Диабетическая ретинопатия: медикаментозное лечение пролиферативной

Диабетическая ретинопатия

Среди осложнений, встречающихся у людей, страдающих сахарным диабетом как первого, так и второго типа, наиболее серьёзным и опасным считается диабетическая ретинопатия. Под названием «диабетическая ретинопатия» подразумевается нарушение зрительного восприятия, вследствие поражения сосудов глаз, приводящее к снижению, а иногда и к полной потере зрения . При диабете I типа, со стажем заболевания около 20 лет и более, осложнения со стороны зрения отмечаются у 85% пациентов. При выявлении сахарного диабета II типа приблизительно 50% уже имеют такие нарушения.

Классификация

В зависимости от стадии протекания заболевания, характера патологических изменений в сосудах, а также тканях глаза принята следующая классификация:

  • непролиферативная диабетическая ретинопатия;
  • препролиферативная диабетическая ретинопатия;
  • пролиферативная диабетическая ретинопатия.

Механизм развития

Основным источником энергии для полноценной работы организма является глюкоза. Под воздействием инсулина, гормона поджелудочной железы, глюкоза проникает в клетки, где идёт её переработка. При сахарном диабете по каким-либо причинам возникает нарушение выделения инсулина. Не переработанный сахар накапливается в крови, как следствие происходит нарушение обменных процессов в организме. Оно ведет к закупорке, повреждению сосудов различных органов, в том числе органов зрения. Если вовремя не начать корректировку повышенного содержания глюкозы у больных сахарным диабетом, со временем начинает развиваться диабетическая ретинопатия.

Причины возникновения

Основная причина возникновения патологии – повышение сахара (глюкозы) в крови на протяжении довольно длительного времени.

В норме уровень сахара в крови не должен подниматься выше 5,5 ммоль/л натощак и 8,9 ммоль/л после приёма пищи.

Кроме этого на возникновение ретинопатии влияет наличие сопутствующих факторов у пациентов с сахарным диабетом. Они могут не только спровоцировать образование такого осложнения, но и ускорить его течение.

  • повышение уровня сахара в крови;
  • стойкая гипертония (повышение артериального давления);
  • беременность;
  • различного рода патологии и заболевания почек;
  • излишний вес;
  • курение;
  • алкоголь;
  • возрастные изменения сердечно-сосудистой системы;
  • генетически обусловленная предрасположенность.

Стадии ретинопатии

Течение заболевания на сегодняшний день принято разделять на четыре стадии, каждая из которых длится довольно длительное время. Есть исключение – при юношеском (ювенильном) диабете потеря зрения может развиться в течение нескольких месяцев.

Стадии ретинопатии при сахарном диабете:

  • I ст. непролиферативная – характеризуется возникновением незначительных локальных расширений капилляров сетчатки, а также возникновением твёрдых экссудативных очагов (скоплений липидов). В центральной области глазного дна появляются точечные кровоизлияния. Такие изменения могут наблюдаться и в глубоких слоях сетчатки, локализуясь по ходу более крупных сосудов, вен. Сетчатка отекает.
  • II ст. препролиферативная – изменения приобретают чёткий характер. Сосуды закупориваются, становятся более извитыми, удваиваются, их толщина заметно изменена и может колебаться. Увеличивается количество твёрдых экссудативных очагов и кровоизлияний, в нервных волокнах возникают необратимые процессы, которые могут привести к их некрозу, добавляя новые «ватные» экссудаты. Сетчатка, испытывающая нехватку питательных веществ и кислорода в результате нарушения кровотока, посылает сигналы для образования новых (аномальных) сосудов.
  • III ст. пролиферативная – в местах кровоизлияний образуется фиброзная ткань, кровь попадает в стекловидное тело. По сетчатке и стекловидному телу разрастаются аномальные тонкие сосуды с непрочными, хрупкими стенками. Новообразованные сосуды часто разрываются, что приводит к повторным кровоизлияниям, в результате которых сетчатка отслаивается. Локализация таких новообразований в радужной оболочке глаза, может привести к возникновению вторичной глаукомы.
  • IV ст. терминальная – частые и обильные кровоизлияния в стекловидное тело блокируют зрение. Увеличившееся количество сгустков крови растягивает ткани сетчатки и может привести к её отслаиванию. Потеря зрения наступает, когда хрусталик перестаёт фокусировать свет на макуле.

