Прободная язва желудка – классификация, симптомы, оперативное лечение

Прободение язвы желудка

Важно! Средство от изжоги, гастрита и язвы, которое помогло огромному количеству наших читателей. Читать далее >>>

Прободная язва желудка не относится, по классификатору заболеваний, к самостоятельной болезни. Патология рассматривается как опасное последствие отсутствия лечебного воздействия на язвенное состояние слизистой желудка. Протекание заболевания – достаточно описанная форма с интенсивной степенью проявляемых признаков. Опасной является по причине высокой смертности населения при не своевременной медицинской помощи.

Понятие о прободной язве

Термин «прободная» означает поражение желудочной стенки с нарушением герметичности насквозь, при этом содержание пищеварительного органа оказывается в брюшной полости. Медики заменяют также термин «прободная» на «перфоративная», что является в медицине синонимом.

Желудочно-кишечное содержимое – прекрасная среда для обитания и воспроизведения различной микрофлоры. Часть микроорганизмов живут в симбиозе с клетками пищеварительного тракта, некоторые бактерии являются паразитами, причиняя хозяину беспокойство своей жизнедеятельностью. Одной из болезнетворных бактерий желудка является Helicobacter pylori. Иногда факторы для размножения бактерий оказываются благоприятно сочетающимися, тогда продукты жизнедеятельности Helicobacter pylori вызывают изъязвления в желудочной слизистой и подслизистой. Такое состояние называют язвой. Действие хлороводородной кислоты, вырабатываемой обкладочными клетками желудка для оптимальной активности желудочных ферментов, способствует дальнейшему разъеданию слоев пищеварительного органа. Максимальное разъедание желудочных слоев стенки приводит к перфорации и вытеканию содержимого в полость живота. Если желудок был пуст, то изливающееся содержимое состоит из соляной кислоты и комплекса ферментов, составляющих пищеварительный сок. При съеденной ранее пище, она смешивается с содержимым пустого желудка и оказывается в брюшной полости. Так формируется прободная язва.

Причины возникновения

Механизм формирования перфорации желудка запускается не у всех пациентов, имеющих язвенное состояние желудочной слизистой. По невыясненным пока обстоятельствам иногда запускается перфоративный процесс. Наиболее вероятностными причинами прободных осложнений принято считать следующие факторы.

  1. Более интенсивным воздействием инициирующей причины. Если язвенное состояние вызывалось ранее нарушением диеты больного, то прободение язвы провоцируется воздействием алкогольных напитков или перееданием обильного количества острой, жареной, копченой пищи.
  2. Стресс, сильное нервное потрясение, психоэмоциональная перегрузка способствуют истощению защиты организма от негативного влияния окружающей среды. При склонности или предрасположенности больного к обострению язвенных процессов, последние могут интенсивно развиваться вплоть до прободения.
  3. Перфоративные процессы стенки желудка иногда возникают у молодых людей без предварительного состояния язвы. Такое состояние объясняется нарушением деятельности иммунной системы. Антитела призваны в организме выполнять защитную функцию против вторжения чужеродных агентов. Если антитела рассматривают клетки организма в качестве чужеродных, развиваются аутоиммунные процессы. Под аутоиммунное воспаление попадают в патологических случаях клетки слизистой и подслизистой пищеварительного органа. Действие пищеварительного сока и соляной кислоты способствует дальнейшему разъеданию желудочных стенок на фоне аутоиммунных воспалительных реакций у молодых людей.

Симптомы прободной язвы

По проявляемым признакам появление сквозного отверстия в пищеварительном органе происходит в несколько этапов.

Химический перитонит

Первый период появления сквозного отверстия по симптоматике продолжается до 6 часов. Более точное время зависит от нескольких факторов, в числе самых явных – количество пищевой массы, находящейся в пищеварительном органе и площади пораженной поверхности, на месте которой будет развиваться прободение. Период излияния в брюшную полость содержимого желудка отличается от такого же этапа при перфорации двенадцатиперстной кишки яркой симптоматикой, в отличие от бессимптомного химического этапа перфорации кишечника.

Стартом патологии можно считать внезапную резкую боль в эпигастральной области, сравнимую пациентами с проникновением кинжала в живот или ожогом кипящей смолы. Характер боли больной не спутает с другим заболеванием, если однажды режущая боль была им испытана. Если болезненные ощущения локализуются чаще в области пупка или печеночной области, подозревается прободение язвы в двенадцатиперстной кишке. Боль при этом чаще локализуется в правой части брюшной полости, стремясь к распространению на всю абдоминальную область.

При смещении газов под правой частью диафрагмы отражение боли можно почувствовать в правой конечности. Перед перфоративным процессом у больного может случиться рвота, но после прободения этот симптом исключен.

Внешний вид больного человека указывает на болезненное состояние: кожные покровы холодные, бледные, покрытые липким потом. Выпуклые черты лица становятся заостренными, глазные яблоки выглядят впалыми сильнее в глазницы.

В попытках занять положение тела, в котором легче переносить боль пациент выбирает согнутое положение с ногами, пожатыми к туловищу. Боль немного стихает при лежании на правом боку.

Систолическое давление и частота сердечных сокращений снижены. Медленное сокращение желудочков сердца указывает на возбуждение парасимпатического нерва. Смешанный тип дыхания сменяется грудным. Частота дыхания при неглубоких вдохах возрастает. Визуально отмечается отсутствие полноты вдоха, за которым с маленькой паузой следует дополнительный. Подобные изменения механизма дыхания объясняются спазмами диафрагмы.

Способствует быстрой диагностике болезни симптом Щеткина–Люмберга. При положительном тесте больной не дает прикоснуться к коже живота даже с целью мягкой пальпации. Мышцы брюшной стенки находятся в постоянном напряжении. В медицине принято обозначать состояние мышечной напряженности живота как «ладьевидный». Отчетливо прощупываются и просматриваются сухожильные нити по всей мышечной поверхности передней стенки брюшной полости. Последняя группа симптомов обнаруживается только у людей без сильного избыточного веса, только в трезвом состоянии. При интенсивно выраженной подкожной жировой клетчатке и в алкогольном опьянении напряжение мышечного слоя брюшной стенки не просматривается.

Симптом, проявляющийся в большинстве случаев – звук тимпанита при простукивании брюшной полости в области первого подреберья у больных, располагающихся лежа на спине, не характерен при наличии спаек кишечника. На этапе химического перитонита перистальтическое движение пищи еще не нарушается. Симптом Спижарского – простукивание в области подмышек при лежачем положении на левой стороне тела является специфическим признаком перфоративной язвы.

Симптом, обнаруживаемый у 100% женщин с прободной язвой – боль при пальцевом исследовании влагалища, которая представляет собой иррадиационную боль, развивающуюся сразу после перфорации пищеварительного органа. У мужчин и женщин также гарантированным признаком вкупе с описанным симптоматическим комплексом является прямокишечный симптом, когда пальцевая пальпация ректальной области приносит больному интенсивные болевые ощущения. Возникновение дискомфорта объясняется отражением болей в тазовую область брюшной полости при миграции патологической жидкости в нижние отделы брюшины.

Бактериальный перитонит

Прободная язва спустя 6 часов после перфорации вступает в бактериальный период. К этому моменту размножение патологических прокариотов достигает максимума. Интенсивность болезненных ощущений и других неприятных симптомов резко снижается. Пациент делает вывод о благополучном завершении болезни. Но патологический процесс вступает в новую стадию, приносящую новые ощущения: повышенная температура тела, учащенное сердцебиение, снижение систолического давления. Попытка услышать тимпанический звук не приносит положительных результатов, что объясняется нарушением перистальтических движений кишечника и формирования кишечного гладкомышечного пареза. Уровень лейкоцитов становится высочайшим.

В поведении больного тоже отмечаются изменения. Приходит спокойствие, граничащее с легкой эйфорией, получаемой отсутствием болей после продолжительного их действия. Опасность ситуации больным не осознается, единственное его желание – пребывание в покое. «Доскообразное» состояние мышечной стенки брюшной стенки исчезает, пальпация брюшной области не причиняет больших страданий. Живот при пальпации мягкий.

Если сальник брюшной полости прикрывает сквозное отверстие желудка, во втором периоде перитонита болезненные ощущения в эпигастральной области исчезают совсем. Опасность периода состоит в двояком заблуждении врача и пациента. Пациент, не рассказавший врачу о предшествующем состоянии, выдает неглавные симптомы, которые могут указывать на другое заболевание. При первичном наблюдении за больным в бактериальном периоде врач может допустить ошибку в диагностировании, руководствуясь только обнаруживаемыми признаками.

Влагалищно-ректальная пальпация продолжает сопровождаться болями, положительный тест дает также симптом Щеткина-Любмерга. На протекание второго периода перитонита после перфорации пищеварительного органа указывает тимпания, получаемая при перкуссии отдельных частей живота. Язык больного сухой, имеет налет грязно-белого цвета. При несвоевременной радикальной медицинской помощи прободная язва вступает в период, имеющий высокий процент летального исхода.

