Влагалищная экстирпация матки: как выполняется влагалищная экстирпация матки?

Влагалищная экстирпация матки

Влагалищная экстирпация матки – это оперативное вмешательство, при котором выполняется удаление тела матки и шейки через влагалище.

Многие оперирующие гинекологи, имена которых широко известны в медицинском мире, считают несправедливым отношение со стороны коллег к проведению данной операции, которая наряду с другими методами имеет огромное количество преимуществ.

Операция гистерэктомия во всём мире занимает лидирующее место в гинекологической хирургии, второе после кесарева сечения. Гистерэктомией называют удаление матки, по статистике около 50% из всех операций занимает экстирпация матки (удаление матки вместе с шейкой).

Ежегодно в мире проводят более полумиллиона экстирпаций матки. Вопреки тому, что эту операцию практикуют достаточно часто, целесообразность её вызывает в медицинском мире огромное количество споров.

Условно можно разделить врачей на две группы, одна группа придерживается консервативных взглядов и настаивает на сохранении органов, если нет угрозы жизни пациентки. Вторая же группа считает, что в определённом возрасте матка становится бесполезной для организма, несёт некую угрозу жизни для женщины из-за возникновения заболеваний, очень часто протекающих бессимптомно.

В США, к примеру, практикуется удаление матки женщинам старше пятидесяти лет для того, чтобы уберечь их от возникновения онкозаболеваний. Для сравнения, из всех выполненных операций только 10% провели по поводу рака, оставшиеся 90% – в связи с достижением определённого возраста, развитием доброкачественных опухолей, эндометриоза, выпадения матки и прочее.

Методы выполнения экстирпации матки

  • абдоминальная ,
  • влагалищная .

Также они выполняются в различных вариациях: производится удаление придатков, полная или частичная экстирпация влагалища и прочее.

Влагалищная экстирпация матки в медицинском мире считается «золотым стандартом». Абдоминальный метод довольно часто приводит к возникновению осложнений, сопровождается значительной кровопотерей, длительным пребыванием пациенток в стационаре, продолжительным восстановительным периодом с потерей трудоспособности на весь реабилитационный период. Несмотря на это, по данным мировой литературы, только 25% таких операций проводят более безопасным методом.

Х. Рич считает, что столь нерациональный подход хирургов к выбору метода удаления матки связан с тем, что немногие гинекологи владеют опытом проведения данной операции. Можно сказать больше: почти 100% всех специалистов владеют только одним из двух классических методов. По его мнению, соотношение частоты абдоминальной и влагалищной экстирпации матки будет меняться по мере роста мастерства специалистов, уже сейчас более 50% операций при доброкачественных заболеваниях можно эффективно выполнять более безопасным методом.

Влагалищная экстирпация, по сравнению с абдоминальным методом, имеет огромное количество плюсов:

  • на теле женщины не остаётся шрамов,
  • быстро восстанавливается организм и нормализуется физическое состояние,
  • минимальная кровопотеря,
  • маленький процент возникновения осложнений,
  • низкая смертность.

Показания к влагалищной экстирпации

  • сильная степень опущения либо выпадение матки,
  • субмукозные миомы и фибромиомы матки,
  • эндометриоз внутреннего типа,
  • субсерозный узел на ножке,
  • некроз миоматозного узла,
  • смена пола.

Также влагалищная экстирпация выполняется при доброкачественных опухолях, не превышающих размеров головки новорожденного, у пожилых и ослабленных пациенток, так как при применении абдоминального метода течение операции и реабилитационный период проходят тяжелее.

Противопоказания

  • кесарево сечение,
  • острые воспалительные заболевания соседних органов,
  • крупные размеры матки.

Влагалищная экстирпация матки может быть выполнена вместе с придатками (яичниками и маточными трубами). Многие хирурги производят удаление влагалища вместе с маткой для того, чтобы избежать рецидива в виде вагинальной грыжи. Эту операцию можно смело назвать самым худшим вариантов для пациентки, ведь женщина лишается половой принадлежности.

Разумеется, такую операцию пациенткам, живущим половой жизнью, не применяют, также неприменима она женщинам пожилого возраста, даже не ведущим половую жизнь, так как экстирпация влагалища и матки является чрезмерной травмой для организма и может иметь тяжёлые последствия.

Впервые операцию по удалению матки с частичной экстирпацией влагалища с применением леваторопластики предложил Е.Я.Янкелевич. Такой метод более приемлемый, ведь сохраняется возможность ведения половой жизни у женщины. Но минусы всё же есть, для пожилых пациенток он слишком травматичен, а молодые женщины утрачивают менструальную функцию.

Осложнения после выполнения влагалищной экстирпации матки

По данным статистики, осложнения во время операции возникают только в 25% случаев. На самом деле, это очень маленький процент возникновения осложнений для такой сложной операции, да и осложнения в основном незначительные и легкоустранимые.

Во время выполнения операции при вскрытии заднего свода может быть повреждена прямая кишка или прилежащий отдел кишечника, а в работе с передним сводом может произойти ранение мочевого пузыря. Также возможно ранение сосудов, а затем и формирование гематом, что может спровоцировать кровотечение.

Вероятность возникновения послеоперационных осложнений составляет только 5%, таких как выпадение влагалища (в случае, если не выполнялась экстирпация влагалища), формирование спаек, перитонит, сепсис, недержание мочи, тромбоэмболия и прочее.

Нужно помнить, что в послеоперационном периоде пациенткам следует в течение двух месяцев носить компрессионное бельё, необходимо исключить половые контакты, походы в сауну, бассейн. Осмотр гинеколога возможен только через шесть недель после операции, за исключением возникновения кровотечений. При появлении затруднения дыхания, кровянистых выделений, длительной слабости, предобморочного состояния, повышения температуры нужно незамедлительно обратиться в стационар, где проводилась операция.

В случае, если экстирпация матки была выполнена по врачебной ошибке молодой женщине, планирующей в будущем стать мамой, наша компания предлагает женщине стать участницей нашей программы суррогатного материнства.

Юристы нашей компании имеют огромный опыт в данном вопросе, они защитят ваши интересы в суде и докажут ошибку врача, а мы предоставим суррогатную маму. Для участия в программе суррогатного материнства вам нужно только заполнить форму заявки.

Влагалищная экстирпация

Влагалищная экстирпация матки (влагалищная гистерэктомия) — операция по удалению тела матки через влагалище с возможностью одновременного проведения реконструктивно-пластической операции на стенках влагалища и мышцах тазового дна. Пластика мышц тазового дна — реконструктивная операция по восстановлению мышц тазового дна при их разрыве или разрезе, чаще всего в родах (эпизиотомия или перинеотомия). В основном пластика мышц тазового дна касается мышц, поднимающих анус (леваторы). При выполнении пластики стенок влагалища и леваторопластики есть возможность не только восстановления опущенных стенок влагалища, но и коррекции входа и емкости влагалища.

Тазовый (генитальный) пролапс — это более частое заболевание, требующее оперативного лечения через влагалище, а иногда и выполнение удаления матки через влагалище.

Тазовый (генитальный) пролапс — это заболевание, включающее в себя структурную и функциональную несостоятельность мышечного и связочного аппарата матки и влагалища, приводящее к опущению, а затем и выпадению влагалища и матки за пределы половой щели.

Иногда опущение стенок влагалища и выпадение матки называют собирательным понятием генитальная грыжа.

Дисфункции органов тазового дна и опущение матки и влагалища в основном обусловлены слабостью влагалищной стенки и связочного аппарата органов малого таза как результат повреждения соединительной ткани, то есть при нормальных связках имеется нормальное строение и функция тазовых органов. При опущении передней стенки влагалища можно говорить о «цистоцеле», подразумевая, что за стенкой влагалища располагается мочевой пузырь. При опущении задней стенки влагалища имеет место быть «ректоцеле», что подразумевает расположение за стенкой влагалища прямой кишки. Очень редко встречаются изолированные формы опущения стенок влагалища. Более часто встречается сочетание миофасциального дефекта ректовагинальной перегородки с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна. Из всех пациенток с опущением или выпадением гениталий практически у 70 % встречается дисфункция тазовых органов (затрудненное мочеиспускание или недержание мочи, склонность к запорам или к частым позывам к дефекации). Тазовый пролапс с нарушением функции органов малого таза приводит к социальной и сексуальной дезадаптации, снижает качество жизни пациенток не только пременопаузального, но и репродуктивного возраста.

В связи с повышением акушерского травматизма, а также увеличением продолжительности жизни женщин, частота этой патологии в структуре гинекологических заболеваний составляет 27–32 % .

Медленное прогрессирование заболевания начинается в репродуктивном возрасте, периодически ускоряясь вследствии родов или тяжелой физической нагрузки.

Пусковым механизмом в развитии тазового пролапса является повышение внутрибрюшного давления в сочетании со слабостью мышечно-фасциального каркаса тазового дна.

Выделяют 4 фактора развития опущения стенок влагалища и матки:

  1. Дисплазия соединительной ткани системного характера.
  2. Посттравматические изменения мышечно-фасциального аппарата тазового дна (разрывы и разрезы промежности в родах).
  3. Хронические заболевания, сопровождающиеся резким повышением внутрибрюшного давления и нарушением гемодинамики органов малого таза.
  4. Снижение синтеза женских половых гормонов.

Под влиянием одного или нескольких факторов первично формируется несостоятельность мышечного и связочного аппарата тазового дна. При кратковременном повышении внутрибрюшного давления (кашель при хронической обструктивной болезни) и длительном (тяжелой физический труд, перенос тяжелых предметов) мочевой пузырь и/или прямая кишка выдавливается за пределы половой щели. В связи с наличием общего связочного аппарата между мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и стенками влагалища при выдавливании из брюшной полости также пролабируют стенки влагалища.

Опущение стенок влагалища и выпадение матки — это конечный продукт всех факторов и механизмов, который наблюдается на заключительном этапе заболевания.

