Печеночная недостаточность: 8 клинических синдромов, обзор более чем 10 групп препаратов

Cиндром печеночной недостаточности

Печеночная недостаточность – нарушения деятельности центральной нервной системы, обусловленные скоплением в организме токсических веществ вследствие патологии гепатобилиарной системы.

Причинами острой печеночной недостаточности могут быть вирусы гепатита А,В,С,Д,Е,G, герпеса, инфекционного мононуклеоза, простого и опоясывающего лишая Коксаки, кори, цитомегаловирус; септицемия, развивающаяся при абсцессах печени; прием лекарств, употребление алкоголя, воздействие промышленных токсинов, сердечная недостаточность, эндогенные токсические гепатиты. Самыми частыми причинами острой печеночной недостаточности являются молниеносные формы острого вирусного гепатита и лекарственные поражения печени.

Клиническая картина. В большинстве случаев острой и хронической печеночной недостаточности выявляется нарастающая желтуха, характерно появление печеночного запаха изо рта, геморрагического синдрома (петехиальное кровоизлияние в слизистую оболочку полости рта, желудочно-кишечного тракта).

Дополнительные методы исследования. Имеет значение биохимический синдром печеночно-клеточной недостаточности: снижение в сыворотке уровня альбуминов, активности холинэстеразы и факторов свертывания – протромбина, проакцеллерина, проконвертина. Суммарное содержание этих факторов уменьшается в 3-4 раза. В ранней диагностике печеночной энцефалопатии существенную помощь оказывают психометрические тесты, определение аммиака, электроэнцефалография.

Прогноз определяется тремя факторами: возрастом – неблагоприятен у пациентов моложе 10 лет или старше 40 лет; этиологией – более серьезен при вирусной, чем при лекарственной, природе заболевания; наличием желтухи, появившейся более чем за 7 дней до развития печеночной недостаточности. Обычные причины смерти – желудочно-кишечные кровотечения, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения, отек мозга, почечная недостаточность.

Лечение. Больные с тяжелой печеночной недостаточностью нуждаются в тщательном ежечасном наблюдении врачом. Важно не упустить появления печеночного запаха, признаков энцефалопатии и развивающейся печеночной комы. Ежедневно определяют размеры печени, суточный диурез. Диета. Резко сокращают количество потребляемого белка (до 20-50 г), при печеночной коме из пищи полностью исключают белок. Для стерилизации кишечника ежедневно 1-2 раза в день ставят высокие очистительные клизмы и вводят средства, подавляющие образование аммика в кишечнике. Медикаментозная терапия: антибиотики, подавляющие аммониегенную флору кишечника (неомицин, ванкомицин); дисахариды, cнижающие образование и всасывание аммиака (лактулоза, лактиол); препараты, усиливающие метаболизм аммиака (орницетил, гепамерц). Хирургические методы лечения. Трансплантация печени. Годичная выживаемость составляет 70% и более. Печеночная кома – наиболее тяжелая стадия печеночной недостаточности, выражающаяся в потере сознания, отсутствии ответа на все раздражители.

Печеночная кома – это состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Ведущим в клинической картине любой комы является выключение сознания с утратой восприятия окружающего и самого себя (см. раздел “Комы”).

Печеночная кома возникает не только при острых и хронических заболеваниях печени (гепатите, циррозах, интоксикациях), она может возникать и у больных с заболеваниями других органов и систем (например, диабетом или церебро-васкулярными катастрофами). Различают следующие варианты ком: 1) печеночноклеточная, 2) портокавальная (развивающаяся при циррозах печени), 3) смешанная.

Разделение печеночных ком на различные виды в значительной мере является условным и отражает относительную выраженность того или иного патогенетического фактора в развитии комы.

Печеночноклеточная кома возникает у больных с тяжелыми поражениями печеночной паренхимы, с массивным некрозом гепатоцитов. Основная причина — вирусный гепатит (сывороточный чаще, чем инфекционный). Далее следует отметить отравления гепато-тропными ядами (ядовитые грибы, медикаменты, некоторые профессиональные интоксикации и др.). Факторами, способствующими развитию комы, являются беременность, инфекция, оперативные вмешательства во время болезни. Возникающее при коме резкое угнетение ЦНС связано с накоплением в крови церебротоксических веществ — продуктов белкового метаболизма, в первую очередь фенолов и аммиака. Оба продукта образуются в кишечнике из азотсодержащих продуктов под влиянием ферментов кишечной палочки и протея. Всасываясь в кровь, они затем практически полностью захватываются клетками печени и выводятся из организма. При поражении более 80% паренхимы органа нарушается элиминация этих продуктов и повышается концентрация их в крови. Угнетающим действием на ЦНС обладает также ряд аминокислот (цистеин, низкомолекулярные жирные кислоты, производные пировиноградной кислоты), уровень которых в крови закономерно повышается при печеночноклеточной недостаточности. Важную роль играет потеря клетками калия, взамен которого в клетки проникают ионы натрия и водорода. Развивающийся внеклеточный гипокалиемический алкалоз резко усиливает церебротоксическое действие аммония. Доказано, что ликвидация калиевой недостаточности может быстро приводить к уменьшению интоксикации.

Портокавальная (экзогенная) кома возникает у больных циррозами печени вследствие попадания в кровь церебротоксических веществ, образующихся в кишечнике, которые при нарушении портального кровообращения могут поступать в кровообращение через систему коллатералей, минуя печень, и оказывать токсическое воздействие на ЦНС. Ряд церебротоксических аминокислот (тирамин, октопамин) поражает область базальных ганглиев ЦНС, вытесняет из синапсов норадреналин и допамин, что способствует развитию комы. Существенную роль играют значительные нарушения электролитного обмена, возникающие вследствие пониженной функции печени, участвующей в гормональной регуляции водно-солевого обмена. В частности, этому способствует вторичный гиперальдостеронизм, при котором развивается гипокалиемия.

Клиническая картина. Печеночноклеточная кома развивается, как правило, относительно быстро (в течение нескольких часов достигаются глубокие стадии поражения с высокой летальностью). Первыми симптомами комы у больных гепатитом являются нарушения настроения (апатия, плач), инверсия сна (сонливость днем и бессонница ночью). Далее возникает спутанность сознания, дезориентация во времени, могут появляться приступы возбуждения с бредом. Портокавальная кома развивается постепенно. Предрасполагающими факторами являются кровотечения, прием гепатотоксических лекарств, диуретиков.

Осмотр может выявить характерный для печеночноклеточной комы хлопающий тремор – хаотическое подергивание отдельных групп мышц, сгибание, разгибание пальцев рук и кисти в целом, в некоторых случаях – эпилептические припадки. Обращают на себя внимание желтуха, специфический сладковатый запах выдыхаемого воздуха и пота, связанные с выделением метилмеркаптона; и проявления геморрагического синдрома (петехиальные высыпания, кровоизлияния в кожу в местах расчесов, гематомы в местах инъекций; носовые, маточные кровотечения). Как правило, повышается температура тела, однако в терминальный период она снижается. Дыхание по типу Куссмауля, реже – Чейна-Стокса. Симптомы портокавальной комы возникают на фоне яркой клиники цирроза печени. При осмотре выявляются: хлопающий тремор, сосудистые «звездочки», асцит, коллатеральная венозная сеть на коже живота. Желтуха может не быть ведущим симптомом в клинике. Печеночный запах отсутствует.