Третий период

Бактериальный период перфоративной язвы продолжается приблизительно 6 часов, после чего интенсивность симптомов возрастает, состояние больного резко ухудшается. О наступлении третьего периода говорит непрерывный процесс рвоты, вызывающий обезвоживание организма. Становятся видимыми все признаки сильной интоксикации организма пациента.

Параметры системы кровообращения становятся более резкими по сравнению со вторым периодом: на фоне низкого систолического давления учащается пульс и частота сердечных сокращений. Температура не имеет постоянной величины и изменяется от 40 градусов до 36,7. Реакция пациента на безусловные внешние раздражители слабая. Объем живота увеличивается. Процесс выделения мочи прекращается или становится редким.

Анализы крови обнаруживают резкую динамику: сдвиг лейкоцитарной формулы в левую сторону, ацидоз, на фоне меньшего объема плазмы концентрация гемоглобина возрастает.

При распространении воздуха и брюшной жидкости в разные участки тела в зависимости от локализации перфорации пальпация кожи обнаруживает характерный для вздутой подкожной жировой клетчатки хруст.

При проходимости кишечника больной оправляется кровью. Нарушение проходимости кишечника вызывает гастродуоденальный рефлюкс, признаками которого является обилие крови в рвотных массах.

Клинические симптомы могут иметь нечеткую картину при прикрытии сальниками перфоративного отверстия, что желательно учитывать при диагностике заболевания и подготовке к радикальному лечению.

Классификация

Систематизировать типологию прободных язв можно по нескольким параметрам.

По этиологии:

  1. Прободная язва острого характера.
  2. Прободная язва хронического характера.
  3. Прободение при нарушении локального кровотока.
  4. Прободение, вызванное воздействие гельминтов.
  5. Перфорация как последствие при действии злокачественной опухоли на желудочные слои.

По локализации:

  1. Прободение кардиальной, антральной, привратниковой части желудка.
  2. Перфорация двенадцатиперстного отдела кишечника.

По клиническим симптомам:

  1. Прободение неспецифического характера: в полость, четко ограниченную двумя спайками, сальники, забрюшинную область, сальниковую самку.
  2. Прободение с излиянием крови в пищеварительную систему или полость живота.
  3. Прободная язва с излиянием желудочного содержимого в брюшную полость или другие отделы желудочно-кишечного тракта.

По периодам развития перитонита:

  1. Первичный период (химический перитонит).
  2. Период бактериального инициирования и размножения.
  3. Период развития воспалительного процесса с относительно благополучной симптоматикой.
  4. Период сепсиса крови с гнойным перитонитом разлитого типа.

Диагностика прободной язвы

Если прободение случилось в клинических условиях или пациент был госпитализирован в первые часы после перфорации, врач должен увидеть всю клинику болевых ощущений. В противном случае необходим детальный анамнез данных.

После сбора данных пациент подлежит врачебному осмотру и простукиванию абдоминальной полости, реже выявляется тимпанит в тазу или надреберной поверхности. С помощью рентгенографии определяется наличие и локализация воздушных мешков. Особенно часто в поддиафрагмальном пространстве воздух скапливается у женщин постклимактерического возраста, когда яйцеводы находятся в состоянии атонии. Если рентгенография показывает отрицательный результат, проводится эндоскопическое обследование с нагнетанием воздуха в полость желудка. Эта методика при положительном тесте на прободную язву позволяет обнаружить боль во время нагнетания воздуха, а также обследовать рентгеном брюшную полость с присутствием воздуха в гиподифрагмальной области.

Проведение анализа электрокардиографии позволяет исключить (обнаружить) инфаркт миокарда в абдоминальной форме. Электрокардиограмма позволяет также оценивать риск при радикальном вмешательстве. УЗИ применяется редко, в основном этот диагностический метод позволяет выявить локализацию спаек и жидкости в абдоминальной области.

Лабораторные анализы крови необходимы для установления уровня гемоглобина крови, видов и количества лейкоцитов в плазме, биохимических показателей для исключения острого панкреатита.

При раздражении брюшины выявляется причина методом диагностической лапароскопии.

Лечение перфорации язвы

Больной или его родственники должны дать согласие на радикальное вмешательство. Только этот способ дает шанс на успешное лечение и выживание пациента. При отсутствии согласия на операцию выживаемость при консервативном лечении крайне низкая.

Метод без операционного лечения прободной язвы желудка предложен Тейлором и включает следующие виды процедур:

  • внутримышечное введение антибиотиков на протяжении недели;
  • контакт абдоминальной области с пузырем льда;
  • капельное вливание лекарств для улучшения биохимических показателей крови и устранения симптомов интоксикации;
  • помещение желудочного зонда на несколько дней в пищеварительный орган для дренирования содержимого;
  • после удаления зонда проводится контрольное вливание контрастного раствора для обнаружения утечек со стороны желудка.

Оперативное лечение назначают, исходя из нескольких факторов, определяющих вид оперативного вмешательства:

  • количества часов от начала прободения язвы;
  • классификации прободения;
  • характера перитонита и интенсивности симптомов его проявления;
  • общего физического состояния больного и наличия других острых и хронических заболеваний;
  • операционного оборудования и врачебной квалификации.

На сегодняшний день выполняются следующие виды операций:

  • ушивание краев перфорации с наложением двурядных швов;
  • резекция органа при тяжелых состояниях протекания язвы и наличии злокачественной опухоли, послужившей причиной перфорации;
  • иссечение перфорации с последующим расширением отверстия привратника и перерезкой ветки парасимпатического отдела автономной нервной системы;
  • эктомия части желудка, прилегающей к привратнику при резко расширенном просвете двенадцатиперстной кишки. Проводится с ваготомией крупной парасимпатической ветви.

Восстановление и профилактика

В реабилитационном периоде придерживаются общих профилактических мероприятий. В отношении питания больным с прободной язвой в послеоперационном периоде показана строгая диета. Соленые, острые и другие тяжелые для переваривания продукты исключаются. В первые 30 дней после ликвидации перфорации используют скудный питьевой режим (до 1 литра в сутки общей жидкости). На 3-й день в клинических условиях больному предлагается несладкий кисель. Супы и овощные протертые блюда разрешается употреблять небольшими порциями на 15-й день. Понемногу хлеб и мясные паровые изделия пациент начинает употреблять только спустя месяц после операции.

Прогноз

Больные, обратившиеся за помощью в течение первых 6 часов после первого наступления первого симптома прободной язвы, имеют шансы на выздоровление в 96-100 случаях при условии соглашения на хирургическую операцию. Обращение за медицинской помощью, запоздавшее на сутки, снижает шансы на выздоровление до 40%. При отсутствии операции смерть наступает на 6-7 сутки после прободения язвы.


Симптомы, диета и операция при прободной язве желудка

Что такое прободная язва желудка?

Прободная язва желудка относится к категории тяжёлых, опасных для жизни человека заболеваний. Происходит перфорация в стенке органа и содержимое напрямую вытекает в брюшную полость. В результате развивается перитонит, который требует немедленного вмешательства хирурга.

В настоящее время в России перфоративная язва диагностирована почти у 3 миллионов людей. Рецидивы случаются у 6% пациентов. Заболеванию подвержены чаще мужчины. Вырабатываемый женским организмом гормон эстроген оказывает сдерживающее влияние на деятельность секреторных желез слизистой желудка.

Причины прободной язва желудка

Риску возникновения перфоративного дефекта подвергаются люди, страдающие хронической язвенной болезнью, а также – перенёсшие острую форму заболевания.

Инициировать перфорацию могут:

Воспаления, возникающие вокруг основного очага повреждения слизистой;

Переедание (желудок не справляется с большим объёмом пищи);

Повышение кислотности желудочного сока (приводит к возникновению агрессивной среды);

Чрезмерное употребление пищи, приправленной специями и алкоголя;

Внезапная физическая нагрузка;

Современные исследования указывают, что возбудителем язвенной болезни является бактерия Helicobacterpylori (обладающая изначально агрессивными штаммами). Ею заражены почти 50% всего человечества. Но обсеменение не единственная причина возникновения язвенной болезни. Любое нарушение защитных функций организма активирует патогенное влияние микроорганизмов.

Факторы, повышающие риск заболевания язвенной болезнью:

Нарушение качества или продолжительности сна, работа в ночные смены;

Приём некоторых лекарственных препаратов. Не допускается длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (включая аспирин), патогенное воздействие могут оказать приёмы, даже кратковременные антикоагулянтов (варфарина, гепарина), кортикостероидов (преднизолона), некоторых препаратов химиотерапии;

Курение (оказывает опосредованное влияние на повышение содержания соляной кислоты и нарушение микроциркуляции в слизистых оболочках);

Чрезмерное употребление алкоголя (приводит к непосредственному нарушению слизистых оболочек);

Нарушение режима приёма пищи и качества питания. Слишком низкая или высокая температура пищи, продукты с повышенной жирностью, копчености и т.п., еда всухомятку излишне нагружают желудок и провоцируют возникновение заболеваний;

Наличие других патологий желудочно-кишечного тракта (например, гастрита);

Симптомы прободной язвы желудка

Типичная форма протекания болезни сопровождается попаданием содержимого желудка в свободную брюшную область.