Также существует понятие «апикальный пролапс» — опущение и выпадение купола влагалища после перенесенного удаления тела матки с шейкой. Шейка матки со своим связочным аппаратом является важным элементом тазового дна, которая после удаления тела матки препятствует опущению стенок влагалища.

Также стоит отметить, что при общении с пациентками можно заподозрить дисплазию соединительной ткани при наличии следующих заболеваний и состояний:

  • вегето-сосудистая дистония;
  • нарушение сердечного ритма и внутрисердечной проводимости;
  • астеничное телосложение
  • мышечная гипотония;
  • плоскостопие;
  • варикозная болезнь нижних конечностей;
  • сколиоз;
  • гипермобильность суставов и склонность к вывихам;
  • миопия;
  • грыжи;
  • долихосигма.

Клинически выделяют 4 степени опущения влагалища и выпадения матки:

1-я степень — шейка матки опущена не более чем на половину длины влагалища. При этом имеется маловыраженное опущение передней и задней стенки влагалища.

2-я степень — стенки влагалища и шейка матки опущены до половой щели.

3-я степень — шейка матки и стенки влагалища располагаются за пределами половой щели. Тело матки опущено, располагается выше половой щели.

4-я степень — тело матки и стенки влагалища находятся за пределами половой щели.

Основными жалобами пациенток с тазовым пролапсом является чувство дискомфорта внизу живота и в области промежности, несколько проходящие в положении лежа и после ночного отдыха. К концу рабочего дня, а также при поднятии тяжести дискомфорт нарастает. При наличии выпадения матки со временем пациентки приспосабливаются вправлять матку самостоятельно для совершения акта мочеиспускания и купирования дискомфорта.

Болевой синдром таких пациенток беспокоит редко. Резкие боли внизу живота с выпадением матки пациентки отмечают только при острой задержки мочи, что требует экстренной катетеризации пациентки с последующим оперативным лечением в срочном порядке.

Пациентки с опущением стенок влагалища и выпадением матки очень часто страдают рецидивирующими воспалительными заболеваниями — вагинитами и цервицитами. Проводимое лечение всегда имеет кратковременный и неполный эффект, так как при зиянии половой щели имеется контакт с нижнем бельем и кожными покровами, что всегда приводит к постоянному инфицированию и механической травматизации.

У пожилых пациенток с нарушением микроциркуляции в тканях, недостаточном количестве женских половых гормонов, дряблой и истонченной слизистой формируются участки изъязвлений, в местах трения с кожными покровами и бельем (декубитальная язва).

Немаловажными жалобами является боли при половой жизни или невозможность ее совершать. При половой жизни вследствии опущения стенок влагалища и слабости мышц тазового дна нет тесного прилегания полового органа мужчины, что приводит к сексуальной неудовлетворенности половых партнеров. Некоторые женщины после полового акта отмечают неприятные звуки из влагалища, вызванные выходом воздуха.

Опущение передней стенки влагалища в сочетании с уретроцеле приводит к нарушению акта мочеиспускания.

При маловыраженном цистоцеле в основном присутствует недержание мочи или частое мочеиспускание маленькими порциями. При полном или неполном выпадении матки присутствует затрудненное мочеиспускание, которое требует самостоятельно вправления гениталий или придания телу определенного положения для совершения акта мочеиспускания.

Для диагностики стрессового недержания мочи требуется произвести кашлевую пробу при бимануальном осмотре (при кашле на гинекологическом кресле отмечается непроизвольное истечение мочи).

Нарушение уродинамики способствует инфицированию верхних мочевых путей с возможным образованием мочекаменной болезни.

Опущение задней стенки влагалища (ректоцеле) также сопровождается либо задержкой стула и газов, либо недержанием.

Диагностика опущения стенок влагалища проста и осуществляется при гинекологическом осмотре в кресле в положении лежа. Обычно я прошу пациентку потужиться, после чего степень выраженности опущения легко диагностируется.

В качестве подготовки к оперативному лечению я рекомендую использовать санационные препараты (в виде вагинальных свечей или мазевых тампонов). Также возможно применение эстрогенов местно на непродолжительный срок (свечи или крем «Овестин»).

Оперативное лечение направлено не только на устранение анатомических и косметических дефектов, но и на восстановление нормальной функции мочевого пузыря и прямой кишки.

Определение объема оперативного лечения при опущении стенок влагалища и выпадении матки подбирается строго индивидуально для каждой пациентки в зависимости от степени опущения и нарушения смежных органов.

При доказанной дисплазии соединительной ткани использование при реконструктивно-пластических операциях собственных тканей в 37–45 % случаев приводит к рецидиву. В таких случаях, целесообразно использование дополнительно современных синтетических сеток.

Показания к выполнению влагалищной экстирпации матки:

  1. Полное выпадение матки в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна.
  2. Неполное выпадение матки в сочетании с миомой матки, эндометриозом матки, кистами яичников.
  3. Полное выпадение матки в сочетании с острой задержкой мочеиспускания.

Список основных обследований, которые необходимо выполнить перед влагалищной экстирпацией:

  1. Общий анализ крови (срок годности 14 дней).
  2. Биохимический анализ крови: глюкоза крови, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, общий белок, сывороточное железо (срок годности 14 дней).
  3. Коагулограмма, гемостазиограмма — оценка системы свертывания крови: ВСК, протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген, антитромбин III (срок годности 14 дней).
  4. Госпитальный комплекс: кровь на сифилис, ВИЧ, гепатит B и C (срок годности — 3 месяца).
  5. Группа крови и резус-фактор (если Вы планируете оперироваться не в нашем медицинском учреждении) – принимается только бланк с печатями (срок годности — пожизненно).
  6. Общий анализ мочи (срок годности 14 дней).
  7. Мазки с шейки матки на онкоцитологию (срок годности 6 месяцев). Этот анализ берется строго при отсутствии кровянистых выделений из половых путей.
  8. Мазки с шейки матки и слизистой влагалища на флору и степень чистоты (срок годности 14 дней). Этот анализ берется строго при отсутствии кровянистых выделений из половых путей.
  9. Электрокардиограмма (срок годности 10 дней).
  10. Рентгенография органов грудной клетки или флюорография (срок годности 12 месяцев).
  11. УЗИ почек и мочевого пузыря (срок годности 1 месяц).
  12. УЗИ брюшной полости (срок годности 1 месяц).
  13. Консультация терапевтом (срок годности 14 дней).

Предоперационная подготовка перед влагалищной экстирпацией матки:

  1. Влагалищная экстирпация матки выполняется вне дней менструации или отсутствия кровянистых выделений из половых путей, желательно сразу после окончания менструации (при выполнении оперативного лечения на фоне менструации имеется повышенная кровоточивость тканей).
  2. Брить область лобка и половые губы в домашних условиях не надо. Гигиеническая обработка промежности производится в день операции в условиях стационара, чтобы минимизировать риск развития воспаления волосяных фолликулов и излишнюю травматизацию кожных покровов. При подготовке к влагалищной экстирпации матки гигиеническая подготовка промежности и стенок влагалища осуществляется строго медицинским персоналом. На промежности должны отсутствовать волосы и воспалительные элементы. Оптимально проводить бритье волос в день операции медицинским персоналом с обязательной обработкой зоны раствором антисептика (хлоргексидин, мирамистин).
  3. При наличии аллергических реакций необходимо принимать антиаллергические препараты и не отменять их в день операции. Обязательно предупредить о наличии аллергии не только на лекарственные препараты.
  4. За сутки до влагалищной экстирпации матки следует отменить прием алкоголя, антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов. Прием препаратов от артериального давления, сердечно-сосудистых препаратов, а также гормонов не следует. Прием определенных групп гипотензивных и противодиабетических препаратов может быть заменен на период госпитализации по согласованию с лечащим врачом и анестезиологом.
  5. Перед влагалищной экстирпацией матки требуется соблюдение специальной диеты и подготовка кишечника.

За 2–3 дня до оперативного лечения я рекомендую бесшлаковую диету (исключить неочищенные овощи и фрукты, хлеб грубого помола, жирные сорта мяса, рыбы и птицы, капусту). В зависимости от объема оперативного лечения я делаю 1–2 очистительные клизмы перед операцией: вечером накануне и утром в день операции. В случае госпитализации в стационар в день операции можно подготовить кишечник дома препаратом «Флит».

Рекомендованные продукты к приему перед оперативным лечением:

    1. Белый хлеб, мучные изделия из очищенных злаков, крекеры.
    2. Белый рис.
    3. Овощи без кожуры или семян, желательно обработанные паром.
    4. Фрукты без кожуры или семян.
    5. Молоко и йогурты в ограниченном количестве.
    6. Отварная нежирная говядина, птица, рыба.
    7. Бульоны.
    8. Желе, мед, сироп.
    9. Яйца.
    10. Нежирный творог.

Пить можно без ограничений до последних 8 часов перед операцией.

Если у Вас поступление в день операции, то в клинику надо приехать строго натощак. Нельзя принимать пищу и пить за 8 часов до операции.

При приеме жизненно важных препаратов необходимо положить их под язык и рассасывать, или запить 1 глотком воды.

В жаркое время суток при наличии сильной жажды можно полоскать рот обычной кипяченой водой.

  1. Оперативное лечение выполняется натощак. Большая часть операций проводится под спинномозговой или эпидуральной анестезией. Выполнение влагалищной экстирпации под эндотрахеальным наркозом проводится крайне редко.
  2. При наличии варикозной болезни нижних конечностей я порекомендую Вам ношение компрессионного трикотажа.

Госпитальный компрессионный противоэмболический трикотаж — современное и достаточно эффективное средство профилактики образования тромбов и закупорки ими глубоких вен нижних конечностей и легочной артерии в периоперационный период.