Пальпация: обычно увеличена печень и спленомегалия при циррозе печени. Перкуторные данные подтверждают результаты ощупывания.

Аускультация. При гепатоцеллюлярной коме обычно выявляется брадикардия, гипотония; для портокавальной комы характерны тахикардия, гипотония; нередко – парез кишечника.

Дополнительные методы исследования. Для печеночноклеточной комы типичны анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопения, ускорение СОЭ, гипербилирубинемия. Сулемовая, тимоловая, бромсульфалеиновая пробы выявляют резкое угнетение функций печени. Моча темного цвета с кристаллами лейцина, тирозина; билирубинурия. Кал нередко обесцвечен. При портокавальной коме на ЭКГ появляются признаки, характерные для гипокалиемии. Наряду с этим отмечается гипонатриемия.

Принципы лечения. Больных, находящихся в коме, следует немедленно госпитализировать в реанимационное отделение, параллельно этому должна оказываться неотложная терапия, направленнная, в первую очередь, на восстановление (или поддержание) адекватного состояния жизненно важных функций – дыхания и кровообращения. Прежде всего, необходимо выявить факторы, которые способствовали возникновению комы, остановить процесс некролиза гепатоцитов, произвести дезинтоксикацию. Объем и интенсивность лечебных мероприятий зависят от тяжести состояния больного (лекарственная терапия, оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, плазмаферез, гемосорбция). В нашей стране на стадии разработки находится методика пересадки печени. Прогноз при печеночных комах серьезен. Относительно легко может протекать портокавальная кома, основные проявления которой проходят после коррекции электролитических расстройств, очищения кишечника и восстановления состава крови. Прогноз при гепатоцеллюлярной коме зависит от степени нарушения клеточного состава печени.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Печеночная недостаточность: 8 клинических синдромов, обзор более чем 10 групп препаратов

Основная задача лечения острой печеночной недостаточности — поддержание функции печени больного в течение «критического» периода. Значительные резервные возможности печени позволяют выполнить основную задачу при лечении острой печеночной недостаточности — поддержку жизненно важных функций печени.

Лечение печеночной недостаточности при хирургическом эндотоксикозе у пожилых — сложная проблема, особенно при тяжелых нарушениях функции печени. Лечение должно быть комплексным, тактика лечения зависит от степени печеночной недостаточности.

Уточненный комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с печеночной недостаточностью при хирургическом эндотоксикозе:
1) медикаментозная коррекция, направленная на улучшение функции печени;
2) детоксикационные мероприятия для снижения эндотоксикоза;
3) гормональная и десенсибилизирующая терапия для защиты мембран гепатоцитов и уменьшения воспалительного процесса;
4) иммунотерапия для коррекции вторичного иммунодефицита, который всегда отмечается при печеночной недостаточности;
5) клеточная терапия;
6) нутритивная поддержка.

Медикаментозная коррекция проводится в нескольких направлениях:
1. Коррекция системного кровообращения, микроциркуляции и объема циркулирующей крови, поддержание на адекватном уровне коллоидно-осмотического давления, снижение вязкости крови. Для улучшения микроциркуляции и снижения вязкости крови вводят реополиглюкин и препараты подобного действия.
2. Кардиотропная поддержка направлена на достижение оптимальной преднагрузкии. Для уменьшения постнагрузки используют вазодилятаторы (нитропруссид натрия, нитроглицерин). Для улучшения сердечной деятельности назначают строфантин, коргликон или дигоксин в растворах глюкозы, калия и инсулина («поляризующая смесь»).
3. Коррекция электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Осуществляют контроль диуреза со стимуляцией (лазикс, эуфиллин, маннитол), вводят полиионные растворы и корректоры КОС.
4. Коррекция гиподиспротеинемии и аминокислотного дисбаланса: альбумин, плазма, препататы аминокислот (Аминосол, Гепасол, Аминоплазмаль, Оликлиномель, Кабивен и др.).
5. Для поддержания функции печени используют гепатопротекторы. К препаратам, эффективность которых доказана, можно отнести: эссенциальные фосфолипиды, S-адеметионин, урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), 1-орнитин-1-аспартат, флумецинол, Эссенциале, Гепа-Мерц, Гептрал, Эссливер.

УДХК. Прием УДХК приводит к уменьшению в энтерогепатической циркуляции гидрофобных желчных кислот, что предупреждает их токсический эффект на мембраны гепатоцитов и на эпителий желчных протоков, к нормализации антигенов на поверхности клеточных мембран, что снижает их ауто-иммунность. Кроме того, УДХК обладает желчегонным эффектом в результате участия в холегепатической циркуляции на уровне внепеченочных желчных протоков— базолатеральной мембране гепатоцитов. Назначается по 10—15 мг/кг в сутки до разрешения холестаза.

1-орнитин-1-аспартат. Концентрат для инфузионного введения растворяют в 500 мл инфузионного раствора. В зависимости от тяжести состояния назначают до 8 ампул в день. Максимальная скорость введения — 5 г в час; не растворять более 6 ампул в 500 мл

При выраженном нарушении функции печени по клиническим и лабораторным критериям лечение предпочтительнее начинать с парентерального введения препаратов с последующим переходом на энтеральное для длительного применения. Наиболее оправдано применение комбинации препаратов с разнонаправленным механизмом действия.

Целесообразно также применение энерготропной терапии, воздействующей на молекулярном уровне (карнитон, кудесан).

Необходимы и меры, направленные на снижение катаболизма белка (ретаболил, анастан, элеутерококк колючий, пчелиное маточное молочко и др.). Энергетические затраты организма компенсируют, вводя углеводы (глюкоза 5 г/кг в сутки) с соответствующим количеством инсулина. Необходимо помнить, что при повышении температуры тела на каждый градус выше 37,5°С потребность организма в кислороде увеличивается в среднем на 13%, что также способствует повышению белкового катаболизма. С гипертермией справляются обычными средствами (амидопирин, анальгин, ацетилсалициловая кислота).

6. Коррекция метаболизма витаминов.
а) При поражении печени прежде всего развивается недостаточность витаминов группы В.
Водорастворимые витамины В1, В2, В6, В12 участвуют в построении молекул коферментов (тиаминпирофосфат, флавинаденин-динуклеотид, флавинмононуклеотид, пиридоксальфосфат, дезоксиаденозилкобаламин), которые необходимы для осуществления каталитических реакций.

В1 (тиамин) катализирует окислительное декарбоксилирование пировиноградной и а-кетоглутаровой кислот, участвует в переносе гликольальдегидного радикала от кетосахаров на альдосахара.

В2 (рибофлавин) входит в состав флавиновых коферментов, играющих основную роль в процессах биологического окисления (тканевое дыхание).

В6 (пиридоксин) катализирует трансаминирование и декарбоксилирование аминокислот.

