированием в них тромбов и угрозой их распространения через венозную систему и правые отделы сердца в систему легочных сосудов, что вызывает смертельно опасное состояние – тромбоэмболию легочной артерии;
  • эмболия артерий половых органов, вызывающая резкое ограничение притока крови и кислорода к тканям, что сопровождается их ишемией и гибелью;
  • длительное маточное кровотечение, плохо поддающееся кровоостанавливающей медикаментозной терапии;
  • гематометра – скопление в маточной полости крови с последующим ее инфицированием.

Таким образом, на первый взгляд безобидное замедленное восстановление нормальных размеров органа может стать первым признаком крайне тяжелых заболеваний, угрожающих жизни женщины.

Диагностика

В группу риска входят беременные со следующими патологиями:

  • превышение нормального объема околоплодных вод;
  • крупная или многоузловая фибромиома;
  • крупный плод или многоплодие;
  • хронический эндометрит, сальпингит, цервицит, пиелонефрит в анамнезе;
  • тяжелый гестоз второй половины беременности, сопровождающийся повышением артериального давления, отеками, появлением белка в моче.

Такие пациентки при отсутствии показаний к операции могут родить самостоятельно, но после завершения 3-го периода родов за ними требуется повышенное внимание врачей. Это дает возможность вовремя заметить слишком медленное уменьшение маточных размеров и присоединившиеся инфекционные осложнения, а также начать их раннее лечение.

Для диагностики субинволюции матки используются такие методы:

  1. Сбор жалоб, физикальное обследование, выяснение количества и характера выделений.
  2. Гинекологический осмотр: при двуручном исследовании определяется увеличение матки, не соответствующее ее нормальной инволюции, грушевидная или шарообразная форма органа.
  3. В норме после родов матка должна быть умеренно плотной. Ее размягчение может быть признаком задержки в полости частей плаценты, что является источником инфекции.
  4. Внешний осмотр шейки с помощью зеркал выявляет ее отечность, интенсивную гиперемию (покраснение), наружный зев не сомкнут, в цервикальном канале определяются кровяные сгустки.
  5. УЗИ (через брюшную стенку или через влагалище) позволяет определить истинные размеры органа, толщину стенок, выявить остатки последа в полости.
  6. МРТ органов малого таза – еще более информативный, неинвазивный, безопасный метод.
  7. Гистероскопия – один из наиболее информативных диагностических методов, который еще на ранней стадии дает возможность определить признаки эндометрита и задержки частей плаценты.
  8. В общем анализе крови изменения могут отсутствовать, при развитии воспаления появляются его неспецифические признаки – повышение СОЭ и количества лейкоцитов.
  9. При развитии эндометрита производится посев материала выделений и лохий на питательную среду. Так удается точно определить возбудителя заболевания и наиболее подходящий антибиотик для его устранения.

Принципы терапии

Комплекс терапии включает медикаментозные, инструментальные методы, а также мероприятия по режиму и гинекологический массаж.

Необходим постельный режим, исключение физических нагрузок, регулярное прикладывание новорожденного к груди. Если по какой-то причине (например, лечение многими антибиотиками) ребенка кормить грудью нельзя, молочные железы, ареолы и соски необходимо регулярно массировать, а молоко сцеживать. Существует выраженная рефлекторная связь между стимуляцией груди и сокращением миометрия.

Женщина должна хорошо питаться. Нарушение поступления питательных веществ, например, при синдроме мальабсорбции или в результате голодания, замедляет нормальный инволютивный процесс.

Гормональные препараты

При субинволюции матки разного генеза (после выкидыша, аборта или родов) назначают медикаментозные препараты, замещающие физиологические женские гормоны. Обычно с этой целью используется окситоцин. Это гормон, синтезирующийся в задней доле гипофиза. Он стимулирует сократимость матки и повышает тонус гладких мышц миометрия, приводя к ускорению инволюции органа. Вводится препарат внутримышечно или внутривенно. Он противопоказан после кесарева сечения и при рубце на маточной стенке. При усиленном сокращении, сопровождающемся схваткообразными болями, в качестве «антидота» применяют препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру, например, Но-шпа.

Метилэргометрин

Он действует на сосуды миометрия, вызывая их сокращение, а также повышает тонус маточной стенки. Вводится препарат подкожно или внутримышечно, противопоказан при болезнях почек и высоком артериальном давлении.

Антибактериальная терапия

Антибиотики назначают для профилактики и лечения инфекционных осложнений. Обычно используют препараты пенициллинового ряда или цефалоспорины. При тяжелом эндометрите рациональная антибиотикотерапия основана на информации о чувствительности выделенного возбудителя к химиотерапевтическим средствам.

Выскабливание

При замедленном маточном сокращении в полости органа остаются сгустки крови, а также могут задерживаться части плаценты и плодных оболочек. Они способствуют размножению болезнетворных микроорганизмов. Поэтому в большинстве случаев женщине назначается вакуум-аспирация кровянистого содержимого или кюретаж. После выскабливания и удаления всех посторонних включений стенка миометрия сокращается гораздо лучше, а риск инфекционных осложнений значительно снижается. В последующем рекомендуется использовать гинекологический массаж, улучшающий сократимость миометрия.

Назначается лечение специфических причин субинволюции, таких как туберкулез половой системы.

Профилактика и прогноз

Основа профилактики субинволюции миометрия – своевременное выявление факторов риска. Поэтому каждая беременная должна наблюдаться в женской консультации и проходить рекомендованные УЗИ. При угрозе развития патологии после родов назначается окситоцин, а при необходимости – и другие лекарственные средства.

При лечении на ранней стадии субинволюция матки не несет существенной опасности для женского здоровья. Миометрий хорошо отвечает на введение лекарственных препаратов. Выскабливание при задержке частей последа помогает избежать эндометрита.

Наиболее тяжелые случаи патологии возникают при запущенном воспалительном процессе, который сопровождается различными осложнениями, описанными в соответствующем разделе.

Ссылка на основную публикацию