Оперативное вмешательство является провоцирующим фактором на свертывающую систему крови в сторону гиперкоагуляциии, а вынужденное неподвижное положение во время и после операции замедляет движение крови в венах. Все вместе это увеличивает вероятность тромбозов. Использование чулок снижает вероятность тромбоза в несколько раз, в связи с чем является обязательным при проведении большинства оперативных вмешательств, не только гинекологического профиля. По этой же причине во время операции я использую в необходимых случаях специальную аппаратную компрессионную систему Kendell (Швейцария), которая стимулирует кровоток в ногах, имитируя ходьбу. Так же я прошу Вас активизироваться после операции как можно раньше: поворачиваться в кровати, осуществлять сгибательные и разгибательные движения, вставать как можно раньше. Всё вместе это существенно снижает риски тромбозов и тромбоэмболий.

Применение госпитального трикотажа обеспечивает сужение просвета вен, нормализацию работы клапанов вен нижних конечностей, ускорение венозного кровотока по направлению к сердцу за счет градуированного давления (компрессии) 18–21 мм рт. cт. на мягкие ткани и стенки вен ног. Градуированная компрессия — физиологически распределенное давление по ноге, максимально в области лодыжки и постепенно уменьшаясь к бедру, которое задается при изготовлении трикотажа.

У каждого производителя есть своя таблица для подбора госпитального компрессионного трикотажа. Кто-то использует соотношение роста и веса, кто-то окружность голени и бедра. Необходимо сделать следующие замеры (лучше утром, когда нет отечности нижних конечностей):

  1. Окружность щиколотки.
  2. Окружность голени.
  3. Окружность середины бедра.
  4. Окружность бедра на 5 м ниже промежности.
  5. Рост.
  6. Вес.
  7. Длина ноги от пола до колена/середины бедра.

Имея их под рукой, можно будет точно подобрать именно тот размер, который нужно. А точность подбора очень важна, так как компрессия госпитальных чулок распределяется не равномерно, а градуировано — 100% приходится на область над лодыжками, 70% на область голени и 40% на область бедра.

Я не приветствую использование компрессионных бинтов в связи с неудобностью их применения пациентками и непостоянным уровнем компрессии.

Производители чулок заботятся и об антимикробных, и об антиаллергенных свойствах своей продукции, используя особую пористую структуру вязки, пропитывание нитей антимикробными составами, избегая использования латекса. Держаться такие чулки за счет силиконовой ленты в верхней части чулка (как в обычных женских чулках), а степень компрессии постоянна.

Важно учесть, что создаваемая компрессия должна быть 15–23 мм. рт. ст. (производители называют это профилактической компрессией или компрессией 1-го класса). Желательно, чтобы носок был открытым и правильно был подобран именно размер чулок.

Если у Вас все-таки имеется варикозная болезнь нижних конечностей, то я обязательно рекомендую проконсультироваться у флеболога (сосудистого хирурга) для более детальной степени компрессии. Уровень компрессии № 1 Вам просто может быть недостаточен.

Теперь, сделав все замеры, можете отправляться в аптеку или ортопедический салон.

Влагалищная экстирпация матки: как выполняется влагалищная экстирпация матки?

Влагалищная экстирпация матки — удаление матки влагалищным (вагинальным) доступом.

Влагалищная (вагинальная) гистерэктомия.

Существует несколько основных модификаций операции влагалищной экстирпации матки: по Мейо, Ёлкину, Александрову, Персианинову и др.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Опущение и выпадение внутренних половых органов, патология матки (в том числе полное и неполное выпадение матки, ММ небольших размеров, эндометриоз матки), при которой необходимо её удаление.

Чревосечения в анамнезе с выраженным спаечным процессом в брюшной полости (относительное противопоказание); сочетанная патология (например, опухоль яичника), при которой необходимо проведение ревизии брюшной полости. Большие размеры матки — не абсолютное противопоказание для влагалищной гистерэктомии.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

При отсутствии экстренных показаний нельзя выполнять оперативное вмешательство при наличии острых воспалительных заболеваний любой локализации (в том числе ОРЗ, грипп), наличии острых воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки. При наличии экстрагенитальной патологии необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку для достижения компенсации или ремиссии процесса.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

От правильной подготовки больной к операции зависит исход оперативного вмешательства. Перед плановой операцией необходимо провести стандартное общее клиническое обследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипичных клеток; обследование на наличие ИППП и другой патогенной флоры с обязательным лечением выявленных инфекций. При наличии атрофического кольпита для улучшения репаративных процессов целесообразна подготовка: эстриол в свечах (овестин©) два раза в неделю в течение месяца. Особое внимание следует уделять пациенткам из группы риска по возникновению тромбоэмболических осложнений. В предоперационную программу подготовки этих пациенток следует включать спазмолитические и вазоактивные препараты, венотоники (детралекс©, троксерутин, эсцин) и средства, улучшающие реологические свойства крови (пентоксифиллин, дипиридамол), ношение компрессионного белья. По показаниям — консультация сосудистого хирурга, проведение дуплексного ультразвукового сканирования вен нижних конечностей.

Предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированной анестезии, эндотрахеального наркоза.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Всем больным показано проведение антибиотикопрофилактики: целесообразно применение защищённых пенициллинов, например амоксициллина + клавулановой кислоты в дозе 1,2 г внутривенно во время вводного наркоза. Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время вводного наркоза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно. При наличии дополнительных факторов риска (сахарный диабет, нарушение жирового обмена, анемия) целесообразно периоперационное троекратное применение защищённых пенициллинов: введение 1,2 г амоксициллина + клавулановой кислоты внутривенно во время вводного наркоза и дополнительно по 1,2 г внутривенно через 8 и 16 ч. Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время вводного наркоза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно, затем цефуроксим 0,75 г внутримышечно в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно через 8 и 16 ч. Противопоказания для проведения антибиотикопрофилактики: непереносимость антибиотиков или наличие поливалентной аллергии.

Выбор техники проведения операции зависит от степени смещения матки, наличия и степени элонгации шейки матки, наличия или отсутствия сращений в брюшной полости, патологии матки и придатков.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ ПО МЕЙО

Производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступя 5–6 см от наружного зева (или по последней поперечной складке влагалища).

Сомкнутыми ножницами Купера, введёнными под фасцию, отслаивают мочевой пузырь от покрывающей его фасции, продвигая ножницы до верхнего угла раны (при этом концы ножниц должны просвечивать через фасцию, чтобы не ранить мочевой пузырь). Срединным разрезом рассекают фасцию до верхнего угла раны. Мочевой пузырь дополнительно отделяют от фасции до боковых его отделов, затем от шейки матки и брюшины по направлению вверх, рассекая предпузырную клетчатку. В результате обнажается брюшина переднего свода, которую вскрывают (передняя кольпотомия).

Шейку матки оттягивают максимально кверху, к лону. Зажимом Микулича захватывают заднюю стенку свода влагалища и рассекают её ножницами (задняя кольпотомия). Разрез доводят до места отхождения крестцовоматочных связок.

На заднюю стенку влагалища, захватывая вскрытую брюшину, накладывают три отдельные лигатуры, нити берут на держалки. Пулевые щипцы накладывают на переднюю стенку матки и «вывихивают» её в переднее кольпотомное отверстие раны.

Накладывают зажимы и поэтапно пересекают крестцовоматочные, кардинальные связки и пучки маточных сосудов с обеих сторон.

Накладывают крепкие зажимы на верхние отделы широких связок, включающие круглые связки матки и культи придатков матки (маточные концы труб и собственные связки яичников), и отсекают матку.

Ткани, взятые в зажимы (связки, сосуды, культи придатков) сшивают встречным скорняжным швом, стараясь не проколоть сосуды. Наложение шва начинают сверху, снимая постепенно зажимы. Скорняжный шов крепкий, хорошо затягивается, нет необходимости в отдельной перевязке сосудов, что значительно сокращает время операции. Однако проведение данной манипуляции возможно только при наличии достаточного опыта, уверенности хирурга и чёткой работы операционной бригады. Несвоевременное снятие зажимов — слишком раннее или, наоборот, позднее, может привести к ускользанию сосудов и кровотечению или формированию гематомы. В связи с этим в отсутствие достаточного опыта можно отдельно прошить и перевязать все пересечённые образования (крестцовоматочные, кардинальные связки, культи маточных сосудов и придатков матки). После этого сшить их между собой (крестцовоматочные с крестцовоматочными, кардинальные связки с кардинальными и т.д.) отдельными викриловыми швами.

Для создания прочной поддержки мочевого пузыря связки матки фиксируют к стенкам влагалища. С этой целью иглу вкалывают сразу у верхнего угла раны через слизистую оболочку влагалища, фасцию и брюшину мочевого пузыря, верхний отрезок соединённых маточных связок за матрацным швом и выкалывают через описанные слои в обратном направлении противоположного края раны. Той же ниткой делают второй шов, захватывая края только слизистой оболочки влагалища. Таких швов накладывают несколько, отступя 1,5–2 см книзу от первого. Этими швами влагалищную стенку фиксируют к соединённым между собой связкам матки. Последний шов укрепляет влагалищную стенку в области культи крестцовоматочных связок. При таком наложении швов культи связок располагаются экстраперитонеально. Задний свод влагалища закрывают узловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Производят кольпоперинеолеваторо- пластику.

ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОТСУТСТВИЕ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО ОПУЩЕНИЯ МАТКИ И СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА

Шейку матки захватывают двузубчатым зажимом таким образом, чтобы в захват попали сразу передняя и задняя её губы (надёжная фиксация матки при малой её подвижности является одним из условий успешного выполнения данной операции), и максимально низводят её. После фиксации матки пользуются коротким зеркалом, при необходимости — боковыми подъёмниками (для улучшения обзора можно фиксировать малые половые губы к коже).

Производят кругообразный разрез влагалища на границе его перехода на шейку матки (по последней поперечной складке) и отслаивают его вверх тупым и острым путём.