Читайте также:  ОРЗ: симптомы и лечение у взрослых, что за болезнь, признаки

В12(кобаламин) — кофермент метаболических реакций переноса алкильных групп, метилирования гомоцистеина.

В условиях дефицита витаминов данной группы существенно затрудняются процессы тканевого дыхания, детоксикации, строительства клеточных структур (мембраны и др.), что показывает необходимость включения в схему коррекции препаратов витаминов группы В.

б) антигипоксанты цитофлавин, реамберин и др. В состав препарата цитофлавин входят: рибоксин, янтарная кислота, рибофлавин, никотинамид.

Реамберин — сбалансированный полиионный раствор для инфузии, включающий янтарную кислоту. При хирургическом эндотоксикозе и печеночной недостаточности целесообразно назначение реамберина в дозировке 800 мл/сутки курсом до 10 суток в зависимости от тяжести состояния с постепенным снижением дозы вводимого препарата (А.Ю. Яковлев).

Острая и подострая печеночная недостаточность (K72.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечания

В данную подрубрику включены:
– печеночная кома неуточненная;
– печеночная энцефалопатия неуточненная;
– гепатиты (острый, молниеносный, злокачественный), не классифицированные в других рубриках, с печеночной недостаточностью;
– некроз (клеток) печени с печеночной недостаточностью;
– желтая атрофия (дистрофия) печени с печеночной недостаточностью.

Из данной подрубрики исключены:
– “Алкогольная печеночная недостаточность” K70.4

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): 7

Максимальный инкубационный период (дней): 84

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

1. Сверхострая, если она развивается в течение 7 дней.

2. Острая, если она развивается в сроки от 8 до 28 дней.

3. Подострая, если она развивается в период с 29 дней до 12 недель.

Этиология и патогенез

II. В 40% случаев фульминантной печеночной недостаточности этиологический фактор выявить не удается (кодируется в данной подрубрике).

III. Патофизиология.
Обычно возникает обширный гепатоцеллюлярный некроз, который чаще начинается из центральной зоны.
Причинами формирования печеночной энцефалопатии являются гипераммониемия, аминокислотный дисбаланс, метаболические нарушения. Повышение уровня аммиака и других токсичных веществ в крови приводит к их проникновению через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, что сопровождается нейротоксическим действием и влиянием на процессы нейрорегуляции. Результатом является увеличение внутричерепного давления. Отек мозга обычно развивается при III-IV стадиях печеночной энцефалопатии и служит основной причиной смерти. Его развитие связано с сосудистым и цитотоксическим механизмами.

Коагулопатия – второй кардинальный элемент острой печеночной недостаточности. В результате гепатоцеллюлярного некроза снижается синтез факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови, что ведет к уменьшению содержания их в крови. Параллельно развиваются тромбоцитопения и дисфункция тромбоцитов.
Возникают метаболические расстройства:
– гипонатриемия (связанная с изменением внутриклеточного транспорта натрия);
– гипогликемия (в связи с истощением запасов гликогена в печени и гиперинсулинемией);
– гипокалиемия;
– гипофосфатемия;
– нарушения КЩС.

Желтуха возникает вследствие некроза гепатоцитов и/или холестаза.

Эпидемиология

Возраст: исключая новорожденных

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 0.4

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

3. Наиболее общими критериями диагностики являются:
– желтуха;
– энцефалопатия;
– коагулопатия .

Анамнез:

1. Симптомы печеночной энцефалопатии (изменения сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нарушения).

Стадии печеночной энцефалопатии

Стадия

Состояние сознания

Интеллектуальный

статус, поведение

Неврологический статус

Изменения
психометрических тестов

Сонливость, нарушение
ритма сна

Снижение внимания,
концентрации, забывчивость

Мелкоразмашистый тремор,
изменение почерка

Летаргия или апатия

Дезориентация, неадекватное
поведение

Дезориентация, агрессия,
глубокая амнезия

Астериксис , повышение
рефлексов, спастичность

Отсутствие сознания и
реакции на боль

Арефлексия,
потеря тонуса

Диагноз печеночной энцефалопатии устанавливается на основании клинических симптомов и клинико-лабораторных признаков нарушения функции печени. Необходимо оценить сознание, поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрические тесты).

2. Желтуха. Выявляется часто, но не всегда.

3. Болезненность в правом верхнем квадранте живота (непостоянный признак).

4. Размер печени. Уменьшение размера свидетельствует о значительной потере объема органа вследствие некроза. Увеличение печени может быть связано также с сердечной недостаточностью, вирусным гепатитом или синдромом Бадда-Киари .

5. Развитие отека мозга в конечном счете, может привести к проявлению повышенного внутричерепного давления и, в том числе, к отеку диска зрительного нерва, гипертонии и брадикардии .

7. Как правило, у пациентов наблюдаются артериальная гипотензия и тахикардия в результате снижения общего периферического сосудистого сопротивления (при молниеносной форме алкогольной печеночной недостаточности). В этом случае следует дополнительно рассмотреть возможность наслоения инфекции (особенно спонтанного бактериального перитонита ), которое может вызвать сходные нарушения гемодинамики , вследствие развития септического шока.

Диагностика

6. ЭКГ: стандартно применяется ко всем пациентам с тахи- или брадикардией и нарушениями гемодинамики.

Лабораторная диагностика

Общие положения

1. Лабораторная диагностика направлена на выявление маркеров повреждения печени и дифференциальную диагностику с другими заболеваниями печени. Лабораторные тесты могут быть изменены у 1-4% здорового населения, у 6% населения изменения печеночных тестов не связаны с поражением печени. 11-13% пациентов с вирусным гепатитом С и стеатозом печени могут иметь нормальные показатели рутинных лабораторных печеночных тестов.

2. Факт лабораторной диагностики повреждения печени традиционно устанавливается на основании исследования уровней следующих показателей:
– билирубин;
– трансаминазы (АСТ, АЛТ);
– щелочная фосфатаза (ЩФ);
– гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП);
– лактадегидрогеназа (ЛДГ).

Функциональные возможности печени оцениваются на основании определения значений:
– альбумина;
– МНО (протромбина).

Более точно в количественном отношении функциональные возможности печени могут быть определены следующими методиками:
– клиренс кофеина и антипирина, синтез альбумина;
– радиоизотопные методы (см. выше).

3. Специфические биохимические тесты на определение токсического (лекарственного) вещества и/или его метаболитов в крови и/или моче. Применяются для ограниченного круга агентов.

Лабораторная диагностика типа поражения печени
Традиционно нарушения печеночных проб были сгруппированы по следующим моделям (см. раздел “Этиология и патогенез”):
– гепатоцеллюлярное повреждение (преобладают повышение АЛТ и АСТ);
– холестатическая форма (преобладает повышение ЩФ на высоте приступа);
– инфильтративный или смешанный тип.

Билирубин может быть повышен при любой форме заболевания печени, и это не помогает в определении типа поражения. Выявление повышения ГГТП настолько распространено и так часто бесполезно, что многие учреждения решили удалить этот тест на своей тестовой панели диагностики повреждений печени.