Симптомы

Ранние стадии заболевания протекают бессимптомно. Постепенно возникающие нарушения:

  • мелькание «мушек» перед глазами,
  • появление «звёздочек» и лёгкое затуманивание,

Это — первые симптомы, не причиняющие больному неудобств и дискомфорта. Такие симптоматические проявления принимаются за усталость, им не придают внимания.

Глазная боль, снижение остроты зрения, а также его потеря — поздние симптомы, появляются при прогрессировании патологии на более поздних стадиях, когда процесс зашёл слишком далеко или перешёл в стадию необратимости.

Такие симптомы говорят о том, что любому здоровому человеку просто необходимо прийти на приём к врачу-офтальмологу хотя бы один раз в год, а больным сахарным диабетом каждые шесть месяцев, для обследования органов зрения. Это позволит обнаружить симптомы нарушения на ранних стадиях болезни, не дожидаясь возникновения явных симптомов, когда лечение медикаментозными препаратами может уже быть неэффективным.

Диагностика

При посещении офтальмолога, врач проведёт осмотр органов зрения с использованием всех методик, позволяющих выявить самые ранние признаки болезни, протекающие без проявления ранних симптомов.

  • визометрия – проверка остроты зрения при помощи таблицы;
  • гониоскопия – определение угла обзора каждого глаза, при поражении роговицы, он изменяется;
  • офтальмоскопия в прямом, а также обратном виде – проверка хрусталика, стекловидного тела на прозрачность;
  • исследование проходящим светом – оценка состояния хороидеи, диска зрительного нерва, сетчатки;
  • офтальмохромоскопия – помогает выявить ранние изменения глазного дна;
  • биомикроскопия – исследование всех структур глаза с их увеличением до 50–60 раз с помощью щелевой лампы;
  • тонометрия – измерение внутриглазного давления.

Лечение

Так как диабетическая ретинопатия развивается на фоне нарушения обменных процессов в организме, обусловленных наличием сахарного диабета, пациенту назначают комплексное лечение диабетической ретинопатии под контролем окулиста и эндокринолога. Б ольшую роль при лечении патологии имеют правильно подобранные специалистами диета и инсулинотерапия.

Инсулинотерапия направлена на возмещение нарушений углеводного обмена, подбирается строго индивидуально. Правильно подобранная методика инсулинотерапии и своевременное её применение значительно снижает риск возникновения и прогрессирование патологического процесса. Выбрать подходящую методику, вид инсулина и его дозировку может только врач-эндокринолог, опираясь на результаты специально проведённых анализов. Для корректировки инсулинотерапии, скорее всего, потребуется помещение больного в стационар.

Лечебная диета

Люди с таким заболеванием должны придерживаться правильного питания, являющегося одним из основных методов применяемой комплексной терапии

Из рациона исключают:

  • сахар, заменяя его заменителями (ксилит, сорбит);
  • сдобу и изделия из слоёного теста;
  • хлеб высшего и первого сортов;
  • жирное мясо, рыбу;
  • сладкие творожные десерты и сырки, сливки;
  • копчёности;
  • макаронные изделия, манную крупу, рис;
  • жирные концентрированные бульоны, супы, сваренные на молоке с крупами, лапшой;
  • острые приправы, соусы, специи;
  • сладкие газированные и негазированные напитки, соки, в том числе и виноградный;
  • мёд, мороженое, варенье
  • серый, лучше всего ржаной, а также отрубной хлеб;
  • нежирные виды мяса, птицы, рыбы – отварные и заливные;
  • гречневая, овсяная, либо перловая крупа (за счёт ограничения хлеба);
  • в день нужно съедать не более двух яиц всмятку или в омлете;
  • сыр, сметана только в ограниченных количествах;
  • ягоды, такие как клюква, чёрная смородина или компоты из них, несладкие яблоки, но не более 200 грамм в день;
  • томатный и другие несладкие фруктовые и ягодные соки;
  • кофе нужно заменить цикорием.