Накладывают зажимы на кардинальные связки, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием, лигатуры берут на держалки. Подтягивая матку вниз, производят отслаивание мочевого пузыря до пузырноматочной складки. Одним из приёмов, значительно облегчающих проведение операции в условиях малой подвижности матки, является вскрытие заднего свода влагалища, так как это позволяет хорошо сориентироваться в анатомических соотношениях. После того как вскрыт задний свод влагалища, пересекают и лигируют с прошиванием крестцовоматочные связки, при этом матка приобретает всё большую подвижность.

Вскрывают пузырноматочную складку и подшивают её к слизистой оболочке влагалища (многие хирурги сразу после достаточной мобилизации мочевого пузыря вскрывают пузырноматочную складку, а затем вскрывают задний свод влагалища — всё это зависит от личных предпочтений хирурга и его навыков и не оказывает существенного влияния на ход операции).

Дно матки захватывают пулевыми щипцами и вывихивают в рану, после чего становятся доступными рёбра матки: круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы. На них накладывают зажимы, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием. При оттягивании матки на себя и книзу накладывают зажимы на маточные сосуды. Сосуды пересекают и лигируют. Матку удаляют.

После удаления матки рану ушивают таким образом, чтобы культи связок остались вне брюшины. Для этого первый шов накладывают слева таким образом, чтобы игла проходила через стенку влагалища, листок брюшины, культи связок и сосудистый пучок, листок брюшины прямокишечноматочного углубления и заднюю стенку влагалища. Затем этим же швом захватывают только стенки влагалища. Нить завязывать не следует, чтобы облегчить наложение шва с другой стороны. Справа шов накладывают таким образом, что сначала захватывают заднюю стенку влагалища, брюшину прямокишечно- маточного углубления, культи сосудистых пучков и связок, а затем пузырноматочную складку брюшины и переднюю стенку влагалища. После того как нити протянуты с обеих сторон, следует завязать узлы. При правильно наложенных швах стенки влагалища соединяются. Культи связок остаются между листками брюшины и стенкой влагалища, т.е. надёжно перитонизированы. При необходимости можно наложить дополнительный шов на стенку влагалища. Необязательно добиваться полной герметичности брюшной полости, так как если есть раневое отделяемое, то оно выводится наружу.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ В МОДИФИКАЦИИ В.И. КРАСНОПОЛЬСКОГО И СОАВТ.

Шейку матки надёжно фиксируют за обе губы и максимально низводят книзу, из слизистой оболочки передней стенки влагалища скальпелем выкраивают лоскут треугольной формы (верхушка на 1,5–2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, основание обращено к шейке матки). Разрез продолжают в циркулярный вокруг шейки матки (на уровне последней поперечной складки или по длине формируемого влагалища). Ширина лоскута всегда индивидуальна и зависит от наличия и степени цистоцеле. Слизистую оболочку влагалища отслаивают от предпузырной фасции. Отслаиваемый лоскут должен быть тонким и состоять только из слизистой оболочки, не содержать элементов предпузырной фасции, для этого его необходимо фиксировать зажимами Кохера и при отслаивании класть на «подушки» 2–3 пальцев левой руки хирурга, всё время пальцами сохраняя натяжение лоскута и контролируя его толщину. Многие хирурги не пользуются гидравлической препаровкой тканей, т.е. не вводят под слизистую оболочку раствор анестетика (прокаина) или изотонический раствор натрия хлорида, так как считают, что введение раствора, особенно неравномерное и чрезмерное, искажает анатомические взаимоотношения и затрудняет ориентацию. Затем целесообразно несколько (приблизительно на 1 см) отслоить края слизистой оболочки от фасции в стороны для их оптимального сопоставления в дальнейшем.

Для мобилизации мочевого пузыря при потягивании шейки матки книзу пересекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой и волокна пузырновлагалищной перегородки, мочевой пузырь острым и тупым путём смещают кверху. Обычно границы мочевого пузыря хорошо видны, при затруднениях его границы определяют с помощью металлического катетера.

Для лучшей визуализации пузырноматочной складки мочевой пузырь отводят кверху подъёмником, при этом в верхнем углу раны обнажается брюшина — она белесоватого цвета и слегка «нависает». Если брюшина переднего свода хорошо видна, её вскрывают в поперечном направлении, разрез брюшины продолжают в стороны (в пределах видимости, т.е. прозрачности) и подшивают к слизистой оболочке влагалища. При значительной элонгации шейки матки до этапа вскрытия брюшины пересекают и лигируют с прошиванием викрилом кардинальные связки (иногда в несколько этапов), нити берут на держалку. При затруднении в отыскании брюшины переднего свода, например, при наличии сращений (после операции кесарева сечения, в результате ВЗОМТ) для предупреждения ранения мочевого пузыря и органов брюшной полости целесообразно вначале произвести заднюю кольпотомию. Затем, под контролем зрения, на пальце, введённом в передний свод, рассекают в безопасном месте plica vesicouterina.

Для вскрытия брюшины заднего свода матку оттягивают максимально кверху, к лону. Вскрывают брюшину заднего свода влагалища (задняя кольпотомия). Заднюю стенку влагалища сшивают с брюшиной заднего свода отдельными викриловыми лигатурами (3–4 шва), нити берут на держалку.

Пересекают и лигируют викриловыми швами крестцовоматочные связки с обеих сторон. На данном этапе особенно важной является надёжная фиксация (подшивание) крестцовоматочных связок к стенке влагалища. Нити также берут на держалки. При натягивании матки в противоположную сторону пересекают и лигируют с прошиванием маточные сосуды, нити берут на держалки.

На переднюю стенку матки накладывают пулевые щипцы и «вывихивают» матку в отверстие раны переднего свода. Вдоль рёбер матки накладывают зажимы Пайра или любые другие крепкие зажимы, чтобы избежать выскальзывания из них тканей после удаления матки.

Матку отсекают. Ткани, взятые в зажимы (листки брюшины, круглые связки, маточные концы труб и собственные связки яичников), прошивают Побразным швом и надёжно завязывают с оборотом. При наличии массивных культей (опасность соскальзывания лигатуры или её ослабления после уменьшения отёка культи) накладывают дополнительные (страховочные) швы. Брюшную полость осушают тупфером, культи всех связок и маточных сосудов подтягивают в рану и ещё раз осматривают на надёжность гемостаза. При необходимости накладывают дополнительные гемостатические швы. При необходимости удаления придатков после извлечения матки в брюшную полость вводят длинные зеркала. При этом становятся доступными воронкотазовые связки, на которые накладывают зажимы. Связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на зажимы.

Начиная с верхнего угла раны, проводят перитонизацию кисетным викриловым швом на встроенной игле таким образом, чтобы культи всех связок и сосудистого пучка располагались экстраперитонеально. При правильной технике проведения операции и перитонизации все большие кровеносные сосуды, которые могут дать значимое кровотечение в послеоперационном периоде, будут расположены экстраперитонеально, кровотечение будет наружным (в экстраперитонеальное пространство и затем в купол влагалища), где оно более доступно для диагностики и оказания помощи, чем внутрибрюшное кровотечение.

Дополнительно поэтапно сшивают между собой культи придатков матки, маточных сосудов, кардинальных и крестцово- маточных связок.

Накладывают отдельные викриловые швы на слизистую оболочку передней стенки влагалища. Задний свод влагалища формируют отдельными викриловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Обязательным заключающим этапом операции является кольпоперинеолеваторопластика.

Возможные интраоперационные осложнения:

●ранение мочевого пузыря при его мобилизации или вскрытии переднего свода;

●ранение прямой кишки или прилежащего отдела кишечника при вскрытии заднего свода;

●ранение мочеточника — редкое осложнение, для его профилактики зажимы в процессе операции необходимо накладывать непосредственно по шейке матки, затем — по рёбрам матки;

●ускользание сосудов, формирование гематом в процессе операции — в условиях хорошей видимости (дополнительные источники света, использование отсоса, зеркал, подъёмников) при потягивании за ранее наложенные лигатуры пытаются достичь гемостаза наложением зажимов на кровоточащий сосуд или прошивают гематому. Повторно осматривают культи всех связок и сосудов, которые могут дать значимое кровотечение. При любом способе перитонизации (кисетный, скорняжный шов, Побразные швы) культи всех связок и сосудов должны быть расположены экстраперитонеально. Далее накладывают редкие швы на купол влагалища, можно купол влагалища оставить открытым. В случае продолжающегося кровотечения, нарастания гематомы, невозможности осуществления надёжного гемостаза влагалищным доступом проводят лапаротомию.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

●Ранняя активизация пациенток — на вторые сутки после операции (с предварительным бинтованием нижних конечностей).

●Применение инфузионной терапии в течение первых двух суток в объёме 800–1200 мл.

●Применение пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода и до выписки пациенток, далее целесообразно рекомендовать ношение компрессионного белья не менее 2 мес.

●Использование специфических способов профилактики тромбоэмболических осложнений — прямых антикоагулянтов. Целесообразно использование НМГ надропарина кальция в дозе 0,3 мл (2850 ME антиХа активности) под кожу живота в течение 5–7 дней (при массе тела больной более 100 кг дозу необходимо удвоить), средств, улучшающих реологические свойства крови: декстрана с молекулярной массой 30 000–40 000 (реополиглюкин©), пентоксифиллина.

●Использование препаратов для улучшения регенерации (актовегин© по 2 мл внутримышечно, затем по 1 таблетке 3 раза в день).

●Ежедневная обработка швов на промежности раствором бриллиантового зелёного (туалет — после каждого мочеиспускания), спринцевание с 3х суток после операции.