Лабораторные критерии типа поражения печени (применительно к некоторым лекарственным агентам)

ПоказательГепатоцеллюлярныйХолестатическийСмешанный
АЛТ≥ 200%норма≥ 200%
ЩФНорма≥ 200%≥ 200%
Соотношение АЛТ/ЩФ≥ 5≤22-5
Вероятные повреждающие лекарственные агенты– Парацетамол
– Аллопуринол
– Амиодарон
– НПВС
– Препараты для лечения СПИД
– Анаболические стероиды
– Клопидогрел
– Хлорпромазин
– Эритромицин
– Гормональные контрацептивы
– Амитриптилин
– Эланоприл
– Кармазепин
– Сульфонамид
– Фенитоин

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Бактериальные осложнения наблюдаются у 80%, а микотические – у 30% больных.

Нарушение функции почек (у 50%) происходит вследствие гепаторенального синдрома, острого тубулярного некроза или функциональной почечной недостаточности.

Желудочно-кишечные кровотечения развиваются у 30-50% больных.

Лечение

Специфическая терапия:
– отравление парацетамолом: энтеросорбенты в первые 4 часа, N-ацетилцистеин в первые 12-20 часов после отравления;
– отравление аманитотоксином: энтеросорбенты, силибинин 30-40 мг/кг в сутки внутривенно или перорально; пенициллин G 300 тыс. – 1 млн ЕД/кг в сутки внутривенно в первые 48 часов;
– противовирусная терапия (нуклеозидные аналоги при гепатите В, ацикловир при герпесе);
– аутоиммунный гепатит – глюкокортикостероиды;
– ишемическое повреждение – кардиоваскулярная поддержка.

Печеночная энцефалопатия
Избегают назначения седативных препаратов. При необходимости (судорожная активность) применяют препараты из группы бензодиазепинов короткого действия в низких дозах или фенитоин.
Гипоаммониемическая терапия: лактулоза, орнитин-аспартат (при уровне креатинина меньше 3 мг/дл), антибиотики (рифаксимин 1200 мг/сут.).

Отек мозга
Головной конец кровати должен быть поднят на 30 градусов. В начальных стадиях возможна гипервентиляция до достижения pCO2 = 30 мм рт. ст. Рекомендуется ранняя эндотрахеальная интубация (при печеночной энцефалопатии II-III стадии).

Необходимо постоянное мониторирование внутричерепного давления (ВЧД). Рекомендуется установка эпидуральных датчиков (наиболее безопасны). Целевое ВЧД – 25 мм рт.ст. и выше, целевое церебральное перфузионное давление (ЦПД = АД среднее – ВЧД) – 50 мм рт.ст. и выше.
Для снижения ВЧД используют раствор маннитола парентерально (при диурезе более 30 мл/ч). При рефрактерной внутричерепной гипертензии возможно применение барбитуратов короткого действия. Глюкортикостероиды неэффективны.

Коагулопатия
Переливание свежезамороженной плазмы при МНО > 7, либо при кровотечениях, либо при планировании инвазивных процедур.
Переливания тромбоцитарной массы при уровне тромбоцитов менее 10 000 в 1 мм 3 (или менее 50 000 в 1 мм 3 , если планируются инвазивные процедуры).
Инфузии рекомбинантного активированного фактора VII или плазмы, при планировании инвазивных процедур.
Витамин К парентерально.

Для профилактики гастроинтестинальных кровотечений – блокаторы Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонной помпы парентерально.

Профилактика инфекционных осложнений (антибиотики широкого спектра, возможно применение колониестимулирующих факторов).

Коррекция водного и электролитного баланса. Коррекция гипогликемии (контроль гликемии каждые 1-4 ч.).

Коррекция артериальной гипотензии. Целевое АД среднее – не менее 60 мм рт.ст. Введение коллоидных растворов, при необходимости – вазопрессоров.

Коррекция почечной недостаточности: гемодиафильтрация.

Фильтрация токсинов: высокообъемный плазмаферез, альбуминопосредованный метод гемодиафильтрации (система возвратной молекулярной адсорбции, MARS).

Трансплантация печени – единственный эффективный метод лечения при неблагоприятном жизненном прогнозе. Установление диагноза острой печеночной недостаточности с неблагоприятными прогностическими факторами предполагает немедленное извещение регионального трансплантационного центра.

Прогноз

Без трансплантации печени летальность превышает 80%. Наиболее неблагоприятный прогноз при острой форме (выживаемость – 7%), несколько лучшие прогнозы при подострой форме (выживаемость – 14%) и при сверхострой форме (выживаемость – 36%). При трансплантации печени общая краткосрочная выживаемость превышает 60%.

Прогностические критерии острой печеночной недостаточности

Печеночная недостаточность: 8 клинических синдромов, обзор более чем 10 групп препаратов

* По: O’Grady J. G., Alexander G. J., Hayllar К. М., Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology, 97: 439-445, 1989.

6. Каково естественное течение молниеносной и субмолниеносной печеночной недостаточности у пациентов, которым не выполнялась пересадка печени?

Без пересадки печени общий уровень смертности (независимо от причины) составляет 70 %. Если причиной развития молниеносной печеночной недостаточности являются гепатит А или отравление парацетамолом, смертность не превышает 50 % (по данным клинических центров; в городских больницах смертность у таких пациентов, вероятно, будет выше). У больных, находящихся в коматозном состоянии (с IV стадией энцефалопатии) с выраженным нарушением свертываемости крови или уровнем фактора V

7. Каковы наиболее распространенные осложнения у пациентов с молниеносной печеночной недостаточностью?

Хотя печеночная недостаточность приводит к возникновению многочисленных метаболических нарушений, причиной смерти у больных с МПН, как правило, становятся повышение внутричерепного давления, инфекционные осложнения или полиорганная недостаточность. К другим осложнениям относятся: коагулопатия, почечная недостаточность, лактатацидоз, гипогликемия, гипофосфатемия, гипоксемия и гипотензия; все эти патологические состояния взаимосвязаны и, в конечном счете, вызывают полиорганную недостаточность.
Коагулопатия появляется вследствие снижения синтеза факторов свертывания крови и увеличения их периферического потребления из-за ДВС-синдрома; гипогликемия — вследствие нарушения глюконеогенеза, уменьшения мобилизации гликогена и повышения концентрации циркулирующего инсулина; лактатацидоз — вследствие тканевой гипоксии в сочетании с нарушением захвата и метаболизма лактата в печени.
Почечная недостаточность наблюдается у 70 % пациентов с МПН, вызванной отравлением парацетамолом, и у 30 % пациентов с МПН, вызванной другими причинами, к каковым относятся гиповолемия, острый некроз почечных канальцев и гепаторенальный синдром.
Гипотензия (у больных с достаточным поступлением жидкости) обусловлена высоким сердечным выбросом и низким периферическим сосудистым сопротивлением. Артериальная гипоксемия выявляется у пациентов с инфекционными осложнениями, геморрагическим альвеолитом, артериовенозным шунтированием и респираторным дистресс-синдромом.
Пациенты с МПН подвержены как бактериальной (грамположительной и грамотри-цательной), так и грибковой (кандидозной) инфекции. Предрасполагающими факторами при этом служат подавление иммунитета, нарушение функции нейтрофилов и купферовских клеток, а также недостаточность опсонинов.
Примерно у 80 % больных с МПН, находящихся в коматозном состоянии, развивается отек мозга, который является наиболее частой причиной смерти (при аутопсии у 80 % таких больных обнаруживается вклинение ствола мозга или мозжечка). Патогенез отека мозга до конца не ясен. К патогенетическим механизмам отека мозга относят набухание астроцитов (возможно, вызываемое воздействием токсинов) и экстравазацию жидкости (нарушение гематоэнцефалического барьера).