Существует три периода развития:

Период химического перитонита. Длительность течения по времени составляет от 3 до 6 часов. Зависит от диаметра отверстия и объёма выделений из желудка. Сопровождается острой болью в области желудка. Возможны сильные болевые ощущения в околопупочном сегменте и в правом подреберье. Охватывают впоследствии область всего живота.Перфорация передней стенки желудка может проявиться в болях области левой стороны живота и левого предплечья. Болевые ощущения характеризуются длительностью проявления. Рвота появляется редко. Артериальное давление снижено, но пульс обычно в пределах нормы. Дыхание становится поверхностным и учащённым. Кожные покровы бледнеют, повышается потоотделение. Мышцы передней части живота напряжены, в брюшной полости наблюдается скопление газов.

Период бактериального перитонита. Начинается, спустя 6 часов от прободения. Мышцы живота расслабляются, дыхание становится более глубоким и исчезают резкие боли. Человек чувствует облегчение. На этой фазе происходит повышение температуры, учащение пульса и дальнейшее изменение показателей артериального давления. Начинается период нарастающей токсикации, который приводит к увеличению объёма газов, параличу перистальтики. Язык становится сухим, с серым налётом на передней и боковых поверхностях. Меняется общее поведение больного. Он испытывает эйфорию и облегчение, становится некритичным к своему состоянию, не желает, чтобы его беспокоили. Если в период возросшей интоксикации не оказана скорая медицинская помощь, то человек переходит к третьей, самой тяжёлой стадии заболевания.

Период острой интоксикации. Начинается, как правило, по истечении 12-ти часов с момента заболевания. Основное проявление – это неукротимая рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Визуально можно отметить изменения в кожных покровах. Они становятся сухими. Происходит резкий перепад температуры тела. Повышение до 38°-40° сменяется понижением до 36,6°. Пульс доходит до 120 ударов в минуту. Верхнее артериальное давление опускается до 100 мм ртутного столба. Общее состояние больного характеризуется вялостью, безучастностью, замедленной реакцией на внешние раздражители. Происходит увеличение живота за счёт скопления свободного газа и жидкости. Нарушается процесс мочевыделения, со временем прекращается совсем. Если человек достиг этой фазы развития перитонита, то спасти ему жизнь практически невозможно.

Классификация прободной язвы

    По клиническому протеканию заболевания:

      Типичная форма. Характеризуется вытеканием содержимого желудка в брюшную полость;

      Атипичная форма. Содержимое попадает в сальники или сальниковую сумку, возможно вытекание в забрюшинную клетчатку или межспаечную область;

      Перфорация с кровотечением в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт;

      По стадиям развития перитонита:

        Стадия первичного болевого шока;

        Стадия развития бактериального перитонита, сопровождающаяся обсеменением микроорганизмами;

        Стадия воспалительного процесса, сопровождающаяся ощущениями мнимого благополучия;

        Стадия тяжёлого протекания заболевания, сопровождающаяся возникновением гнойных перитонитов;

        По патолого-анатомическим признакам:

          Прободение хронической язвы (осложнение язвенной болезни);

          Прободение острой язвы;

          Перфорация при поражении стенки полого органа опухолевым образованием;

          Перфорация при паразитарных заболеваниях;

          Возникновение дефекта из-за нарушения местного кровообращения;

          Язва желудка (передней, задней стенки, малой или большой кривизны);

          Язва сочетанная (желудка и двенадцатипёрстной кишки);

          Методы диагностики прободной язвы

          Для прободения характерен приступ резкой, внезапной боли. Если имеется анамнез язвенной болезни, гастрита и пр., то задача облегчается. Как правило, для диагностики применяют дифференциальный метод.

          Он состоит в обследовании организма с учётом наличия/отсутствия следующих патологий:

          Перфорации опухолевых образований;

          Расслаивающейся аневризмы аорты брюшного отдела;

          Дополнительными методами исследования являются:

          Рентгенологические. Эффективность диагностики заполнения воздухом брюшной полости доходит до 80%. Но подобная картина может наблюдаться и в случае завоздушенности кишечника или атонии маточных труб;

          Электрогастроэнтерографические . Позволяют произвести качественный анализ эвакуационной функции желудка и двенадцатипёрстной кишки;

          Эндоскопия. Применяется при отрицательных результатах рентгенологических исследований, но при подозрении на прободение. Позволяет определить наличие язвенной болезни, локализацию очага. Исследование проводится при помощи накачивания воздуха, что помогает определить истинную клиническую картину;

          Общий анализ крови (показывает повышенное содержание лейкоцитов);

          Лапароскопия. Помогает качественному и количественному анализу выпота в брюшной полости. Имеет противопоказания к применению;

          Лапароскопия не применяется, если у пациента выявлены:

          Спаечные процессы в области живота;

          Нарушение целостности диафрагмы;

          Патология свёртываемости крови;

          Наличие грыж больших размеров на передней стенке брюшинной области;

          Общее тяжёлое состояние;

          Лечение прободной язвы желудка

          Прободные язвы лечатся хирургическим путём. Предоперационная подготовка заключается в выводе желудочного содержимого и восстановлении артериального давления. Также производится исследование для выбора дальнейших действий.

          Время, прошедшее с начала заболевания;

          Природа происхождения, размеры и локализация язвы;

          Степень выраженности перитонита и область его распространения;

          Возрастные особенности пациента;

          Наличие/отсутствие дополнительных патологий;

          Технические особенности стационара и уровень профессионализма врачей;

          Разделяют органосохраняющие операции (ушивание) и радикальные (резекция, иссечение язвы и пр.).

          Ушивание перфоративного отверстия показано при наличии распространенного перитонита, высоком операционном риске (связанном с наличием сопутствующих патологий или возрастом пациента), отсутствии язвенного анамнеза у лиц молодого возраста. Техника заключается в иссечении краёв язвы и последующем их сшивании двумя рядами швов. При таком способе решения проблемы сохраняются форма органа и диаметр его просвета. По окончании операции производится установка временных дренажей. Прописывается дальнейшее лечение противоязвенными препаратами.

          Резекция желудка – операция, приводящая к потере значительной части органа. После перенесения её устанавливается инвалидность. Показаниями являются наличие хронических, большого диаметра язв, подозрения на наличие злокачественных опухолей, возраст больного менее 65 лет при отсутствии сопутствующих патологий в декомпрессионном периоде, развитие острого воспаления и гнойного перитонита, спустя 6-12 часов после начала заболевания.

          При отсутствии перитонита можно проводить ушивание стенки перфорированного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

          Иссечение язвы с применением стволовой ваготомии и выполнением пиропластики используют при наличии язвы пилорического отдела желудка, сочетании перфорации с кровотечением, стенозом.

          Отсутствие хирургического вмешательства обязательно приводит к летальному исходу в ближайшие недели после развития заболевания.

          Статистика смертельных исходов после проведения операции показывает, что спустя 6 часов уходит не более 4% пациентов, спустя сутки – не более 40%.

          Диета после операции прободной язвы желудка

          Первое правило для выздоровления и снижения риска рецидива чёткое соблюдение предписаний врача. Исключение из правил «если нельзя, но очень хочется» не работает. В постоперационный период устанавливается строгая диета. Она может продолжаться от 3 до 6 месяцев. Рацион усложняется постепенно.

          Основные принципы диеты:

          Суточное количество приёмов пищи до 6 раз, небольшими порциями.

          Все принимаемые продукты должны быть пюреобразными, либо полужидкими.

          Готовить пищу следует на пару или отваривать

          Соль следует принимать в ограниченном количестве

          Также следует ограничить приём простых углеводов (сахар, шоколад, выпечка) и жидкости.

          На 2-й день после операции к приёму разрешены минеральная вода, фруктовые кисели, некрепкий, немного подслащенный чай.

          По истечении 2-3 суток рацион пополняется отваром из шиповника, протёртыми супами и кашами из риса и гречи. Овощными супами-пюре из отварных моркови, тыквы, кабачков, картофеля или свёклы. Разрешается к приёму яйцо всмятку и паровое суфле из протертого творога.

          На 10-е сутки после операции в рацион вводят пюре из отварной моркови, тыквы, кабачка или картофеля. Постепенно вводят паровые котлеты, суфле, пюре, кнели, фрикадельки или зразы из нежирных сортов мяса или рыбы. Добавляют сырники, пудинги, запеканки из творога. Также можно употреблять свежий протертый творог. Кроме того, вводятся цельное молоко и некислые молочные продукты (ацидофилин, йогурт, мацони).

          Только спустя месяц становится возможным приём хлебных изделий: сушек, чёрствого хлеба, сухарей.

          Через 2 месяца разрешено добавлять в пищу свежую сметану и употреблять кефир.

          Что нельзя есть при прободной язве желудка?

          При прободной язве желудка нельзя есть следующие продукты:

          Прободная язва — тяжёлое осложнение патологии желудка

          Часто люди даже не подозревают о наличии у себя язвы желудка до тех пор, пока болезнь не перейдёт в стадию обострения или не произойдёт прободение. В последнем случае необходимо срочное хирургическое вмешательство. Игнорирование симптомов может привести к серьёзным последствиям, в том числе и к летальному исходу. Что же собой представляет прободная язва желудка?