●Выписка на 4–7е сутки. На этапе восстановительного амбулаторного лечения целесообразно рекомендовать:

●использование антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота), спазмолитических и вазоактивных препаратов, венотоников (детралекс©, троксерутин, эсцин), энзимотерапии;

●применение НПВС в виде ректальных свечей (индометацин или диклофенак по 1 свече (50 мг) на ночь в течение 10 дней).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Ношение компрессионного белья в течение 2 мес; исключение половых контактов, а также осмотров (особенно в зеркалах) в течение 6 нед. Осмотр в зеркалах — только по показаниям, при наличии кровотечения (в случае появления кровянистых выделений показано немедленное обращение в стационар, где проводили операцию).

Источник: Гинекология – национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

Вагинальная гистерэктомия. Что нужно знать?

Вагинальная гистерэктомия — процедура удаления хирургом матки через влагалище. Как правило, женщины направляются домой в день операции или в течение 24 часов после её окончания. Уже через шесть недель большинство пациенток возвращаются к привычной жизненной активности, хотя некоторые эффекты гистерэктомии наблюдаются до конца жизни.

Гистерэктомия через влагалище — минимально инвазивная операция, поэтому восстановление обычно продолжается быстрее и легче, чем после других типов удаления матки, например после абдоминальной гистерэктомии. Ещё одно преимущество рассматриваемого типа операции — отсутствие видимых швов.

В этой статье мы объясним, чего следует ожидать от влагалищной гистерэктомии. В частности, мы укажем, сколько времени женщине потребуется для того, чтобы снова приступить к работе, физической активности и управлению автомобилем. Кроме того, мы приведём несколько советов по ускорению восстановления, а также поговорим о долгосрочных эффектах процедуры и потенциальных осложнениях.

Что такое вагинальная гистерэктомия?

Как правило, уже через 24 часа после гистерэктомии или раньше женщине разрешают отправиться домой

Хирург может выполнить несколько типов гистерэктомии. Выбор варианта хирургической процедуры зависит от состояния организма пациентки. Ниже приведены краткие описания всех типов.

  • Вагинальная гистерэктомия. Выполняется разрез внутри влагалища и через этот разрез удаляется матка.
  • Лапароскопическая гистерэктомия. Тонкая трубка с лампой и камерой на конце вводится в очень маленький разрез на животе. Через этот разрез хирург удаляет матку.
  • Абдоминальня гистерэктомия. Для удаления матки выполняется широкий разрез на животе.

Специалисты американского колледжа акушерства и гинекологии рекомендуют по возможности проводить вагинальную гистерэктомию при доброкачественных заболеваниях. Хирург может использовать данный тип операции для лечения следующих состояний:

  • небольших миом матки или доброкачественных образований в стенках матки;
  • тяжёлых или нерегулярных менструальных кровотечений, которые не удаётся остановить другими терапевтическими стратегиями;
  • пролапса матки, то есть состояния, при котором матка смещается со своего анатомического положения;
  • аденомиоза, при котором выстилающий слой внутренней стенки матки (эндометрий) врастает в стенку матки, вызывая боль и сильные кровотечения.

Чего ожидать от вагинальной гистерэктомии?

Каждая пациентка восстанавливается после влагалищной гистерэктомии по-разному. Ниже приведены сроки и состояния организма, на которые женщины могут приблизительно ориентироваться после проведения операции.

Сразу после операции

По мере того как будет проходить эффект анестезии, женщине предстоит чувствовать слабость и сонливость. Медсестра и другой медицинский персонал в этот период могут следить за уровнем кровяного давления, болевыми ощущениями пациентки, восстановлением тканей и другими факторами.

Одних женщин выписывают в день операции, другим — приходится провести в больнице сутки или дольше. Сроки выписки зависят от того, насколько успешной была операция, а также от потенциальных осложнений.

Сразу после процедуры женщина может обнаружить у себя следующее.

  • Швы внутри влагалища, которые вскоре растворятся самостоятельно и не нуждаются в удалении.
  • Марлю, похожую на тампон, которая помещена во влагалище с целью снижения кровотечения после операции. Эта марля должна быть удалена перед выпиской.
  • Маленькую трубку, которая иногда вводится во влагалище для облегчения вывода крови и жидкости. Она также удаляется медсестрой перед отправкой пациентки домой.
  • Мочевой катетер, который не выводится до тех пор, пока женщина не сможет самостоятельно ходить. Кроме того, к ней должны вернуться позывы к мочеиспусканию. После того как катетер удаляется, врач или медсестра должны убедиться в том, что женщина может опорожнять мочевой пузырь.

В течение первых недель после операции

В течение первых нескольких недель после операции нормальный процесс восстановления может сопровождаться следующим.

  • Кровотечениями, которые по силе соответствуют средним менструациям. Такие кровотечения периодически возникают и исчезают, но со временем объёмы выделений должны уменьшаться.
  • Небольшой болью и дискомфортом в нижней части живота.
  • Вздутием живота или запорами, что связанно с временным замедлением активности кишечника.

Выписка после вагинальной гистерэктомии

Некоторых женщин могут выписать в день операции или в течение следующих 24 часов. Другие пациентки могут провести в больнице на день или два дольше, в зависимости от осложнений или медицинских проблем, которые возникли в результате выполнения процедуры.

Притом что вагинальная гистерэктомия значительно менее инвазивна, чем другие операции по удалению матки, для полного восстановления и возвращения к привычной жизненной активности женщине всё же потребуется некоторое время подождать. После того как пациентка покинет больницу и отправится домой, ей важно ограничить активность на несколько последующих недель и следовать тем инструкциям по уходу, которые при выписке даст врач .

Возвращение к работе после вагинальной гистерэктомии

Некоторые женщины по согласованию с врачом возвращаются к привычной трудовой деятельности уже через 2-3 недели после операции. Другим пациенткам приходится ждать до шести недель или дольше. В общем случае это время зависит не только от скорости восстановления организма, но и от характера работы.

Управление автомобилем после вагинальной гистерэктомии

Женщина может вернуться к управлению автомобилем через 2-3 недели после операции, но для этого она должна:

  • прекратить приём любых обезболивающих препаратов, которые могут вызвать сонливость;
  • чувствовать себя комфортно, свободно занимать позицию за рулём, без труда пристёгиваться ремнём безопасности и не чувствовать боли при управлении автомобилем;
  • при необходимости быть способной внезапно остановить автомобиль путём быстрого и резкого нажатия на педаль тормоза;
  • иметь возможность свободно вращать корпусом тела, чтобы получать обзор во всех необходимых направлениях.

Если женщина будет практиковать некоторые упражнения каждый день после операции, она сможет вернуться к обычной жизни уже через 4-6 недель. Ей следует поговорить с врачом перед началом напряжённой физической активности, в частности, перед подъёмом тяжёлых предметов или перед возобновлением тренировок в контактных видах спорта.

Упражнения после вагинальной гистерэктомии

Большинство хирургов рекомендуют женщинам предоставить организму достаточный отдых во время первой недели после гистерэктомии, хотя для любой пациентки важным моментом остаются подъёмы с кровати и прогулки по комнате.

Лёгкие упражнения, такие как ходьба, обеспечивают подвижность кишечника и могут снизить риск тромбообразования. Прогулки должны начинаться с небольших расстояний, а затем дистанции следует увеличивать каждый последующий день. Таким образом женщина будет постепенно повышать свою выносливость и увеличивать энергетический запас.

Чего необходимо избегать после вагинальной гистерэктомии?

Для того чтобы во время восстановления после гистерэктомии не возникло проблем, необходимо соблюдать следующие правила.

  • Не помещать во влагалище никаких предметов от 4 до 6 недель. К числу таких предметов относятся тампоны, спринцовки, а также половой член, пальцы или сексуальные игрушки.
  • Ограничить подъём тяжёлых предметов в течение первых шести недель после операции. Не следует поднимать на руки детей или передвигать мебель.
  • Избегать выполнения тяжёлых для этого периода задач, например работы в саду.
  • Избегать плавания до тех пор, пока врач не подтвердит, что все швы полностью зажили.

Советы по восстановлению после вагинальной гистерэктомии

Продолжительный отдых рекомендуется для быстрого и правильного восстановления

Если женщина будет следовать ниже приведённым рекомендациям, её тело после вагинальной гистерэктомии заживёт быстро и успешно.

  • Дайте организму отдых. Поставьте целью проводить во сне не менее 8 часов каждую ночь. Спать необходимо дольше, если имеется постоянное чувство усталости.
  • Соблюдайте сбалансированную диету. Потребляйте большое количество фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов и белка. Помните, что здоровая пища способствует регенерации тканей и поддерживает необходимый энергетический уровень.
  • Включите в свой рацион продукты, богатые клетчаткой. Запоры — распространённое явление после операций. К тому же, они могут усугубиться при приёме определённых лекарственных средств. Если опорожнение кишечника представляет для вас трудную или болезненную задачу даже при употреблении продуктов, богатых клетчаткой, то следует рассмотреть возможность приёма слабительных препаратов и одновременно увеличить объёмы потребления воды.
  • Откажитесь от курения. Курение затрудняет заживление ран и таким образом делает процесс реабилитации после хирургического вмешательства более длительным. Отказ от курения перед операцией снизит риск возникновения проблем от анестезии. В случае необходимости расскажите врачу о планах бросить курить или о желании подвергнуться никотинзаместительной терапией перед операцией.
  • Посещайте больницу. Врач порекомендует приходить на регулярное обследование, которое предоставит пациентке возможность обсуждать процесс восстановления и задавать специалисту вопросы.

Осложнения после вагинальной гистерэктомии

Гистерэктомия считается безопасной операцией, которая связана с небольшими рисками осложнений, если выполняется квалифицированным хирургом. Притом что осложнения возникают редко, они могут включать следующее:

  • инфекции;
  • сильные кровотечения;
  • повреждение соседних органов, включая мочевой пузырь и кишечник;
  • тромбообразование в ногах;
  • проблемы с анестезией, которые могут затрагивать органы дыхания или сердце (наблюдаются редко).

Долгосрочные эффекты вагинальной гистерэктомии

Женщина может ожидать определённые долгосрочные эффекты после того как её матка будет удалена. К таким эффектам относится следующее.