Читайте также:  Мазь "Диклофенак": состав, инструкция по применению, противопоказания, отзывы

8. Нуждаются ли больные с МПН в госпитализации в специализированный центр? Какова тактика ведения больных с МПН?

Больных с ранней стадией МПН направляют в соответствующие лечебные центры, где они должны находиться под наблюдением врачей. Ранняя госпитализация предоставляет врачам время, необходимое для оценки показаний к пересадке печени. Больных с МПН лечат в отделении интенсивной терапии под контролем опытных специалистов. Вначале, если есть возможность, определяют причину развития печеночной недостаточности (например отравление парацетамолом) и назначают соответствующую терапию. Изголовье кровати должно быть приподнято, что позволяет уменьшить внутричерепное давление. Применения седативных препаратов лучше избегать. Следует обязательно проводить мониторинговое измерение центрального венозного давления (при необходимости с использованием катетера Свана-Ганца [Swan-Ganz]), осторожно восполнять уровень жидкости, осуществлять коррекцию ацидоза, электролитных нарушений и гипогликемии. Также требуется мониторинговое измерение насыщения кислородом артериальной крови. Пациентам с III или IV стадией печеночной энцефалопатии показана интубация трахеи. Для профилактики образования стрессовых язв прибегают к помощи блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Хотя переливание свежезамороженной плазмы в профилактических целях не снижает смертность и затрудняет проведение оценки интерпретации наиболее ценных прогностических показателей, от него не следует отказываться в случае возникновения кровотечения или при необходимости установки прибора для постоянного измерения внутричерепного давления. У пациентов с выраженной тромбоцитопенией целесообразно переливание тромбоцитарной массы.
Антигипотензивная терапия, имеющая целью возмещение жидкости, заключается в назначении сосудосуживающих препаратов; при этом нужно соблюдать осторожность, чтобы избежать развития отека легких у больных с почечной недостаточностью. Длительная гемофильтрация рекомендована больным с ацидозом, не поддающимся коррекции, гиперкалиемией, повышенным уровнем креатинина, а также при наличии гипергидратации.
Прямых доказательств эффективности профилактического применения антибактериальных или противогрибковых препаратов нет, однако такое лечение начинают при малейшем подозрении на наличие инфекционных осложнений. Весьма важное исследование — посев всех жидких сред организма и наконечников катетеров на бактерии и грибы. При развитии инфекционных осложнений и необходимости длительного антибактериального лечения больным (особенно тем, кто получал антибиотики раньше или страдает почечной недостаточностью) прописывают противогрибковые средства.
Мониторинговое измерение внутричерепного давления — очень важная процедура при лечении пациентов с печеночной энцефалопатией III или IV стадии (см. вопрос 10 данной главы). Пациенты, у которых вероятность смертельного исхода превышает 80 %, нуждаются в пересадке печени.

9. Каково специфическое лечение молниеносной печеночной недостаточности?

При МПН, вызванной отравлением парацетамолом, показано назначение N-ацетил-цистеина. Его эффективность доказана даже у тех пациентов, у которых после приема парацетамола прошло более 10ч (но менее 36 ч); с увеличением времени положительный эффект от введения препарата ослабевает.
Больным с симптомами активного аутоиммунного гепатита (например при повышении уровня глобулинов, обнаружении антиядерных антител) проводят кортикосте-роидную терапию.
У больных с синдромом Бадда-Киари положительных результатов можно добиться при выполнении декомпрессивных хирургических вмешательств или чреспеченоч-ного портосистемного (портокавального) шунтирования.

10. Способствует ли мониторинговое измерение внутричерепного давления улучшению прогноза при молниеносной печеночной недостаточности? С какой целью измеряют внутричерепное давление? Назовите возможные осложнения этой манипуляции.

Мониторинговое измерение внутричерепного давления и пересадка печени — два основных достижения в ведении больных с молниеносной печеночной недостаточностью за последние десять лет. Повышение внутричерепного давления наблюдается более чем у 80 % пациентов с МПН. К клиническим признакам повышенного внутричерепного давления относятся: напряжение мышц-разгибателей, сжатие зубов,
опистотонус, нарушение зрачковых рефлексов, повышение артериального давления. В начале заболевания повышение внутричерепного давления нередко возникает эпизодически, в связи с чем его клинические проявления легко пропустить. Позднее, когда у больного развивается паралич и его переводят на искусственную вентиляцию легких, явные симптомы повышения внутричерепного давления также могут отсутствовать. Кроме того, у некоторых больных внутричерепное давление повышается настолько резко, что его определение становится практически бесполезным. Более того, повышение внутричерепного давления подчас вообще не сопровождается никакими клиническими проявлениями. Другие методы исследования (например компьютерная томография) малочувствительны и не находят практического применения у пациентов с молниеносной печеночной недостаточностью.
Цель мониторирования — поддержание внутричерепного давления на уровне 50 мм рт. ст. Этой цели достигают при помощи проведения гипервентиляции, введения гиперосмолярного раствора маннитола или тиопентона. Важно избегать манипуляций, которые способны привести к повышению внутричерепного давления. При назначении маннитола необходимо измерять осмолярность плазмы (маннитол неэффективен при осмолярности плазмы выше 320 мОсм/л). Мониторинговое определение внутричерепного давления следует осуществлять также во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Данный метод позволяет отбирать пациентов с неврологическими нарушениями, у которых есть перспективы выздоровления. Больные со стойким снижением мозгового перфузионного давления
Мониторинговое измерение уровня внутричерепного давления может осложниться появлением внутричерепных кровоизлияний и присоединением инфекции. Тем не менее вероятность развития этих осложнений высока лишь в первое время и постепенно (с приобретением клинического опыта) уменьшается. В США наиболее часто (в 61 % случаев) применяются эпидуральные датчики; показатель осложнений при этом минимален (3,8 %). Осложнения при использовании субдуральных стержней и датчиков и паренхиматозных мониторов (фиброоптических датчиков измерения давления, находящихся в непосредственном контакте с тканью мозга, или внутрижелу-дочковых катетеров) встречаются (соответственно) в 20 и 22 % случаев. Кровоизлияния со смертельным исходом развиваются у 1 % пациентов, которым проводится эпи-дуральное мониторирование, у 5 % — с субдуральными стержнями и у 4 % — с паренхиматозными датчиками.

11. На чем основано использование простагландинов при молниеносной печеночной недостаточности? Насколько эффективно это лечение?