          Что такое прободная язва желудка

          Прободение представляет собой истончение и разрушение желудочной стенки в месте расположения язвенного дефекта, возникающее вследствие его углубления. Через образующееся отверстие содержимое органа начинает изливаться в брюшную полость. В результате этого может развиться перитонит (воспаление брюшины).

          Прободная язва — это не самостоятельное заболевание, а осложнение язвы желудка.

          В медицине прободная язва желудка носит ещё одно название — перфоративная язва

          Классификация

          По происхождению различают прободение:

          • имеющейся хронической язвы;
          • остро возникшей язвы. Она может быть гормональной, лекарственной, стрессовой;
          • при наличии глистной инвазии;
          • вследствие прорастания язвенного дефекта злокачественной опухолью соседнего органа;
          • из-за нарушения кровообращения в стенке желудка (атеросклероз, венозный тромбоз и пр.)

          По месту расположения выделяют язвы желудка:

          • большой либо малой кривизны;
          • передней или задней стенки;
          • антрального, кардиального, препилорического, пилорического отделов.

          По клинической картине:

          1. Типичное прободение язвы с излитием содержимого в брюшную полость.
          2. Атипичная форма:
            • в малый или большой сальник;
            • в сальниковую сумку;
            • в забрюшинное пространство;
            • в поджелудочную железу.
          3. Наличие кровотечения в брюшную полость или в желудочно-кишечный тракт.

          По фазам развития перитонита:

          1. Первичный шок вследствие химического раздражения брюшины соляной кислотой.
          2. «Светлый промежуток» — развитие системного воспалительного процесса (бактериальный перитонит из-за присоединения микробной флоры).
          3. Гнойный перитонит с развитием сепсиса.

          Причины

          Чаще всего, как уже было сказано, прободение становится следствием имеющейся хронической язвы. Существуют факторы защиты слизистой желудка и факторы агрессии. Их дисбаланс создаёт условия для перфорации органа.

          Защитные факторы слизистой Факторы агрессии
          нормальная активность муциновых клеток, вырабатывающих слизьсоляная кислота
          натриево-бикарбонатный буферHelicobacter pylori
          богатое кровоснабжение слизистой желудка
          гормоны, вырабатываемые клетками слизистой — гастрин, соматостатин

          Хеликобактер пилори (Helicobacter Pylori) — спиралевидная бактерия, вызывающая язву желудка

          Кроме того, спровоцировать развитие осложнения могут следующие факторы:

          1. Ослабление иммунитета.
          2. Неправильный режим дня — ночные рабочие смены, часто прерывающийся сон и пр.
          3. Бесконтрольное применение некоторых лекарств, в частности НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты).
          4. Постоянные стрессовые ситуации.
          5. Вредные привычки — алкоголь, курение.
          6. Нарушение диеты, неправильное и нерегулярное питание.
          7. Наследственные патологии.

          Непосредственные причины прободения:

          1. Чрезмерная физическая нагрузка с повышением внутрибрюшного давления.
          2. Грубое нарушение диеты, чрезмерное употребление алкоголя.
          3. Повышение выработки соляной кислоты.
          4. Переедание.

          Язва желудка — видео

          Симптомы

          Прободение язвы имеет достаточно чёткую клиническую картину, которую можно разделить на три периода.

          1. Фаза химического перитонита. Сопровождается болевым шоком, возникающим в результате воздействия агрессивного содержимого желудка на нервные окончания брюшины.
          2. Фаза «мнимого благополучия». Присоединение микробной флоры и развитие бактериального перитонита.
          3. Фаза тяжёлого абдоминального сепсиса. Гнойный перитонит, общая интоксикация, сепсис.

          Клинические признаки прободения язвы в зависимости от периода — таблица

          Признак

          Первый период

          Второй период

          Третий период

          первые шесть часов заболевания

          6–12 часов после возникновения прободения

          по прошествии 12 часов с момента заболевания

          боль становится менее выраженной

          больным не ощущается

          эпигастральная область (над пупком), человек может чётко указать место боли

          нет чёткой локализации, человек находится в эйфории и не в состоянии указать болезненное место

          нет чёткой локализации

          Иррадиация боли (куда отдаёт)

          левое плечо, левая половина живота

          характерно, на боку с прижатыми к животу согнутыми ногами

          нет, больной расслаблен

          безвольное положение, больной апатичен, возможна потеря сознания

          АД снижено, пульс не учащён, возможно урежение

          дальнейшее снижение АД, учащение пульса

          критическое снижение АД, пульс становится нитевидным — признаки шока

          доскообразный живот, резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга (увеличение болевых ощущений в области живота при быстром снятии руки)

          менее болезненна, но сохраняется непроизвольное напряжение мышц

          больной не реагирует на раздражители

          наличие свободного газа в брюшной полости — тимпанический перкуторный звук

          сохраняется тимпанический звук, в отлогих местах — притупление, свидетельствующее о появлении жидкости в брюшной области

          притупление перкуторного звука — увеличение количества жидкости в брюшной полости

          Аускультация (выслушивание звуков)

          шум перистальтики сохранен

          отсутствие перистальтических шумов, что говорит о развивающемся параличе кишечника

          «немой живот» — полное отсутствие шумов перистальтики

          Диагностика

          Предварительный диагноз ставится на основании:

          • сбора анамнеза — наличие хронической язвы, выяснение провоцирующих факторов, возможных причин прободения;
          • анализа клинической картины.

          Затем врач направляет больного на прохождение исследований с применением лабораторных и инструментальных методов:

          1. Общий анализ крови. При прободной язве наблюдаются воспалительные изменения (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ).
          2. Биохимический анализ крови. Подтвердит общую интоксикацию организма.
          3. Рентгенологическое исследование. Позволяет определить наличие свободного воздуха в брюшной полости. На рентгеновском снимке это будет выглядеть как светлая полоска под куполами диафрагмы.
          4. Эндоскопическое исследование. Помогает обнаружить язву желудка и установить её расположение.
          5. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Не подтверждает напрямую наличие прободения, но позволяет определить наличие жидкости в брюшной полости и её количество.
          6. Диагностическая лапароскопия. Применяется при затруднении диагностики, когда имеются явные клинические признаки раздражения брюшины, но инструментальные методы не определяют наличие дефекта. Проводится в операционной с использованием эндоскопического оборудования, под наркозом. При обнаружении дефекта возможно расширение операции до лапаротомии и ушивание прободения.

          Диагностическая лапароскопия проводится в операционной с использованием эндоскопического оборудования

          Существуют определённые противопоказания для проведения диагностической лапаротомии:

          • избыточная подкожно-жировая клетчатка на животе;
          • повреждение диафрагмы;
          • большое количество спаек в брюшной полости;
          • тяжёлое шоковое состояние.

          Лечение

          Единственным адекватным методом терапии прободной язвы является оперативное лечение. При возможности проводится экстренная предоперационная подготовка больного, включающая поддержание гемодинамики и удаление желудочного содержимого.

          Важно! Ни в коем случае не нужно отказываться от хирургического вмешательства, поскольку только операция способна качественно устранить дефект и предотвратить развитие перитонита.

          Операция может быть:

          1. Органосохраняющей — ушивание прободного отверстия.
          2. Радикальной — иссечение язвы и ваготомия либо резекция желудка.

          Выбор хирургической тактики зависит от нескольких факторов:

          • давность развития заболевания;
          • расположение язвенного дефекта;
          • фаза перитонита, его выраженность;
          • общее состояние организма — возраст, наличие сопутствующей патологии.
          1. Ушивание язвы проводится в следующих случаях:
            • при наличии выраженного перитонита;
            • если с начала развития перитонита прошло более шести часов;
            • у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией;
            • при возникновении перитонита вследствие острой симптоматической язвы.

              Одним из прямых показаний к ушиванию перфоративной язвы желудка является наличие тяжёлой сопутствующей патологии

              Резекция желудка показана при дефектах больших размеров и грубых язвах

              Селективная проксимальная ваготомия при прободной язве желудка применяется достаточно редко

              Консервативное лечение

              Консервативное лечение в подавляющем большинстве случаев оказывается неэффективным, поскольку оно не позволяет устранить прободное отверстие. Однако к нему обращаются тогда, когда невозможно экстренное хирургическое вмешательство.

              Этапы консервативного лечения:

              1. Установка желудочного зонда для устранения содержимого желудка.
              2. Холод на область желудка.
              3. Проведение инфузионной терапии для поддержания гемодинамики и восстановления водно-солевого баланса.
              4. Антибиотикотерапия с использованием нескольких препаратов.

              Восстановление после операции и диета

              В первые две недели после хирургического вмешательства назначается постельный режим. Дальнейшая реабилитация включает в себя:

              • приём противоязвенных препаратов;
              • лечебную и дыхательную гимнастики;
              • соблюдение диеты.

              В первые дни показан полный голод для создания условий для заживления швов. Пациенту разрешено принимать минеральную воду, слабо подслащённый некрепкий чай, кисели из фруктов.

              При выписке в рекомендациях указывается соблюдение диеты в течение всей жизни.

              Постепенно диета расширяется. В рацион включают:

              • отварные овощи;
              • варёное нежирное мясо;
              • супы-пюре;
              • молочные каши;
              • печёные фрукты;
              • вчерашний белый хлеб;
              • сухари;
              • отвары ромашки и шиповника;
              • молочные продукты.