  • Полное прекращение менструальных циклов. Это может принести облегчение женщинам, с нерегулярными или сильными кровотечениями, эндометриозом или другими проблемами, связанными с менструальными циклами.
  • Женщина больше не сможет забеременеть, но во время сексуальной активности ей следует продолжать предохраняться от инфекций, передающихся половым путём (ИППП).
  • Если удалены яичники, то есть выполнена оофорэктомия, то вскоре после операции женщина начнёт сталкиваться с симптомами хирургической менопаузы. Эти симптомы могут быть более неприятными, чем у женщин, которые после хирургического вмешательства сохраняют яичники. Когда симптомы менопаузы мешают женщине вести повседневную жизненную активность, она может обратиться к гинекологу, чтобы облегчить своё состояние.
  • Если в ходе операции яичники не удалялись, пациентка не вступит в менопаузу сразу после хирургической процедуры.

Женщина может нуждаться в прохождении дальнейших тестов Папаниколау, если шейка матки не была удалена. В случае обнаружения раковых или предраковых клеток могут потребоваться другие диагностические процедуры.

Некоторые женщины могут сталкиваться с депрессией, перепадами настроения и другими эмоциональными проблемами после гистерэктомии. Они также могут почувствовать снижение сексуального влечения, особенно в тех случаях, когда были удалены яичники.

Если женщина имеет любые из перечисленных проблем, ей следует поговорить об этом с врачом, который может поддержать её советами и выписать эффективные лекарственные препараты.

Другие типы гистерэктомии

Если женщине не подходит влагалищная гистерэктомия, врач может предложить другие типы удаления матки

Эксперты Американского колледжа акушерства и гинекологии рекомендуют вагинальную гистерэктомию в качестве приоритетного хирургического варианта при лечении доброкачественных состояний. Данный тип удаления матки менее инвазивен по сравнению с другими, после него не остаются видимые шрамы, а процесс реабилитации протекает относительно легко и быстро.

В некоторых случаях влагалищная гистерэктомия представляется врачам неподходящим методом лечения, поэтому вместо неё рекомендуются другие типы удаления матки. Совместное решение относительно использования той или иной хирургической опции принимается после беседы женщины и её гинеколога.

Вагинальная гистерэктомия обычно не выполняется, если у женщины имеется следующее:

  • рак или подозрение на рак органов репродуктивной системы;
  • большие миомы матки;
  • эндометриоз;
  • увеличенная матка;
  • рубцы или адгезии от предыдущих операций.

Во время гистерэктомии, кроме матки, могут быть удалены и другие органы. К вариантам выполнения операции относится следующее.

  • Тотальная или полная гистерэктомия. Полное удаление матки и шейки матки. Шейка матки — нижний конец полого органа. Это узкий проход, который соединяет матку с влагалищем.
  • Радикальная гистерэктомия. Это гистерэктомия, в ходе которой удаляются связки, подходящие к матке, и верхняя часть влагалища. В некоторых случаях хирург также удаляет близлежащие лимфатические узлы.
  • Частичная гистерэктомия. Удаляется только верхняя часть матки, а шейка матки остаётся на месте. Операцию такого типа также называют субтотальной или супрацервикальной гистерэктомией. Через влагалище такую операцию выполнить невозможно — для проведения частичной гистерэктомии требуется абдоминальный разрез.

Во время беседы с лечащим врачом женщине следует поинтересоваться, будет ли она подвергаться описанным выше процедурам вместе с гистерэктомией.

Заключение

Большинство женщин быстро восстанавливаются после вагинальной гистерэктомии и уже через несколько недель возобновляют привычную жизненную активность.

Чтобы правильно выбрать тип гистерэктомии, женщина должна провести беседу с лечащим врачом и хирургом. В процессе разговора пациентка узнает, является ли вагинальная гистерэктомия лучшим вариантом для неё.

ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ

Экстирпация матки (латинский exstirpatio искоренение, удаление с корнем; синоним гистерэктомия) — операция удаления матки.

Экстирпация матки может быть произведена без удаления придатков или с их удалением (пангистерэктомия). Удаление матки с клетчаткой малого таза и заключенными в ней лимфатическими узлами называется расширенной экстирпацией матки.

Экстирпация матки через влагалище впервые была выполнена в 1821 году Зауфером (Saufer). В России влагалищная экстирпация матки при раке впервые произведена в 1846 году А. А. Киттером. В 1878 году Фрейнд (W. A. Freund) предложил производить экстирпацию матки через брюшную стенку. Большой вклад в усовершенствование операции внесли отечественные акушеры-гинекологи Д. О. Отт, А. П. Губарев, Е. М. Шварцман, В. С. Фриновский, Л. С. Лерсианинов и др.

Содержание

Показания

Показаниями к экстренной экстирпации матки являются разлитой перитонит после родов и аборта, некроз миоматозного узла, рождающаяся миома, перекручивание ножки узла субсерозной миомы.

Показаниями к плановой экстирпации матки без удаления придатков служат миома матки при расположении узлов в области перешейка и шейки матки, быстрорастущая миома матки, сочетание миомы матки с эрозией и деформацией шейки матки, рак шейки матки нулевой стадии у женщин в возрасте старте 40 лет, рак тела матки 1 стадии у молодых женщин.

Показаниями к пангистерэктомии являются злокачественные опухоли яичников, распространенные воспалительные процессы внутренних половых органов с поражением яичников, а также патологические процессы, при которых показана экстирпация матки без удаления придатков (см. выше), в сочетании с патологией яичников. Нередко вопрос о необходимости удаления придатков возникает только во время операции, часто после прочного гистологического исследования удаленных органов.

Расширенную экстирпацию матки производят при раке шейки матки I и II стадии как один из этапов комбинированного лечения. Существует мнение о целесообразности расширенной экстирпации матки и при раке тела матки, исключение составляют больные пожилого возраста, которым предпочитают производить пангистерэктомию.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка зависит от возраста, общего состояния больной, основного и сопутствующих заболеваний (см. Предоперационный период). Перед операцией выпускают катетером мочу, обрабатывают влагалище и шейку матки спиртом и 5% спиртовым раствором йода (у девственниц влагалище и шейку матки не дезинфнцируют). Оптимальным методом обезболивания является наркоз с мышечными релаксантами (см. Миорелаксанты).

Методики

Экстирпацию матки осуществляют брюшно-стеночным или влагалищным путем. Чаще применяется брюшно-стеночная экстирпация матки. Экстирпацию матки влагалищным путем производят при миоме матки небольших размеров, подслизистой рождающейся миоме на широком основании, резко выраженном ожирении передней брюшной стенки, а также при полном выпадении матки, имеющей удлиненную и гипертрофированную шейку. Непременным условием влагалищной экстирпации является достаточная подвижность шейки матки, позволяющая низвести се ко входу во влагалище.

Брюшно-стеночная экстирпация матки

При экстирпации матки брюшно-стеночным путем в качестве доступа чаще применяют нижнюю срединную лапаротомию (см.), при опухолях матки небольших размеров — поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю (см. Пфанненштиля разрез). После вскрытия брюшной полости отграничивают кишечник стерильными салфетками и тщательно осматривают органы малого таза (при необходимости производят ревизию всех органов брюшной полости). При наличии спаечного процесса производят разделение спаек. Матку выводят в рану. Последовательно пересекают и лигируют круглые связки матки, маточные части маточных труб и собственные связки яичников. Подтянув за лигатуры культи круглых связок матки, дугообразно рассекают передний листок широкой связки матки и пузырно-маточную складку брюшины в месте, где под ней находится рыхлый слой клетчатки, расположенный между мочевым пузырем и шейкой матки. Мочевой пузырь вместе с пузырным краем брюшины тупым способом отсепаровывают вниз до свода влагалища. Подтянув брюшину, надрезают задний листок широкой связки матки вдоль края матки до уровня внутреннего зева. Латерально и вниз отодвигают придатки матки, обнажая сосудистые пучки. Чтобы не травмировать мочеточник, зажим на сосудистый пучок накладывают перпендикулярно артерии у края шейки матки, где основной ствол маточной артерии делится на восходящую и нисходящую ветви. Контрклемму накладывают значительно выше по краю матки. Сосудистый пучок пересекают с обеих сторон и перевязывают. Матку оттягивают к лобковому симфизу, пересекают и перевязывают крестцово-маточные связки в месте отхождения их от матки. При необходимости отсепаровывают мочевой пузырь. Перевязывают и пересекают влагалищную ветвь маточной артерии с расположенной вокруг нее клетчаткой. Шейку матки охватывают спереди и сзади большим и указательным пальцами для того, чтобы определить, выделена ли шейка матки до сводов влагалища (во время родов и в послеродовом периоде этот прием не информативен вследствие размягчения шейки матки). Переднюю стенку влагалища рассекают в поперечном направлении. Для отграничения брюшной полости во влагалище вводят марлевый тампон, влагалищную часть шейки матки отсекают от сводов. Края влагалища обшивают восьмиобразными кетгутовыми швами, соединяя переднюю стенку влагалища с брюшиной мочевого пузыря, а заднюю — с брюшиной прямой кишки. Таким образом, культя влагалища остается открытой, и создаются условия для естественного дренажа. При отсутствии кровоточивости тканей культю влагалища зашивают наглухо. Перитонизацию производят листками широких связок матки с использованием кисетного шва, погружая в них культи маточных труб, круглых связок матки и собственных связок яичников. При экстирпации матки по поводу перитонита для предупреждения пиосальпинкса (см. Аднексит) удаляют маточные трубы (не яичники), а также производят дренирование брюшной полости. Дренажные трубки помещают в латеральные каналы и выводят через брюшную стенку (в подвздошных областях), дренирование полости малого таза осуществляют с помощью дренажной трубки, выведенной через влагалище. При гнойном перитоните и необходимости проведения перитонеального диализа дренаж вводят также в эпигастральную область.