Применение простагландина El (PGE1) основано на результатах неконтролируемого исследования в Торонто, в котором 12 из 41 пациента с III или IV стадией печеночной энцефалопатии выжили. Авторы считают, что такому результату способствовали продолжительные инфузии PGE1. Научного доказательства эффективности данного метода лечения МПН до сих пор не найдено. Увеличение выживаемости можно объяснить тем, что PGE1 обладает иммуномодулирующим и прямым антивирусным действием, а также улучшает тканевую перфузию. В дополнительном контролируемом исследовании, выполненном той же группой ученых, не выявлено никаких преимуществ терапии PGE1. Внедрение PGE1 в широкую клиническую практику требует проведения дальнейших исследований.

12. Играют ли роль в лечении МПН гепатотропные препараты?

Несмотря на то что на сегодняшний день существует целый ряд гепатотропных препаратов, клинический опыт ограничен, к сожалению, применением инсулина и глюкагона. В клинических исследованиях эти гормоны не приводили к увеличению выживаемости больных с тяжелым острым гепатитом. В дальнейшем предполагается использовать трансформирующий фактор роста а и фактор роста гепато-цитов.

13. Насколько эффективна пересадка печени при МПН?

Опыт ведущих клинических центров показывает, что 30-40 % пациентов с МПН умирают, если им не выполняется пересадка печени (либо по причине отсутствия совместимого донора, либо при развитии осложнений, препятствующих проведению этой операции, таких как сепсис, неврологические поражения и полиорганная недостаточность).
За последнее десятилетие результаты пересадки печени у пациентов с МПН значительно улучшились, преимущественно за счет разработки четких критериев отбора пациентов и совершенствования неотложной помощи. Выживаемость в течение одного года после пересадки печени у больных с МПН составляет 70 % (в некоторых центрах — до 90 %), что ниже уровня выживаемости у пациентов после трансплантации печени, выполненной по другим причинам. Недавнее исследование показало, что больным с МПН труднее подобрать донора по группе крови (системе АВО), что частично объясняет разницу в показателях выживаемости. Несовместимость по системе АВО и нарушение функции почек относятся к независимым неблагоприятным прогностическим факторам пересадки печени у пациентов с МПН.

14. Какова роль искусственного поддержания функции печени (так называемой искусственной печени) в лечении острой печеночной недостаточности? Существуют ли другие перспективные методы лечения, которые можно использовать в качестве промежуточного этапа перед трансплантацией печени?

Печеночная недостаточность

Печеночная недостаточность – острый или хронический синдром, развивающийся при нарушении одной или нескольких функций печени, сопровождающийся метаболическими расстройствами, интоксикацией, нарушениями деятельности ЦНС и развитием печеночной комы. Заболевание протекает с явлениями печеночноклеточной недостаточности (желтухой, геморрагическим, диспепсическим, отечно-асцитическим синдромами, лихорадкой, похуданием) и печеночной энцефалопатии (эмоциональной лабильностью, апатией, нарушениями речи, тремором рук, атаксией). Крайней степенью печеночной недостаточности служит развитие печеночной комы. Печеночную недостаточность выявляют на основании биохимических показателей крови, ЭЭГ, гепатосцинтиграфии. Лечение печеночной недостаточности направлено на устранение интоксикации, нормализацию электролитных нарушений, восстановление кислотно-щелочного равновесия.

Общие сведения

Печеночная недостаточность развивается при массивных дистрофических, фиброзных или некротических изменениях паренхимы печени различной этиологии. В гастроэнтерологии и гепатологии выделяют острое и хроническое течение печеночной недостаточности. Ведущим патогенетическим звеном печеночной недостаточности служит нарушение дезинтоксикационной функции органа, в связи с чем токсические продукты метаболизма (аммиак, γ-аминомасляная кислота, фенолы, меркаптан, жирные кислоты и др.) вызывают поражение ЦНС. Характерно развитие электролитных нарушений (гипокалиемии), метаболического ацидоза. Летальность при печеночной недостаточности достигает 50-80%.

Классификация печеночной недостаточности

По клиническому течению различают острую и хроническую печеночную недостаточность. Развитие острой печеночной недостаточности происходит не позднее 2-х месяцев от момента поражения печени. Чаще всего причиной острой недостаточности выступают фульминантные (молниеносные) формы вирусного гепатита, алкогольного, лекарственного или другого токсического поражения печени. Хроническая печеночная недостаточность обусловлена прогрессированием хронических заболеваний печени (опухолей, фиброза, цирроза и др.).

Печеночная недостаточность может развиваться по эндогенному, экзогенному или смешанному механизму. В основе эндогенной недостаточности лежит гибель гепатоцитов и выключение из функционирования свыше 80% печеночной паренхимы, что обычно наблюдается при острых вирусных гепатитах, токсическом поражении печени. Развитие экзогенной печеночной недостаточности связано с нарушением печеночного кровотока, что приводит к поступлению крови, насыщенной токсическими веществами, из воротной вены сразу в общий круг, минуя печень. Экзогенный механизм чаще имеет место при шунтирующих вмешательствах по поводу портальной гипертензии и циррозе печени. Смешанная печеночная недостаточность возникает при наличии обоих патогенетических механизмов – эндогенного и экзогенного.

В развитии печеночной недостаточности выделяют три стадии: начальную (компенсированную), выраженную (декомпенсированную), терминальную дистрофическую и печеночную кому. В свою очередь, печеночная кома также разворачивается последовательно и включает фазы прекомы, угрожающей комы и клиниче­ски выраженной комы.

Причины печеночной недостаточности

В возникновении печеночной недостаточности ведущую роль играют инфекционные поражения печени вирусами, бактериями, паразитами. Наиболее частой причиной печеночной недостаточности выступают вирусные гепатиты: гепатит В (47% случаев), гепатит А (5%), гепатиты С, D и Е. На фоне вирусных гепатитов печеночная недостаточность чаще развивается у пациентов старше 40 лет, имеющих заболевания печени, злоупотребляющих алкоголем и наркотическими веществами. Реже возникновение печеночной недостаточности связано с инфицированием вирусами Эпштейна-Барра, простого герпеса, аденовирусом, цитомегаловирусом и др.

Следующими по частоте этиологическими факторами печеночной недостаточности являются медикаменты и токсины. Так, массивное поражение печеночной паренхимы может вызывать передозировка парацетамола, анальгетиков, седативных препаратов, диуретиков. Сильнейшими токсинами, вызывающими явления печеночной недостаточности, служат яд бледной поганки (аманитоксин), микотоксин грибков рода аспергилл (афлатоксин), химические соединения (четыреххлористый углерод, желтый фосфор и др.).

Читайте также:  Цирроз печени у женщин: первые признаки, стадии и принципы лечения

В ряде случаев печеночная недостаточность может быть обусловлена гипоперфузией печени, возникающей в связи с веноокклюзионной болезнью, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), синдромом Бадда-Киари, профузным кровотечением. Печеночная недостаточность может развиваться при массивной инфильтрации печени опухолевыми клетками лимфомы, метастазировании рака легких, рака поджелудочной железы.