              Примерное меню на день:

              1. Завтрак — молочная каша, кисель, несладкое печенье.
              2. Обед — отварное мясо, овощной протёртый суп, некрепкий чай.
              3. Полдник — печёные фрукты, сухарики.
              4. Ужин — рыба на пару, кефир, печенье.

              Необходимо придерживаться основных принципов питания:

              • потреблять жидкую и протёртую пищу;
              • придерживаться высококалорийной диеты;
              • принимать пищу дробно маленькими порциями 5–6 раз в день.

              В период восстановления после операции запрещаются следующие продукты:

              • жирные сорта мяса и рыбы (свинина, осетрина, сом и др.);
              • маринады;
              • острые, солёные, копчёные блюда;
              • сдобная выпечка и сладости (в том числе мёд);
              • газированные напитки;
              • овощи с высоким содержанием грубой клетчатки (капуста, редис, шпинат, перец);
              • грибы;
              • алкоголь;
              • соусы.

              Запрещённые продукты — галерея

              Язвенная болезнь опасна своими осложнениями, в частности прободением. Игнорирование симптомов может привести к серьёзным последствиям. Поэтому при появлении первых признаков необходимо в срочном порядке обратиться за медицинской помощью. Будьте здоровы!

              Прободная язва

              Прободная или перфоративная язва желудка – крайне опасное для жизни состояние, при котором необходима экстренная операция. Мужчины страдают от нее в 2 раза чаще женщин, но за последние 10 лет ситуация поменялась – количество пациенток с прободной язвой выросло втрое. Несмотря на то, что в целом заболеваемость этой патологией постоянно снижается [1] .

              Причины прободной язвы желудка

              Прободение язвы – осложнение язвенной болезни, которая возникает под влиянием бактерии Helicobacter Pylori (хеликобактерии, хеликобактер пилори). Продукты жизнедеятельности бактерии нарушают баланс между защитными механизмами организма и агрессивной средой внутри желудка, из-за чего на поверхности слизистой появляется язва.

              Долго существующая на одном месте язва постепенно «разъедает» стенку органа, становясь все глубже, пока не «продырявит» её полностью. Такое состояние развивается, по разным данным, у 2–10 % пациентов с язвой желудка [2] .

              Многие практикующие врачи считают, что прободение язвы – это свидетельство крайне безответственного отношения человека к своему здоровью, потому что в наше время – когда известны все причины язвы желудка и разработаны эффективные методы её лечения – нужно ещё умудриться довести ситуацию до такого смертельного осложнения.

              По статистике, прободение становится первым симптомом язвы в 12% случаев [3] . Такие «немые» язвы бывают у молодых мужчин.

              Симптомы прободной язвы желудка

              В типичном случае во время прободения язвы человек чувствует резкую боль, которую описывает как «удар ножом» или «поток кипятка». Боль самая интенсивная в первые часы, потом начинает слабеть, но это ни в коем случае не означает, что ситуация улучшилась.

              Пациент лежит или сидит, согнувшись, подтянув колени к животу. Он бледен, руки холодные, губы синеют, слизистые пересыхают. Живот становится твердым как доска. Артериальное давление снижается на 5–15 % относительно нормального, замедляется пульс, а дыхание, наоборот, становится частым и неглубоким.

              Иногда прободение развивается на участке, прилегающем к печени или поджелудочной железе, – такая язва называется пенетрирующей. Тогда острой типичной картины не бывает: пациент замечает, что язвенные боли из периодических, «голодных», «ночных» становятся постоянными и присоединяются симптомы поражения соседнего органа.

              Диагностика прободной язвы желудка

              Заподозрить прободение язвы позволяет типичный характер боли и поведение пациента. Во время осмотра врач может обнаружить доскообразное напряжение передней брюшной стенки и перитонеальные симптомы – признаки раздражения брюшины. Болезненность живота определяется не только при пальпации (прощупывании), но и перкуссии (простукивании). Выслушивая область живота, можно обнаружить звук трения брюшины и «металлический» или «серебристый» шум на вдохе, вызванный пузырьками газа, попадающими в брюшную полость из желудка.

              Клинические рекомендации предлагают провести экстренное КТ для точной диагностики. Исследование позволяет увидеть газ и свободную жидкость в брюшной полости, утолщение стенки желудка в области язвы, само место перфорации. Но в реальности это возможно лишь в некоторых крупных больницах больших городов. Поэтому гораздо чаще перфорацию язвы диагностируют с помощью УЗИ брюшной полости и фиброгастроскопии (эндоскопии желудка).

              Если и это невозможно, наличие воздуха в брюшной полости можно определить при рентгенографии.

              В сомнительных случаях окончательно подтвердить прободную язву позволяет диагностическая лапароскопия (если, конечно, такое оборудование есть в больнице).

              Лечение прободной язвы желудка

              Прободение язвы – прямое показание к операции.

              Чаще всего (в 94 % случаев [4] ) язву ушивают, то есть накладывают шов, который снаружи (со стороны брюшной полости) прикрывают участком сальника. Но в некоторых ситуациях такая тактика противопоказана:

              • если ушиваемые ткани изменили структуру и нити их прорезают;
              • при пенетрирующих язвах;
              • при гигантской прободной язве;
              • при хронической язве с плотными рубцовыми краями (каллезной язве);
              • при подозрении на озлокачествление.

              В 2–11 % случаев язву приходится иссекать. То есть удалять вместе с измененными краями и потом ушивать по относительно здоровым тканям. Показания к иссечению язвы:

              • невозможность ушить;
              • подозрение на рак – в этом случае иссеченные участки отправляют на гистологическое исследование (изучение строения тканей под микроскопом);
              • при сочетании прободения и кровотечения на передней или задней стенке желудка.

              Если язва гигантская или ткани вокруг неё настолько изменены, что швы прорезают стенку желудка, рекомендуют резекцию – удаление части органа.

              Если язва меньше 5 мм в диаметре и расположена на передней стенке желудка, теоретически есть возможность ушить ее лапароскопически, не делая большого разреза. На практике для этого нужно специальное оборудование и врачи, прошедшие специальное обучение. Тем не менее, количество подобных операций неуклонно растет.

              Консервативное лечение прободной язвы допускается только если пациент категорически отказывается от операции, невзирая на последствия, или его общее состояние настолько нестабильно, что высок риск не перенести хирургическое вмешательство.

              В этом случае в полость желудка вводят зонд, через который постоянно откачивают желудочное содержимое. Пациента обезболивают, вводят антибиотики и препараты, снижающие желудочную секрецию.

              После операции обязательно назначают противоязвенную терапию в полном объеме, в том числе гастропротекторы (ребамипид), которые ускоряют заживление слизистой оболочки и увеличивают эффективность эрадикации (уничтожения) хеликобактерии.

              Если после прободения язвы развился распространенный перитонит, пациента переводят в хирургическую реанимацию для лечения этого осложнения.

              В течение месяца после оперативного лечения прободной язвы больной должен соблюдать стол №1. На это время запрещены физические нагрузки.

              Профилактика и прогноз при прободной язве

              Перфорация язвы – тяжелейшее осложнение, которое может привести к гибели от кровотечения или перитонита. Поэтому прогноз при прободной язве зависит от того, как быстро поставлен диагноз и начато лечение. Если при обращении в течение первых суток летальность колеблется от 1,3 до 19,4 % [5] , то после 24 часов она возрастает до 30%. В целом в России летальность при перфоративной язве составляет 8,9 %.

              Профилактика прободной язвы состоит прежде всего в своевременной диагностике язвенной болезни желудка и её лечении. Для этого нужно не терпеть боли в животе, а обратиться к врачу, чтобы установить их причину. И если диагностирована язва желудка, необходимо строго выполнять все рекомендации доктора, в том числе пройти курс лечения, направленный на эрадикацию хеликобактерии.

              [1] Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов, 2016.

              [2] П.В. Кудрявцев, Д.Н. Панченков, В.А. Иванюгин и соавт. Лапароскопическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв. Эндоскопическая хирургия, 2013.

              [3] СВ. Глушак, Е.С. Кочергина. Тактика современной диагностики перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. РМЖ, 2003.

              [4] Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов, 2016.

              Прободная язва желудка — методы борьбы с тяжёлым состоянием

              Прободная язва — одно из самых частых и грозных осложнений язвенной болезни желудка. Несвоевременное обращение за медицинской помощью может привести к летальному исходу. Поражает эта патология, как правило, лиц трудоспособного возраста, что делает проблему оказания неотложной помощи при прободении одним из актуальнейших аспектов оперативной хирургии. Пациенты, страдающие язвенной болезнью, должны знать причинные факторы и первые настораживающие симптомы этого тяжёлого осложнения. Раннее обращение и качественная хирургическая помощь помогают избежать развития перитонита, и, конечно, спасти жизнь пациента.

              Описание патологии

              Прободная язва желудка — ургентное (неотложное) состояние, вызванное осложнением язвенного недуга, проявляющееся во внезапном появлении сквозного дефекта (или прободения) в стенке органа.