Существует ряд модификаций брюшно-стеночной экстирпации матки. По методу Дуайена вскрывают задний свод (заднюю часть свода, Т.) влагалища вместе с брюшиной, отверстие увеличивают в поперечном направлении щипцами Мюзе захватывают влагалищную часть шейки матки и выводят ее в это отверстие, шейку матки отсекают от влагалищных сводов и только после этого пересекают и перевязывают сосудистые пучки и крестцово-маточные связки; шейку матки сильно натягивают, и она отделяется от рыхлой клетчатки.

В. С. Фриновский (1958) предложил модификацию операции, при которой низко отсепаровывают мочевой пузырь, вскрывают передний свод (переднюю часть свода, Т.) влагалища, через образованное отверстие захватывают и выводят влагалищную часть шейки матки и отсекают ее от сводов; затем перевязывают и пересекают сосудистые пучки и, натягивая вперед и вверх шейку матки, удаляют матку.

Во время вскрытия брюшины при смещении мочевого пузыря вверх возникает опасность его повреждения. В связи с этим брюшину следует вскрывать ближе к пупку и осторожно под контролем зрения продолжать разрез к лобковому симфизу. Возможность ранения мочевого пузыря увеличивается также при нарушениях топографо-анатомических соотношений, наблюдаемых при больших опухолях, спаечном процессе пли недостаточном отделении мочевого пузыря от шейки матки и влагалища. Поэтому брюшину пузырно-маточного углубления необходимо рассекать ближе к шейке матки в том месте, где она подвижна. Отделять мочевой пузырь следует у самой шейки матки и влагалища. При выявлении повреждения мочевого пузыря отсепаровывание прекращают и производят послойное зашивание отверстия.

При операции возможно повреждение мочеточников, что обычно наблюдается при смещении их в сторону матки, к ее боковому краю и крестцово-маточной связке (чаще при выделении опухоли матки). В некоторых случаях (например, при выраженном спаечном процессе) сначала следует найти мочеточник (начиная с места его перегиба у пограничной линии таза), а затем выделять опухоль. Повредить мочеточник можно также при наложении зажимов на сосуды матки. Для предупреждения этого осложнения необходимо хорошо выделять сосудистый пучок из рыхлой клетчатки до наложения зажима. Серьезным осложнением экстирпации матки является повреждение кишечника, которое может произойти при разделении спаек. Для обеспечения гемостаза обшивание культи влагалища рекомендуется начинать с боковых его стенок.

Влагалищная экстирпация матки

Влагалищная экстирпация матки без удаления придатков производится после тщательной дезинфекции влагалища и влагалищной части шейки матки. Шейку матки медленно, но энергично низводят ко входу влагалища. В результате постепенного (не грубого) подтягивания шейки матки крестцово-маточные связки и кардинальные связки вытягиваются и приближаются ко входу во влагалище, а маточные артерии, мочеточники и мочевой пузырь смещаются кверху, обнажают передний свод влагалища. В месте, где передний свод влагалища переходит во влагалищную часть шейки матки, производят полулунный поперечный разрез, надсекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой матки. Затем отсепаровывают мочевой пузырь и отводят его вверх, шейку матки освобождают от клетчатки до уровня внутреннего зева. После вскрытия брюшины пальпаторно определяют состояние органов малого таза, после чего под контролем зрения разрез в брюшине расширяют в обе стороны. Передний край разреза брюшины подшивают к краю влагалищной раны. В брюшную полость выводят подъемник. Тело матки подтягивают к кольпотомному отверстию и вводят его через кольпотомное отверстие. После выведения матки тело ее оттягивают в сторону. Круглую связку матки, маточную трубу и собственную связку яичника перевязывают и пересекают. Затем перевязывают маточную артерию. То же самое проделывают с другой стороны, после чего пересекают и перевязывают крестцовоматочные связки и задний листок брюшины. После удаления матки производят перитонизацию таким образом, чтобы культи связок и маточных артерий располагались экстраперитонеально.

При выпадении матки экстирпацию ее через влагалище производят одновременно с кольпорафией (см.). Из передней стенки влагалища выкраивают большой лоскут треугольной формы, вершина которого находится в 2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала; отсепаровывают лоскут до места перехода свода влагалища в шейку матки, рассекают пузырно-влагалищную перегородку и соединительнотканные волокна у нижней границы мочевого пузыря, после этого мочевой пузырь отодвигают вверх. После обнаружения и вскрытия пузырноматочного углубления брюшины операцию производят обычным способом, как описано выше. После этого осуществляют заднюю кольпорафию (см. Кольпоперинеопластика).

Пангистерэктомия

Пангистерэктомия производится брюшно-стеночным путем. При этом пересекают и лигируют связки, подвешивающие яичники (воронкотазовые связки), и круглые связки матки. Затем рассекают широкие связки у края матки; дугообразно разрезают брюшину пузырно-маточного углубления и отсепаровывают мочевой пузырь. После отсечения шейки матки от сводов матку удаляют вместе с придатками. Затем операцию выполняют так же, как экстирпацию матки без удаления придатков.

Расширенная экстирпация матки

Расширенная экстирпация матки осуществляется брюшно-стеночным и влагалищным путем. Расширенная брюшно-стеночная экстирпация матки носит название операции Вертгейма по имени австрийского акушера-гинеколога Э. Вертгейма, подробно описавшего ее в 1902 году. Производится при раке шейки матки или тела матки. При проведении операции необходимо соблюдение последовательности моментов операции, максимальное удаление острым путем тазовой клетчатки одним блоком вместе с расположенными в ней лимфатическими узлами, а также удаление верхней трети влагалища.

При операции используют два доступа. Чаще производят нижнюю срединную лапаротомию. После рассечения брюшной стенки производят тщательную ревизию органов брюшной полости: осматривают париетальную брюшину, желудок, большой сальник, печень, желчный пузырь, почки, тазовые и параортальные лимфатические узлы, параметрий. При обнаружении в брюшной полости жидкости необходимо ее срочное цитологическое исследование. Пересекают и лигируют круглые и широкие связки матки и связки, подвешивающие яичники. На всем протяжении между круглыми связками матки рассекают брюшину пузырноматочного углубления. Острым путем отсепаровывают книзу мочевой пузырь. Удаляют клетчатку и лимфатические узлы с подвздошных сосудов. Тонкую фасцию, покрывающую наружную подвздошную артерию, на всем протяжении рассекают, в результате чего окружающая клетчатка до уровня паховой (пупартовой) связки и места вхождения верхней мочепузырной артерии в стенку мочевого пузыря легко отходит от сосудов и мышц боковой стенки таза вместе с лимфатическими узлами. На основание лоскутов клетчатки с целью предупреждения лимфореи и кровотечения из мелких сосудов накладывают тонкие кетгутовые лигатуры. Наружную подвздошную вену отводят кнаружи и надсекают листок ее фасциального влагалища. Клетчатку отделяют, перевязывают и перерезают маточные сосуды кнаружи от мочеточника. Отслаивают мочевой пузырь от передней стенки влагалища, после чего отсепаровывают мочеточники до места их вхождения в мочевой пузырь. Задний листок широкой связки матки дополнительно разрезают над мочеточником, рассекают брюшину прямокишечно-маточного углубления, прямую кишку оттесняют книзу. Перерезают и лигируют крестцово-маточные связки, пласты паравагинальной клетчатки и остатки кардинальных связок. Верхнюю треть влагалища вместе с маткой отсекают. На стенки влагалища накладывают узловатые кетгутовые швы. Край брюшины пузырно-маточного углубления подшивают к передней стенке влагалища, а задний листок брюшины фиксируют швами к его задней стенке. Поскольку просвет культи влагалища остается открытым, раневой секрет из параметрия оттекает свободно. Перитонизацию культей связок осуществляют с помощью листков широких связок матки и пузырно-маточной складки. Брюшную стенку зашивают послойно.

Во время операции возможны также осложнения, как повреждения подвздошных вен, мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки. При их возникновении проводят соответствующие дополнительные вмешательства.

При раке шейки матки расширенная экстирпация матки может быть произведена также влагалищным путем (операция Шауты — Штеккеля), однако в связи с невозможностью удаления лимфатических узлов по ходу крупных сосудов таза эту операцию применяют редко.

При расширенной экстирпация матки особенностью послеоперационного периода является большая частота осложнений (мочеполовые свищи, шок, перитонит, вторичное кровотечение из сосудов, цистит, пиелонефрит, пневмония, тромбоз глубоких вен нижних конечностей и малого таза). В связи с этим в послеоперационном периоде необходим тщательный контроль за состоянием больной.

После операции больным рекомендуют ранние движения в постели, ЛФК; вставать разрешают на 2— 3-и сутки. Выписывают больных при неосложненном течении послеоперационного периода на 10—12-е сутки.

Послеоперационная летальность при экстирпации матки в последние годы значительно снизилась. При Расширенной экстирпации матки, по данным зарубежных исследователей, летальность составляет в среднем 1-2%.

Библиогр.: Губарев А. П. Оперативная гинекология и основы абдоминальной хирургии, с. 628, М.— Л., 1928; Давыдов С. Н., Хромов Б. М. и Шейко В. 3. Атлас гинекологических операций, Л., 1982; Клиническая гинекология, под ред. Н. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 2. М., 1979; Макаров Р.Р. и Габелов А. А. Оперативная гинекология. Л., 1977; Отт Д. О. Оперативная гинекология, Спб., 1914; Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. М., 1976; Серебров А. И. Оперативная онко-гинекология, Л., 1965; Фриновский В. С. Модификация пангистерэктомии при злокачественных новообразованиях придатков матки, Акуш. и гинек., №5, с. 99, 1958; Ginekologia, pod red. R. Klimka, s. 539. Warszawa, 1982; gynecologic oncology, ed. by M. Coppleson, Edinburgh — N. Y., 1981; Aktuelle Probleme und Tendenden in der operativen Gynakologie, Zbl. Gynak., Bd 103, S. 657, 1981; Markus G. Operative gynecology, Stuttgart — N. Y., 1982; Novak F. Gynacologische Operationstechnik, S. 229, 2 m. a., 1978; Wertheim E. Ein Beitrag zur Frage der Radlkaloperatium beim Uteruskrebs, Arch. Gynak., B. 65. S. 1, 1902.