К редким причинам печеночной недостаточности относят острую жировую дистрофию печени, аутоиммунный гепатит, эритропоэтическую протопорфирию, галактоземию, тирозинемию и др. В ряде случаев развитие печеночной недостаточности бывает связано с операционными вмешательствами (портокавальным шунтированием, трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтированием, резекцией печени) или тупой травмой печени.

Факторами, провоцирующими срыв компенсаторных механизмов и развитие печеночной недостаточности, могут выступать нарушения электролитного баланса (гипокалиемия), рвота, понос, интеркуррентные инфекции, злоупотребление алкоголем, желудочно-кишечные кровотечения, лапароцентез, избыточное употребление белковой пищи и др.

Симптомы печеночной недостаточности

Клиническая картина печеночной недостаточности включает синдромы печеночноклеточной недостаточности, печеночной энцефалопатии и печеночную кому. В стадии печеночноклеточной недостаточности появляется и прогрессирует желтуха, телеангиоэктазии, отеки, асцит, явления геморрагического диатеза, диспепсия, боли в животе, лихорадка, похудание. При хронической печеночной недостаточности развиваются эндокринные нарушения, сопровождающиеся снижением либидо, бесплодием, тестикулярной атрофией, гинекомастией, алопецией, атрофией матки и молочных желез. Нарушение процессов метаболизма в печени характеризуется появлением печеночного запаха изо рта. Лабораторные тесты на данной стадии печеночной недостаточности выявляют нарастание уровня билирубина, аммиака и фенолов в сыворотке крови, гипохолестеринемию.

В стадии печеночной энцефалопатии отмечаются психические нарушения: неустойчивость эмоционального состояния, встревоженность, апатия, нарушение сна, ориентировки, возможны возбуждение и агрессия. Нервно-мышечные расстройства проявляются невнятностью речи, нарушениями письма, «хлопающим» тремором пальцев рук (астериксисом), нарушением координации движений (атаксией), повышением рефлексов.

Терминальной стадией печеночной недостаточности служит печеночная кома. В фазу прекомы появляются сонливость, вялость, спутанность сознания, кратковременное возбуждение, мышечные подергивания, судороги, тремор, ригидность скелетной мускулатуры, патологические рефлексы, неконтролируемое мочеиспускание. Могут отмечаться кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагии из пищеварительного тракта. Печеночная кома протекает с отсутствием сознания и реакции на болевые раздражители, угасанием рефлексов. Лицо пациента приобретает маскообразное выражение, зрачки расширяются и не реагируют на свет, снижается АД, появляется патологическое дыхание (Куссмауля, Чейна-Стокса). Как правило, в данной стадии печеночной недостаточности наступает гибель больных.

Диагностика печеночной недостаточности

При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на печеночную недостаточность выясняют факты злоупотребления алкоголем, перенесенных вирусных гепатитов, имеющихся болезней обмена веществ, хронических заболеваний печени, злокачественных опухолей, приема лекарственных препаратов.

Исследование клинического анализа крови позволяет выявить анемию, лейкоцитоз. По данным коагулограммы определяются признаки коагулопатии: снижение ПТИ, тромбицитопения. У пациентов с печеночной недостаточностью необходимо динамическое исследование биохимических проб: трансаминаз, щелочной фосфотазы, гамма-глутамилтрансферазы, билирубина, альбумина, натрия, калия, креатинина, КОС.

При диагностике печеночной недостаточности учитывают данные УЗИ органов брюшной полости: с помощью эхографии оценивают размеры печени, состояние паренхимы и сосудов портальной системы, исключаются опухолевые процессы в брюшной полости. С помощью гепатосцинтиграфии диагностируются диффузные поражения печени (гепатиты, цирроз, жировой гепатоз), опухоли печени, оценивается скорость билиарной секреции. При необходимости обследование при печеночной недостаточности дополняется МРТ и МСКТ брюшной полости.

Электроэнцефалография служит главным способом выявления печеночной энцефалопатии и прогноза печеночной недостаточности. При развитии печеночной комы на ЭЭГ регистрируется замедление и уменьшение амплитуды волн ритмической активности Морфологические данные биопсии печени различаются в зависимости от заболевания, приведшего к печеночной недостаточности. Печеночную энцефалопатию дифференцируют с субдуральной гематомой, инсультом, абсцессом и опухолями головного мозга, энцефалитом, менингитом.

Лечение печеночной недостаточности

При печеночной недостаточности назначается диета со строгим ограничением или исключением белка; на стадии прекомы обеспечивается зондовое или парентеральное питание.

Лечение печеночной недостаточности включает мероприятия по дезинтоксикации, улучшению микроциркуляции, нормализации электролитных нарушений и кислотно-щелочного равновесия. С этой целью внутривенно вводят большие объемы 5% р-ра глюкозы, кокарбоксилазу, панангин, витамины В6, B12, эссенциале, липоевую кислоту. Для устранения аммиачной интоксикации и связывания образующегося в организме аммиака назначают раствор глутаминовой кислоты или орницетила.

Для уменьшения всасывания токсических веществ проводится очищение кишечника с помощью слабительных и клизм; назначают короткие курсы антибио­тиков широкого спектра и лактулозы, подавляющие процессы гниения в кишечнике.

При развитии печеночноклеточной комы показано введение преднизолона; с целью борьбы с гипоксией целесообразно проведение кислородных ингаляций, гипербарической оксигенации.

Для комплексной терапии печеночной недостаточности применяется гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ, УФО крови.

Прогноз и профилактика печеночной недостаточности

При своевременном интенсивном лечении печеночной недостаточности нарушения функции печени обратимы, прогноз благоприятный. Печеночная энцефалопатия в 80-90% переходит в терминальную стадию печеночной недостаточности – печеночную кому. При глубокой коме чаще всего наступает летальный исход.

Для предупреждения печеночной недостаточности необходима своевременная терапия заболеваний печени, исключение гепатотоксических воздействий, лекарственных передозировок, алкогольных отравлений.

Фульминантная печеночная недостаточность

  • Что такое Фульминантная печеночная недостаточность
  • Что провоцирует Фульминантная печеночная недостаточность
  • Патогенез (что происходит?) во время Фульминантной печеночной недостаточности
  • Диагностика Фульминантной печеночной недостаточности
  • Лечение Фульминантной печеночной недостаточности
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Фульминантная печеночная недостаточность

Что такое Фульминантная печеночная недостаточность

Фульминантная печеночная недостаточность (ФПН) – клинический синдром, характеризующийся внезапно развившейся энцефалопатией, вазопарезом и коагулопатией, а также другими метаболическими расстройствами у больных с ранее интактной печенью.

Что провоцирует Фульминантная печеночная недостаточность

ФПН чаще наблюдается при вирусных и токсических гепатитах, отравлениях алкоголем, промышленными ядами, грибами, лекарственными препаратами (парацетамол, галатон, антидепрессанты, противотуберкулезные средства, тетрациклины и др), ишемии печени (ишемический гепатит, синдром Бадда-Киари, хирургический шок), болезни Вильсона-Коновалова, синдроме Рея, острой жировой дистрофии у беременных, тяжелой бактериальной инфекции, хронических заболеваниях печени. Примерно в 10-15 % случаев причина ФПН остается невыявленной.