              Прободная язва желудка — это образование сквозного отверстия в стенке желудка

              При этом желудочное содержимое выходит в брюшную полость. У пациента возникает воспаление брюшины — перитонит. Следует понимать, что прободная язва — жизнеугрожающая ситуация, требующая неотложного хирургического вмешательства.

              Прободение чаще возникает у лиц мужского пола. Отмечается сезонность возникновения этой патологии, связанная с обострением язвенной болезни весной и осенью. Возраст больных может быть любым, но чаще страдает население в возрасте 20–39 лет.

              Несколько причин появления язвы — видео

              Классификация прободных язв

              Классифицируется патология в зависимости от того, в каком отделе произошло прободение, как проявляется клинически и по многим иным признакам.

              Таким образом, в медицине прободную язву систематизируют:

              1. По происхождению:
                1. перфорирование при остром язвенном процессе;
                2. перфорирование при хроническом язвенном процессе.
              2. По локализации:
                1. в желудке (прободение может располагаться по стенке задней, передней; в антруме, кардии, пилорусе, препилорическом отделе или же в теле);
                2. в двенадцатиперстной кишке.
              3. По разновидности перфорации:
                1. типичное прободение в полость брюшины;
                2. прикрытое прободение (при данной патологии отверстие закрывается соседними органами, такими как печень, поджелудочная, поперечноободочная кишка);
                3. атипичное прободение (патология, при которой наблюдается прободение задней поверхности желудка).
              4. По клинике:
                1. состояние шока;
                2. облегчение, мнимое благополучие;
                3. ухудшение и выраженный перитонит.
              5. По стадии протекания перитонита:
                1. химическое воспаление брюшины (патологию вызвали химические агенты);
                2. бактериальное воспаление (недуг спровоцирован бактериями);
                3. разлитой перитонит, гнойного характера.

              Язва может локализовать в различных отделах желудка

              Причины патологии

              Прободение язвы возникает у лиц, страдающих язвенной болезнью как острого, так и хронического течения.

              Причинами возникновения перфорации могут служить:

              • нелеченый или устойчивый к терапии язвенный дефект слизистой желудка;
              • применение медикаментов, отрицательно влияющих на защитную функцию слизистой;
              • переедание с перерастяжением полости желудка;
              • грубые нарушения в питании (острая, жирная, кислая пища);
              • употребление алкоголя;
              • сильный стресс;
              • физическое перенапряжение, вызывающее повышение давления внутри брюшины.

              Симптомы и признаки заболевания

              Прободение — остро возникающее состояние. Но иногда отмечаются симптомы, которые косвенно указывают на развитие прободения.

              За несколько суток до прободения язвы может появиться изжога

              Это может быть неприятный дискомфорт, возникающий за 2–4 дня до катастрофы:

              • изжога,
              • монотонные тянущие боли в эпигастрии,
              • тошнота,
              • слабость.

              При прободении характерны общие клинические проявления:

              • внезапно возникшая острая жгучая, нестерпимая боль в зоне эпигастрии;
              • напряжённость мышц брюшины;
              • бледность, маскообразное лицо, появляется холодный пот, может возникать лихорадка;
              • повторная рвота желудочным содержимым, жёлчью;
              • задержка стула, нарастающий метеоризм.

              О прободении сигнализирует острая кинжальная боль в эпигастрии

              Стадии перфорации

              Для течения недуга характерна стадийность. Каждый период имеет характерные признаки.

              СтадияХарактерные признаки
              абдоминального шока
              • внезапная боль, напоминающая удар кинжала, в области эпигастрии, переходящая по правой стороне в подвздошную зону и охватывающая весь живот;
              • иррадиация дискомфорта в правую лопатку, иногда надключичную и плечевую зону;
              • вынужденное положение больного на одном боку, при этом ноги подтягиваются к животу;
              • начальная брадикардия;
              • живот в акте дыхания вообще не участвует;
              • «маска Гиппократа».
              мнимого благополучия
              • боли стихают;
              • дыхание восстанавливается;
              • кожные покровы лица начинают приобретать нормальный оттенок;
              • язык становится крайне сухим, обложенным.
              гнойного перитонита
              • состояние прогрессивно ухудшается;
              • повторная изнуряющая рвота;
              • дыхание, сердцебиение учащаются, снижается АД (давление);
              • прогрессирование вздутия живота;
              • кожа и слизистые сухие, бледные;
              • язык обложен грязным налётом.

              Диагностика болезни

              Важным этапом в протекании данной патологии является выявление прободения, как можно раньше.

              Если состояние больного резко ухудшилось, необходимо вызывать бригаду «Скорой помощи»

              От своевременной диагностики зависит прогноз заболевания:

              1. Если диагноз поставлен в начальном периоде болезни, то шансы на благополучный исход велики.
              2. Если же пациент попадает под наблюдение в период «мнимого благополучия», то состояние может быть недооценено и помощь будет запоздалой.
              3. При гнойном перитоните риск летального исхода в дооперационный либо послеоперационный период возрастает до 89%.

              Осмотр пациента

              Диагностические мероприятия при подозрении на прободение следующие:

              1. Сбор и анализ анамнестических данных. Важно выяснить наличие заболеваний желудка, в первую очередь, язвенной болезни. Уточнить характер течения основного недуга, частоту рецидивов, методы и давность лечения, наличие провоцирующих факторов.
              2. Объективный осмотр. Врач обращает внимание на жалобы больного, вынужденную позу, общее состояние, кожу, слизистые.
              3. Пальпация (ощупывание живота). Пальпаторно определяется резкая болезненность в проекции прободения. Брюшные мышцы напряжены, втянуты (мышечный дефанс). Симптом Щёткина-Блюмберга (осторожное медленное надавливание на живот всеми пальцами с последующим резким отдёргиванием) резко положительный. Может определяться эмфизема, флюктуирование свободной жидкости в брюшной полости.
              4. Перкуссия (острожное простукивание и диагностирование патологии по характерным звукам). При перкуссии исчезает «печёночная тупость», появляется тимпанит (симптом Жобера), характеризующий проникновение воздуха в брюшину из желудка. В области правого бокового канала и подвздошной области появляется притупление перкуторного звука (симптом Кервена).
              5. Аускультация (метод прослушивания функционирования органов). Врач определяет шум трения диафрагмы — ранний признак перфорации. Проведение дыхательных и сердечных шумов до пупка, за счёт скопившегося воздуха. Шум трения брюшины, за счёт экссудата. Металлический звон при каждом вдохе.

              Врач тщательно изучит состояние больного и пропальпирует живот

              Инструментальные методы

              После осмотра пациента, больному порекомендуют такие диагностические процедуры:

              1. Обзорная рентгенография. Позволяет определить скопление воздуха под диафрагмой или в отлогих местах. Серповидная полоска воздуха (симптом «серпа») – основной диагностический признак при прободении.
              2. Фиброгастродуоденоскопия. Позволяет визуализировать дефект, определить его расположение, состояние слизистой, провести воздушную пробу при неясной рентгенологической картине.
              3. Ультразвуковое исследование. Проводят с целью определения скопления жидкости.
              4. Диагностическая лапароскопия. Проводится в стационарах хирургического профиля. Применяется при сложных перфорациях или неявной стёртой клинической картине.

              Лапароскопия — наиболее информативный метод диагностики

              Лечение заболевания

              Прободение язвы желудка — это всегда прямое показание к экстренному хирургическому вмешательству.

              Успех терапии зависит от:

              • стадии заболевания,
              • давности болезни,
              • размера поражения,
              • возраста больного,
              • наличия сопутствующей патологии.

              Разновидности операций

              Существует несколько методов хирургического лечения прободения.

              Ушивание перфоративной язвы

              Проводится при наличии разлитого перитонита. Выполняется операция наложением двух рядов серозно-мышечных швов.

              При наличии перитонита пациенту может быть проведено ушивание язвы

              Вмешательство обладает следующими особенностями:

              1. У лиц молодого возраста этот метод является эффективным. После ушивания происходит выздоровление и редко наблюдается рецидивирование.
              2. Оперируя пожилых людей, доктора учитывают, что процесс может быть малигнизирован (озлокачествление патологии). Поэтому хирурги рекомендуют произвести резекцию желудка.

              При прорезывании швов применяют метод Поликарпова. Он заключается в тампонировании язвенного дефекта сальником на ножке. Ушивание прободения может проводиться и лапароскопическим путём.

              Резекция желудка

              Проводится при хронических язвах, но в случае отсутствия перитонита. Данная операция выполняется обычно в тех случаях, когда у пациента диагностируется малигнизация процесса.

              Обязательным условием является возраст моложе 60 лет. Проводится по методу Бильрот-1 и Бильрот- 2.

              Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией

              Проводится при перфорации бульбуса двенадцатипёрстной кишки (ДПК).

              Резекция желудка проводится пациентам при наличии малигнизации и отсутствии перитонита

              По ходу операции выполняется:

              1. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Это вмешательство, при котором производится реконструкция привратника и расширяется его канал.
              2. Во время санации полости брюшины проводится ваготомия. Вмешательство подразумевает пересечение нервов, стимулирующих выработку соляной кислоты. Это позволяет снизить кислотность и способствует заживлению язв. Учитывая ургентность ситуации, проводят стволовую ваготомию.

              Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией

              Этот вид хирургического вмешательства проводится при расширенной атоничной ДПК в сочетании с язвой желудка. Фактически это удаление фрагмента органа.

              Консервативное лечение

              Проводится в очень редких случаях. Как правило, такое лечение рассматривается при отказе пациента от хирургического вмешательства. Проводится оно по методу Тейнора.

              Консервативная терапия при прободной язве часто оказывается неэффективной, оттягивая лечение, она ухудшает прогноз

              Консервативное лечение включает такие мероприятия:

              1. Под местным обезболиванием 1% Дикаином вводят в желудок толстый зонд и выводят все содержимое.
              2. На эпигастральную область кладут ледяной пузырь.
              3. Через назогастральный зонд проводят постоянную аспирацию желудка в течение 8–10 дней.
              4. Параллельно с этим назначается массивная антибактериальная терапия, проводится дезинтоксикация, парентеральное питание, поддерживающая терапия.

              Но как правило, даже при ограничении перфоративного процесса, избежать образования гнойных экссудатов не удаётся.

              При неэффективности консервативного лечения теряется время для оказания адекватной хирургической помощи, что ведёт к ухудшению прогноза для заболевания и жизни.

              Послеоперационное восстановление

              В ранний период проводится активизация больного, выполняется лечебная и дыхательная гимнастика.

              Лечение в послеоперационный период полностью зависит от состояния пациента

              Важным моментом для скорейшего выздоровления является репарация (восстановление) слизистой оболочки.

              Для этой цели используются:

              1. Средства, снижающие выработку соляной кислоты. Это препараты: Омепразол, Пантопразол, Эзомепразол.
              2. Антацидные препараты, образующие защитную плёнку на слизистой, такие как Ренни, Альмагель, Фосфалюгель, Маалокс.
              3. Противохеликобакторные препараты. Комплексным лекарством, признанным достаточно эффективным, является средство Пилобакт Нео.

              Диетический рацион

              При язве желудка крайне важно соблюдать диету

              1. Диета в послеоперационном периоде, после устранения прободения, должна быть максимально щадящей (механически, термически, химически).
              2. Соблюдать такой рацион следует в течение 3–6,5 месяцев.
              3. Питание обязательно дробное, каждые 3–4 часа.
              4. Пища употребляется в пюреобразном виде либо в полужидком.
              5. Исключается грубая клетчатка, не полезны экстрактивные вещества.
              6. Метод термической обработки: варка и готовка на пару.

              Полезная пища

              Разрешены следующие продукты:

              • овощи и фрукты (цветная капуста, морковка и тыква, свёкла и кабачок, сладкие ягоды, фрукты);
              • нежирные разновидности мяса, рыбы, приготовленные на пару или варённые, в виде котлеток и тефтелей, суфле и запеканок (индейка, говядина, белое мясо курицы, кролик, треска, судак, пикша и т. д.);
              • разнообразные крупы, из которых готовятся каши, слизистые отвары (гречка, рис, манка, геркулес);
              • молокопродукция (некислый кефир и йогурт, свежую сметану, молоко цельное с некрепким чаем);
              • яйца (в сутки не более 2 штук);
              • напитки: негазированная минералка, некрепкий чай, кисели, отвары из ягод и сухофруктов, без сахара;
              • пастила и мармелад, зефир, сухое печенье в небольших количествах.

              Полезные продукты для диеты на фото

              Вредное питание

              Запрещены или ограничены следующие продукты:

              • строго запрещены спиртосодержащие напитки;
              • кофе, газированные сладкие напитки, какао;
              • орехи, белокочанная капуста, грибы, бобовые, кукуруза, кислые и экзотические фрукты, ягоды, цитрусовые, соленья и маринады;
              • жирное мясо;
              • специи, острые, жареные и жирные блюда;
              • колбасные и копчёные изделия;
              • жирная рыба;
              • рыбные консервы;
              • сдобная выпечка, сладкие булки, конфеты и шоколад.

              Примерное меню на сутки

              Диетологи приводят, в ознакомительных целях, такой рацион:

              • завтрак — слизистый отвар из овсянки, яйцо всмятку, несладкий, некрепкий чай (можно с добавлением молока);
              • второй завтрак — печёное яблоко, стакан минералки без газа;
              • обед — овощной протёртый суп, паровая котлетка из говядины, вчерашний пшеничный хлеб, компот из сухофруктов;
              • полдник — галета и ягодный кисель;
              • ужин — отварная вермишель, суфле из рыбы на пару, отвар шиповника.

              Отличным завтраком станет слизистая овсянка, яйца всмятку, некрепкий чай с молоком

              Прободная язва — тяжёлая хирургическая ситуация, требующая неотложной медицинской помощи. От своевременности диагностирования и лечения зависит прогноз для жизни пациента. При этом у многих больных наблюдается полное выздоровление. Поэтому людям, у которых диагностируется или подозревается язва, необходимо строго соблюдать предписания врача, своевременно обращаться за помощью. Это позволит не только излечиться от недуга, но и предотвратит появление осложнений.

              Операция при язве желудка: показания, проведение, диета и реабилитация после

              Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры патологической анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

              Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – достаточно распространенное заболевание. Природа язвенной болезни считается достаточно изученной, разработано и внедрено в практику множество лекарственных препаратов, которые действительно оказались весьма эффективными.

              Язвенная болезнь сейчас с успехом лечится консервативными методами. В последние десятилетия показания к оперативному лечению (особенно плановому) резко сократились. Однако сохраняются ситуации, когда без операции все же не обойтись.

              Кроме болей и неприятных симптомов, которые доставляет пациенту это заболевание, оно в 15-25% сопровождается осложнениями (кровотечением, перфорацией или нарушением проходимости пищи), что требует принятия хирургических мер.

              Все операции, проводимые при язве желудка, можно разделить:

              • Экстренные – в основном это ушивание прободной язвы и резекция желудка при кровотечении.
              • Плановые – резекция желудка.
              • Открытым методом.
              • Лапароскопические.

              Показания к операции при язве желудка

              1. Перфорация язвы (возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки).
              2. Кровотечение из язвы, которое не удается остановить кровоостанавливающими средствами и эндоскопическим гемостазом.
              3. Рубцовое сужение выходного отдела желудка, затрудняющее прохождение пищи.
              4. Длительно незаживающие язвы, подозрительные на озлокачествление.
              5. Часто рецидивирующие (более 3-4 раз в год) язвы (относительное показание).
              6. Сочетание язвы с диффузным полипозом желудка (относительное показание).

              Основные операции, которые проводятся при язвенной болезни в настоящее время – это резекция желудка и ушивание перфоративного отверстия.

              Некоторые другие виды операций (ваготомия, пилоропластика, локальное иссечение язвы, наложение гастроэнтероанастомоза без резекции желудка) на сегодняшний день проводятся очень редко, так как эффективность их намного ниже резекции желудка. Ваготомию проводят в основном при язвах двенадцатиперстной кишки.

              Особенности отбора пациентов на оперативное лечение язвенной болезни

              В экстренных ситуациях (прободение, кровотечение) вопрос стоит о жизни и смерти пациента, и тут сомнений в выборе лечения обычно не бывает.

              Когда же речь идет о плановой резекции, то решение должно быть очень взвешенным и продуманным. Если имеется хоть малейшая возможность вести пациента консервативно, эту возможность нужно использовать. Операция может избавить навсегда от язвы, но прибавляет другие проблемы (довольно часто возникают проявления, обозначенные как синдром оперированного желудка).

              Пациент должен быть максимально проинформирован как о последствиях операции, так и о последствиях непринятия хирургических мер.

              Противопоказания для операций при язве желудка

              При угрожающих жизни состояниях, требующих экстренных мер, противопоказание только одно – агональное состояние больного.

              Для плановых операций на желудке проведение операции противопоказано при:

              • Острых инфекционных заболеваниях.
              • Тяжелое общее состояние больного.
              • Хронических сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации.
              • Злокачественная язва при наличии отдаленных метастазов.

              Операции при прободении язвы

              Прободная язва желудка – это экстренное состояние. При промедлении операции чревато развитием перитонита и гибелью больного.

              Обычно при перфорации язвы производят ее ушивание и санация брюшной полости, реже – экстренная резекция желудка.

              Подготовка при экстренной операции минимальна. Само вмешательство проводится под общим наркозом. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Производится ревизия (осмотр) брюшной полости, находится перфоративное отверстие (оно обычно несколько миллиметров), ушивается рассасывающей нитью. Иногда для лучшей надежности к отверстию подшивается большой сальник.

              Далее из брюшной полости отсасывается попавшее туда содержимое желудка и выпот, полость промывается антисептиками. Налаживается дренаж. В желудок устанавливается зонд для отсасывания содержимого. Рана послойно ушивается.

              Несколько дней пациент находится на парентеральном питании. В обязательном порядке назначаются антибиотики широкого спектра действия.

              При благоприятном течении на 3-4 день извлекается дренаж, швы обычно снимаются на 7-е сутки. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 месяца.

              При развитии перитонита иногда требуется повторная операция.