Особое значение имеет фитодиета. У больных при сахарном диабете в организме происходит закисление, именно поэтому рекомендуется употребление овощей, обладающих ощелачивающим действием:

Пить берёзовый сок по половине стакана до трёх раз в день, за пятнадцать минут до еды.

Медикаментозное лечение

В медикаментозном лечении основное место занимают:

  • препараты, понижающие уровень холестерина в крови;
  • анаболические стероиды;
  • антиоксиданты;
  • витамины;
  • ангиопротекторы;
  • иммуностимуляторы;
  • биогенные стимуляторы;
  • ферменты;
  • десенсибилизирующие лекарственные средства;
  • коферменты и прочие.
  • Препараты гипохолестеринемического действия:
  • трибуспонин;
  • мисклерон.

Эти лекарственные средства рекомендуется принимать при диабетической ретинопатии, протекающей в сочетании с общим атеросклерозом.

  • Ангиопротекторы:
  • ангинин;
  • пармидин;
  • доксиум;
  • дицинон» или «Этамзилат;
  • трентал;
  • пентоксифиллин.
  • Для лечения препролиферативной стадии патологии применяют препарат «Фосфаден», улучшающий гемодинамику глаз, общее состояние глазного дна и стимулирующий метаболические процессы
  • Иммуномоделирующий эффект на ранних стадиях заболевания достигается применением таблетированного препарата «Левомезил», в инъекциях препараты «Тактивин», «Продигиозан».
  • Витамины группы В, С, Е, Р.
  • Восстанавливающие и улучшающие обмен веществ в глазных тканях: препараты «Тауфон», «Эмоксипин».
  • Внутриглазное введение ферментных препаратов «Лидаза», «Гемаза» применяется при наличии ярко выраженных кровоизлияний.

Добиться высокого результата в лечении можно при помощи удобного в применении дома физиотерапевтического аппарата «Очки Сидоренко», улучшающего кровоснабжение.

К сожалению, медикаментозное лечение может быть эффективным только в начальных стадиях такого вида ретинопатии. В более поздние периоды её развития применяется лазерная терапия.

Лазерная коагуляция позволяет замедлить или даже остановить процесс разрастания новообразующихся сосудов, укрепляет их стенки и снижает до минимума проницаемость. Вероятность отторжения сетчатки снижается.

При запущенной форме диабетической ретинопатии требуется хирургическое вмешательство – витрэктомия.

Исключение факторов риска: стабилизация массы тела, лечение гипертонической болезни, отказ от алкоголя и курения помогает восстановить обменные процессы, повышает результат лечения.

Народные методы лечения

Начальные стадии ретинопатии могут достаточно хорошо поддаваться лечению лекарственными травами, можно воспользоваться народными средствами и на более поздних стадиях в комплексе с медикаментозным лечением.

Если вместо чая пить настой липового цвета, можно снизить уровень глюкозы. Готовится настой очень просто: две столовые ложки липового цвета требуется залить 0,5 л кипятка. Настоять около получаса.

Сбор «Гений» улучшает кровоток в сосудах сетчатки, снижает риск возникновения ретинопатии. Две столовые ложки сбора залить половиной литра кипятка, настоять 3 часа, процедить. Принимать по 1/2 стакана за десять минут до еды 3–4 раза в день. Курс лечения до 4 месяцев.

Хорошо восстанавливает остроту зрения черника. Ежедневно по 3 раза в день, независимо от приёма пищи, следует принимать по одной столовой ложке ягод. В любое время года замороженная черника продаётся в магазинах. Также рекомендуется принимать настои из сборов трав, в состав которых входит эта сушёная ягода.


Все доступные методы лечения диабетической ретинопатии

Для выбора метода лечения проводится полное офтальмологическое обследование. Если при осмотре глазного дна обнаружен отек зрительного нерва, микроаневризмы артерий, но нет прорастания в сетчатую оболочку новых сосудов и обширных кровоизлияний, то эта стадия является начальной. Она названа непролиферативной, при ней может быть проведено комплексное медикаментозное лечение.