По срокам развития энцефалопатии выделяют сверхострую (до 7 дней), острую (до 28 дней) и подострую (до 3 мес) ФПН.

Патогенез (что происходит?) во время Фульминантной печеночной недостаточности

Клиническая картина синдрома проявляется тошнотой, рвотой и слабостью, которые возникают на фоне хорошего самочувствия больного. В дальнейшем присоединяются желтуха, тахикардия, артериальная гипотензия, гипервентиляция, лихорадка, энцефалопатия, печеночная кома. Печень, как правило, уменьшена в размерах, развивается асцит. Частыми осложнениями являются инфекции, нарушение гемодинамики, отек головного мозга, функциональная почечная недостаточность (гепаторенальный синдром) с острым канальцевым некрозом. Отек головного мозга – причина смерти больных. Появление отека головного мозга и подъем внутричерепного давления можно заподозрить при наличии систолической артериальной гипертензии, повышении мышечного тонуса с миоклонусом, приводящими к разгибанию, гиперпронации верхних конечностей и разгибанию ног (децеребрационная ригидность), а также при нарушении кординации движения глазных яблок с развитием косоглазия. Для контроля за состоянием больного используют мониторы для определения внутричерепного давления (эпидуральные, субдуральные, паренхимазные датчики). Предотвращение отека головного мозга может пробить жизнь больных.

Диагностика Фульминантной печеночной недостаточности

При диагностике синдрома необходимо отличить ФПН от печеночной недостаточности, развивающейся при хронических заболеваниях печени. Основное внимание следует обратить на наличие заболеваний печени в анамнезе, длительность симптомов, размеры печени и селезенки, наличие печеночных знаков.

ФПН диагностируется на основе клинических проявлений (желтуха уменьшение размеров печени, энцефалопатия), биохимических данных (высокая концентрация билирубина, активность аминотрансфераз, снижение протромбинового индекса, V фактора свертывания крови). Выживаемость больных в III-IV стадиях энцефалопатии, если им не выполнена трансплантация печени, составляет 20 %, при I и II стадиях она достигает 65 %. У выживших больных цирроз, как правило, не развивается, но может сохраниться остаточное поражение ствола и коры головного мозга. Причинами летального исхода являются кровотечения, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционные осложнения, гипогликемия и панкреатит.

Лечение Фульминантной печеночной недостаточности

Лечение больных ФПН целесообразно проводить в специализированных центрах, имеющих отделения трансплантации печени. Необходим контроль за показателями водно-электролитного баланса, регистрация введенной и выделенной жидкости. Больным устанавливают мочевой, центральный венозный и артериальный катетер, назогастральный зонд.

Для предотвращения эрозий и кровотечения из желудочно-кишечного тракта используют антагонисты гистаминовых рецепторов (фамотидин, квамател и др.), блокаторы протонной помпы (омепразол, лосек и др.). Обязательно определяют концентрацию глюкозы крови.

При наличии дыхательной недостаточности осуществляют ингаляции кислорода через маску, при необходимости прибегают к искусственной вентиляции легких.

Для предотвращения септических осложнений ежедневно производят исследование мокроты и мочи. Целесообразно проведение курса профилактической антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются цефалоспорины третьего поколения и ванкомицин. Для энтеральной деконтаминации применяются колистин и тобрамицин.

В лечении артериальной гипотензии используют инфузии солевых растворов, альбумина, вводят дофамин, норадреналин или адреналин. При развитии печеночной недостаточности целесообразно введение дофамина.

При высоком содержании сывороточного креатинина (больше 400 мкмоль/л) показано проведение гемодиализа или артериальной гемофильтрации.

Коагулопатия является показанием для введения витамина К, свежезамороженной плазмы или тромбоцитарной массы. При печеночной энцефалопатии назначают безбелковую диету, фосфатные клизмы, через назогастральный зонд вводят лактулозу в дозе 15-30 мл, небольшие дозы бензодиазепинов короткого действия Смидазолам), антагонисты бензодиазепиновых рецепторов.

Для лечения отека головного мозга используется 20 % маннитол 100-200 мл (0,5-1 г/кг) в/в в течение 10 мин, если диурез превышает 30 мл/г (контроль осмолярности плазмы), последующее переливание плазмы можно проводить, пока осмолярность не достигнет 320 мОсм/кг.

У больных с почечной недостаточностью маннитол можно применять только в сочетании с ультрафильтрацией, во избежание гипер-осмолярности и перегрузки жидкостью.

При наличии электроэнцефалографических признаков эпилепти-формной активности с целью снижения потребности мозговой ткани в кислороде проводят лечение диазепамом.

В случае развития ФПН на фоне передозировки парацетамолом доказана эффективность применения N-ацетилцистеина, особенно в случаях его использования в течение первых 8 ч после приема парацетамола, что способствует снижению проявлений энцефалопатии, отека мозга и смертности N-ацетилцистеин используется по 150 мг/кг на 200 мл 5 % раствора глюкозы в течение 15 мин, затем 50 мг/кг на 500 мл в течение 4 ч и в дальнейшем по 1 мг/кг на 1000 мл в течение 16 ч в/в. Прогноз при ФПН, вызванной передозировкой парацетамолом, как правило, благоприятен, что обусловлено использованием специфического антидота-М-ацетилцистеина.

Использование высокообъемного плазмафереза в лечении больных ФПН с заменой 1 л плазмы в течение последующих трех дней улучшает гемодинамические показатели и мозговой кровоток, уменьшает признаки энцефалопатии, содержание билирубина, снижает протромбиновый индекс.

Применение искусственной печени предопределяет возможность добиться восстановления функции печени или выиграть время для трансплантации донорской печени. Плазму или кровь пропускают через культуру гепатоцитов. Используются клетки человеческой гепатобластомы или гепатоциты свиньи.

Трансплантация печени показана при III и IV стадиях комы, обусловленной ФПН. Абсолютными противопоказаниями к трансплантации печени являются респираторный дистресс-синдром, необходимость увеличения содержания кислорода во вдыхаемой смеси более 60 % фиксированное расширение зрачков на протяжении 1 ч и более, снижение церебрального перфузионного давления менее 40 мм рт. ст. более 1 ч. Относительные противопоказания – необходимость во введении возрастающих доз сосудосуживающих средств, сепсис, психические заболевания в анамнезе.

Прогноз. Критерии неблагоприятного прогноза при ФПН, требующие проведения трансплантации печени: заболевания печени вирусной, лекарственной этиологии, возраст менее 10 и более 40 лет, длительность желтухи до развития энцефалопатии более 7 дней, протром-биновый индекс менее 50, билирубин более 300 нмоль/л.

Противопоказания к трансплантации:

  • Состояния, не позволяющие перенести операцию.
  • Тяжелый сепсис.
  • Признаки смерти мозга.

Выживаемость больных после трансплантации печени с энцефалопатией III стадии (сопор) составляет 90 %, с комой I стадии – 77 %, II стадии – 79 %, III стадии – 54 %.

Ссылка на основную публикацию