              Ушивание прободной язвы не является радикальной операцией, это лишь экстренная мера для спасения жизни. Язва может возникнуть вновь. В дальнейшем необходимо регулярно обследоваться для раннего выявления обострений и назначении консервативной терапии.

              Резекция желудка

              Самая распространенная операция при язвенной болезни – это резекция желудка. Она может проводиться как в экстренном порядке (при кровотечениях или прободении), так и в плановом (хронические длительно не заживающие, часто рецидивирующие язвы).

              Удаляется от 1/3 (при язвах, расположенных близко к выходному отделу) до 3/4 желудка. При подозрении на злокачественность может назначаться субтотальная и тотальная резекция (гастрэктомия).

              Предпочтительна именно резекция части желудка, а не просто иссечение участка с язвой потому, что:

              1. Удаление только язвы не решит проблему в целом, язвенная болезнь будет рецидивировать, придется делать повторную операцию.
              2. Локальное иссечение язвы с последующим ушиванием стенки желудка может вызвать в дальнейшем грубую рубцовую деформацию с нарушением проходимости пищи, что также вызовет необходимость повторной операции.
              3. Операция резекции желудка универсальна, она хорошо изучена и разработана.

              Подготовка к операции

              Для уточнения диагноза пациент должен обязательно пройти:

              • Гастроэндоскопию с биопсией из язвы.
              • Рентгенконтрастное исследование желудка для уточнения функции эвакуации.
              • УЗИ или КТ брюшной полости для уточнения состояния соседних органов.

              При наличии сопутствующих хронических заболеваний необходима консультация соответствующих специалистов, компенсация жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, уровня сахара в крови и др.) При наличии очагов хронической инфекции нужна их санация (зубы, миндалины, придаточные пазухи носа).

              Минимум за 10-14 дней до операции назначаются:

              1. Анализы крови, мочи.
              2. Коагулограмма.
              3. Определение группы крови.
              4. ЭКГ.
              5. Биохимический анализ.
              6. Исследование крови на наличие антител к хроническим инфекционным заболеваниям (ВИЧ, гепатитам, сифилису).
              7. Осмотр терапевта.
              8. Осмотр гинеколога для женщин.

              Ход операции

              Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом.

              Разрез выполняется по средней линии от грудины до пупка. Хирург производит мобилизацию желудка, перевязку сосудов, идущих к удаляемой части. На границе удаления желудок прошивается или атравматичным швом или сшивающим аппаратом. Точно так же прошивается двенадцатиперстная кишка.

              Часть желудка отсекается и удаляется. Далее накладывается анастомоз (чаще всего «бок в бок») между оставшейся частью желудка и двенадцатиперстной кишкой, реже – тонкой кишкой. В брюшной полости оставляется дренаж (трубка), в желудке оставляется зонд. Рана ушивается.

              Несколько суток после операции нельзя есть и пить (налаживается внутривенное вливание растворов и жидкости). Дренаж извлекается обычно на 3-й день. Швы снимаются на 7-8 день.

              Назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты. Вставать можно через сутки.

              Лапароскопические операции при язве желудка

              Лапароскопическая хирургия все более вытесняет открытые оперативные вмешательства. С помощью этой методики сейчас можно провести буквально любые операции, в том числе и при язве желудка (ушивание перфорации стенки желудка, а также резекцию желудка).

              Лапароскопическая операция выполняется с помощью специального оборудования не через большой разрез брюшной стенки, а через несколько небольших проколов (для введения лапароскопа и троакаров для доступа инструментов).

              При этом этапы операции те же, что и при открытом доступе. Лапароскопия также требует общего наркоза. Прошивание стенок желудка и 12-перстной кишки при резекции проводится или обычным швом (что удлиняет операцию) или сшивающими аппаратами (по типу степлера), что дороже. После отсечения части желудка он удаляется. Для этого один из проколов в брюшной стенке расширяется до 3-4 см.

              Преимущества таких операций очевидны:

              • Малотравматичность.
              • Нет больших разрезов – нет послеоперационных болей.
              • Меньше риск нагноения.
              • В несколько раз меньше кровопотеря (для остановки кровотечения из пересеченных сосудов используются коагуляторы).
              • Косметический эффект – нет шрамов.
              • Можно вставать через несколько часов после операции, минимальный срок нахождения в стационаре.
              • Короткий период реабилитации.
              • Меньше риск послеоперационных спаек и грыж.
              • Возможность многократного увеличения лапароскопом операционного поля позволяет провести операцию максимально деликатно, а также исследовать состояние соседних органов.

              Основные сложности, связанные с лапароскопическими операциями:

              1. Лапароскопическая операция длится дольше обычной.
              2. Используется дорогостоящее оборудование и расходные материалы, что увеличивает стоимость операции.
              3. Требуется высокая квалификация хирурга и достаточный опыт.
              4. Иногда в ходе операции возможен переход на открытый доступ.
              5. Не все состояния при язвенной болезни можно прооперировать с помощью этой методики ( например, лапароскопическая операция не будет назначена при больших размерах перфорации, а также при развитии перитонита)

              Видео: лапароскопическое ушивание перфоративной язвы

              После операции

              В течение 1-2 суток после операции исключается прием пищи и жидкости. Обычно на вторые сутки можно выпить стакан воды, на третьи сутки – около 300 мл жидкой пищи (морсы, бульоны, отвар шиповника, сырое яйцо, слегка подслащенный кисель). Постепенно диета расширяется до полужидкой (слизистые каши, супы, овощное пюре), а затем и густой отварной пищи без приправ с минимальным содержанием соли (приготовленные на пару тефтели, рыба, крупяные каши, нежирные молочные продукты, тушеные или запеченные овощи).

              Запрещаются любые консервы, копчености, приправы, грубая пища, горячие блюда, алкоголь, сдоба, газированные напитки. Объем пищи на один прием не должен превышать 150-200 мл.

              Строгая ограничительная диета с 5-6-разовым приемом пищи рекомендуется в течение 1- 1,5 месяца.

              При открытых операциях в течение 1,5 – 2-х месяцев рекомендовано ограничение тяжелых физических нагрузок и ношение послеоперационного бандажа. После лапароскопических операций этот срок меньше.

              Осложнения после операции

              Ранние осложнения

              • Кровотечение.
              • Нагноение раны.
              • Перитонит.
              • Несостоятельность швов.
              • Тромбофлебит.
              • Тромбоэмболия легочной артерии.
              • Паралитическая кишечная непроходимость.

              Поздние осложнения

              1. Рецидив язвы. Язва может возникнуть как в оставшейся части желудка, так и в области анастомоза (чаще).
              2. Демпинг-синдром. Это симптомокомплекс вегетативных реакций в ответ на быстрое поступление непереваренной пищи в тонкую кишку после резекции желудка. Проявляется резкой слабостью, сердцебиением, потливостью, головокружением после еды.
              3. Синдром приводящей петли. Проявляется распирающими болями в правом подреберье после еды, вздутием живота, тошнотой и рвотой с желчью.
              4. Железодефицитная и В-12-дефицитная анемия.
              5. Синдром кишечной диспепсии (вздутие, урчание в животе, частый жидкий стул или запоры).
              6. Развитие вторичного панкреатита.
              7. Спаечная болезнь.
              8. Послеоперационные грыжи.

              Профилактика осложнений

              Возникновение ранних осложнений зависит в основном от качества проведенной операции и мастерства хирурга. Со стороны пациента здесь требуется только четкое выполнение рекомендованного режима питания, двигательной активности и др.

              Чтобы предотвратить поздние осложнения и максимально облегчить себе жизнь после операции нужно соблюдать следующие рекомендации:

              • Регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога.
              • Соблюдение режима дробного диетического питания в течение 6-8 месяцев до адаптации организма к новым условиям пищеварения.
              • Прием ферментных препаратов курсами или «по требованию».
              • Прием биодобавок с железом и витаминами.
              • Ограничение поднятия тяжестей в течение 2-х месяцев для профилактики грыжи.

              По отзывам пациентов, перенесших резекцию желудка, самое сложное после операции – отказаться от своих пищевых привычек и приспособиться к новому режиму питания. Но сделать это необходимо. Адаптация организма к пищеварению в условиях укороченного желудка продолжается от 6 до 8 месяцев, у некоторых пациентов – до года.

              Обычно отмечается дискомфорт после еды, снижение веса. Очень важно пережить этот период без всяких осложнений. Через некоторое время организм приспосабливается к новому состоянию, симптомы оперированного желудка становятся менее выраженными, вес восстанавливается. Человек живет нормальной полноценной жизнью без части желудка.

              Стоимость операции

              Операции при язве желудка можно выполнить бесплатно в любом отделении абдоминальной хирургии. Экстренные операции при прободении и кровотечении способен выполнить любой хирург.

              Цены на операции в платных клиниках зависят от рейтинга клиники, метода операции (открытый или лапароскопический), применяемых расходных материалов, продолжительности пребывания в стационаре.

              Цены на резекцию желудка колеблются от 40 до 200 тыс рублей. Лапароскопическая резекция обойдется дороже.

              Читайте также:  Сальпингоофорит - что это, симптомы, лечение, последствия
          Ссылка на основную публикацию