Т. А. Старостина; В. П. Козаченко (расширенная экстирпация матки).

Вагинальная гистерэктомия – оптимальный вариант удаления матки

В последнее время принято судить о хирурге-гинекологе по его уровню в том или ином виде гистерэктомии. Сейчас модным является выполнять лапароскопическую гистерэктомию и лапароскопическая гистерэктомия является чуть ли не вершиной мастерства. На самом деле это не совсем так и лапароскопическая гистерэктомия является на сегодняшний день базовой стандартной операцией. А если заговорить об оптимальности доступа для ПАЦИЕНТКИ, то в большинстве случаев лапароскопическая гистерэктомия не является оптимальным выбором!

Выбор хирургического доступа для удаления матки является важным вопросом в гинекологической хирургии. При выборе любого метода лечения, а особенно хирургического, врачи должны принять во внимание, как эта процедура может быть выполнена безопасно и экономически эффективно для пациентки. Большинство современных источников литературы поддерживает мнение, что когда это возможно, вагинальная гистерэктомия является самым безопасным и наиболее экономически эффективным способом удаления матки (рис. 1). Это же говорится в приказе №582 Министерства здравоохранения Украины. Тем не менее, анализ последних данных по США показывает, что абдоминальная гистерэктомия выполнена в 66% случаев, вагинальная гистерэктомия в 22% случаев, и лапароскопическая гистерэктомия – лишь в 12% случаев. По Украине нет смысла даже искать подобную информацию. Частота полостной (абдоминальной) гистерэктомии у нас доходит до 90-95%. Любопытно, что по данным экспертов в вагинальной хирургии 90% всех удалений матки можно выполнить через влагалищный доступ. В том числе и по моим собственным наблюдениям.

Рис.1. Влагалищная гистерэктомия

До внедрения лапароскопической гистерэктомии, полостная операция в США выполнялась в 65%, а вагинальная гистерэктомия – в 35% случаев. Первоначальная цель лапароскопического удаления матки заключалась в сокращении числа полостной (абдоминальной) гистерэктомии. Текущие показания для различных методов гистерэктомии указывают на то, что хирурги выполняют лапароскопическую гистерэктомию в большинстве случаев по показаниям, которые ранее были для вагинального доступа. Но они ведь фактически и остались.

К сожалению оперирующие гинекологи руководствуются научно-обоснованными рекомендациями по-своему и фраза “когда это возможно” позволяет хирургам склоняться к методу гистерэктомии, который они предпочитают, который им комфортнее и который не требует дополнительного обучения (идут по пути наименьшего сопротивления). Недавно было проведено любопытное рандомизированное исследование в котором использовались четкие критерии для вагинальной гистерэктомии и которое проводилось в 7 странах. Доля вагинального доступа при гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний женских репродуктивных органов была выше 90% .

Ранее считалось, что показание к операции определяет хирургический доступ. Сейчас значение имеют лишь следующие моменты: размер матки, подвижность, ширина влагалища, отсутствие патологии яичников и выраженного спаечного процесса.

Не все гистерэктомии требуют конкретного хирургического доступа, то есть, некоторые гистерэктомии могут быть выполнены вагинально, лапароскопически или абдоминально для подобных показаний. Однако многочисленные исследования указывают на значительные преимущества вагинального доступа. Разумным и правильным было бы выбрать тот оперативный доступ, который пациентка считает желательным на основании предоставленной ей информации.

Отсутствие хирургических навыков, неумение не может быть противопоказанием для вагинальной гистерэктомии! Технические сложности во многих случаях означают не реальную неосуществимость вагинальной операции, а отсутствие желания и некомпетентность в данном вопросе.

Лапароскопическая гистерэктомия считается минимально инвазивным методом. Безусловно это верно, если сравнивать с полостной операцией. Однако во всех исследованиях, которые проводились, исходы после вагинальной гистерэктомии не были хуже, чем после лапароскопической. Это при лучшем косметическом эффекте и существенно меньшей стоимости вагинального доступа.

Ни у кого на сегодняшний день нет сомнений, что наиболее инвазивный доступ – абдоминальный, менее инвазивный – лапароскопический и минимально-инвазивный – вагинальный. Так почему в Украине до сих пор до 95% гистерэктомий делается абдоминальным доступом? Нормальным соотношением, которое существует в прогрессивных мировых клиниках является 70% для вагинального доступа и 30% для абдоминального и лапароскопического. Думаю, что нам всем необходимо к этому стремиться.

Преимущества этого вида удаления матки очевидны в таких случаях, как выраженное ожирение передней брюшной стенки, гипертоническая болезнь, сахарный диабет при раке тела матки, при наличии карциномы in situ шейки матки, наличие некротизированного субмукозного миоматозного узла, миомы матки, тотальный пролапс с удлинённой и гипертрофированной шейкой и выпавшим влагалищем с наличием декубитальных язв.

Возраст оперированных больных: от 50 до 78 лет. Длительность операции колеблется от 1 часа до 2 час. 10 мин. при сочетании с лапароскопической ассистенцией. Обезболивание в большинстве случаев представлено эпидуральной анестезией. Послеоперационный период ведётся более активно, что объясняется целостностью передней брюшной стенки: больные начинают ходить после операции на вторые сутки послеоперационного периода, их значительно меньше беспокоит послеоперационный болевой синдром; минимальный контакт с кишечником во время операции позволяет быстро восстановить моторику кишечника.

Основное количество операций производится по поводу тотального пролапса в сочетании с полным выпадением стенок влагалища, вследствие чего и выраженным уретро-, цисто- и ректоцеле. Последние вызывают у больных нарушение процессов мочеиспускания в виде относительного недержания мочи при напряжении, запоров, что ведёт к нарушению социальной адаптации и ухудшения качества жизни. Исходя из того, что при вышеуказанных топографо-анатомических нарушениях производится оперативное вмешательство на смежных органах (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, прямая кишка), в нашей клинике применяется оригинальная методика трансвагинальной экстирпации с кольпоперинеолеваторопластикой. Цель её состоит в попутном устранении цистоуретроцеле и усилении поддерживающей функции лонно-пузырной шеечной фасции. При наличии у больных осложняющих моментов, таких как спаечный процесс после предыдущих операций и, в связи с этим, имеющая место ограниченная подвижность матки, мы проводим трансвагинальную гистерэктомию с лапароскопической ассистенцией. Последняя позволяет произвести диагностику состояния органов малого таза, произвести рассечение спаек, круглых и воронкотазовых связок, что значительно увеличивает подвижность матки и облегчает её низведение.

Проведение трансвагинальных гистерэктомий позволяет заметно сократить длительность послеоперационного периода (от 3-х до 5-ти суток максимально), тогда как при абдоминальных доступах послеоперационный период длится от 8-ми до 12-ти суток, сохраняется целостность передней брюшной стенки, не остается послеоперационного рубца, что является немаловажным моментом для женщины.

Таким образом, трансвагинальная гистерэктомия в сочетании с лапароскопической ассистенцией имеет ряд некоторых преимуществ перед абдоминальными операциями:

  • наносится меньшая хирургическая травма, особенно больным с сопутствующей экстрагенитальной патологией, сохраняется целостность передней брюшной стенки, что сказывается на течении послеоперационного периода;
  • появляется возможность проведения операций по поводу устранения опущения, выпадения половых органов, коррекции недержания мочи при напряжении, что как следствие, ведет к улучшению качества жизни больных.

Кроме того, за последние годы нами накоплен солидный опыт выполнения трансвагинальных гистерэктомий без опущения при достаточно больших размерах матки (до 12 и более недель) и даже при доброкачественных кистах яичника и один случай при ретроцервикальном эндометриозе с прорастанием в серозную оболочку передней стенки прямой кишки.

Что же мешает широкому внедрению вагинального доступа в Украине? Казалось бы, есть все доказательства, есть где поучиться, есть приказ №582, где говорится о преимуществах вагинального доступа. Я думаю, что в первую очередь женщины должны понять, что удаление матки не должно означать большую, уродующую операцию с болезненным разрезом и 6 неделями реабилитации. Ищите хирурга, который будет учитывать в первую очередь Ваши интересы, а не свои.

Одно из основных показаний к гистерэктомии – миома матки. Несколько слов об этом:

Метод обезболивания при вагинальной гистерэктомии:

  • спинальная анестезия
  • общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

Где проводят вагинальную гистерэктомию:

  • исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны при вагинальной гистерэктомии:

  • конверсия на лапаротомию и выполнение лапаротомной гистерэктомии (не было ни разу в моей практике)
  • кровотечение (редко)
  • инфекционные осложнения (редко)
  • тромбоэмболические осложнения (редко)
  • травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника (очень редко)
  • смертность менее 0,3%

Какие анализы необходимы перед вагинальной гистерэктомией (приказ №620 МЗ Украины):

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови + тромбоциты
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
  7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
  8. ЭКГ, терапевт
  9. Флюорография
  10. Мазок из влагалища
  11. Цитограмма шейки матки
  12. Кольпоскопия
  13. Результат гистологического исследования соскоба эндометрия

Читайте также:  Аденоз молочной железы: что это такое, виды, симптомы, лечение и прогноз
Ссылка на основную публикацию
УслугаСтоимость
Влагалищная экстирпация матки без придатковот 65 000 руб.
Влагалищная экстирпация матки с придаткамиот 65 000 руб.
Влагалищная экстирпация матки, пластика стенок влагалища, леваторопластикаот 80 000 руб.