Основные группы препаратов:

  • инсулин. Интенсифицированная схема введения при 1 типе диабета, сочетание с сахароснижающими таблетками при 2 типе;
  • средства для коррекции обменных нарушений, витамины;
  • ангиопротекторы (защищают сосуды от повреждения);
  • гипотензивные при повышенном давлении крови;
  • антиагреганты (тормозят образование тромбов);
  • инъекции медикаментов, препятствующих росту сосудов.

Для длительного применения показаны такие препараты:

  • средства для нормализации содержания холестерина, триглицеридов: статины «Вазилип», «Зокор», фибраты «Липофен», «Трайкор»;
  • витамины в сочетании с антиоксидантами: комплексы с группой В «Нейровитан», витамин Е, липоевая кислота «Тиогамма», «Мексидол», экстракт черники, «Антоциан Форте»;
  • гипотензивные средства: ингибиторы АПФ «Лизиноприл», «Пренеса» рекомендуются для поддержания артериального давления на уровне не выше 130/85 мм рт. ст. Снижают риск ретинопатии на 30% и в два раза замедляют ее прогрессирование;
  • ангиопротекторы «Танакан», «Доксиум» улучшают состояние сетчатки, снижают отечность, повышают остроту зрения, способствуют рассасыванию точечных кровоизлияний.

Сосудорасширяющие средства применяют с осторожностью. Из-за риска кровоизлияний также реже стали назначать антиагреганты «Аспирин» и «Курантил» при ретинопатии.

Капли применяются только в комплексном лечении. Чаще всего используют «Эмоксипин». Он укрепляет стенки сосудов, снижает их проницаемость, препятствует формированию тромбов, защищает сетчатую оболочку от повреждений, помогает рассасыванию кровоизлияния. Его также рекомендуют для повышения устойчивости к кислородному голоданию.

После операций или лазерной коагуляции офтальмолог может рекомендовать антибактериальные капли «Тобрадекс». Если диабетическая ретинопатия привела к формированию вторичной глаукомы, то для снижения внутриглазного давления используют «Тимолол». Для осмотра глазного дна и при лазеротерапии расширяют зрачок «Тропикамидом».

Фактор роста эндотелия запускает процесс прорастания новых сосудов. Чтобы его остановить, вводят ингибиторы. На начальной стадии они еще и снижают отечность диска глазного нерва. «Айлия», «Авастин» и «Луцентис» вводят внутрь стекловидного тела (интравитреально).

Курс инъекций препарата «Вессел Дуэ Ф» улучшает текучесть крови, укрепляет сосудистые стенки, нормализует артериальное давление. Эффективен на ранних и поздних стадиях ретинопатии, но при новообразованных сосудах назначается после лазерной коагуляции.

«Ретиналамин» представляет собой экстракт из сетчатки свиней. Он стимулирует клетки сетчатой оболочки, улучшает их взаимодействие с нейронами, помогает восстановлению поврежденной ткани, защищает стенки сосудов от разрушения. Вводится внутримышечно и за глазное яблоко.

Интравитреальная инъекция (введение лекарства в глаза)

Пролиферативная диабетическая ретинопатия характеризуется:

  • прорастанием волокон соединительной ткани;
  • уплотнением и разрушением кровеносных артерий;
  • образованием новых тонких сосудов, которые при незначительном напряжении разрываются с образованием массивного кровотечения – гемофтальма;
  • сетчатая оболочка подтягивается, сжимается или вытягивается, что может сопровождаться отслоением ее и потерей зрения.

На этой стадии проводится инсулинотерапия, а специфическое лечение состоит в лазерной коагуляции и операциях.

Лазеротерапия является наиболее популярным методом лечения. Ее применяют для профилактики изменений сетчатки. Чаще всего прижигают сосуды, из которых кровь просачивается в сетчатую оболочку. В результате зоны с микроаневризмами уплотняются, предотвращается их разрыв. Следует учесть, что лазером при ретинопатии невозможно восстановить утраченное зрение, его рекомендуют для предупреждения прогрессирования болезни.

Наряду с фокальным (точечным) прижиганием используют и рассеянный луч. Такая процедура называется панретинальной лазеркоагуляцией. Она помогает уплотнению и дальнейшему зарастанию новых ломких и неплотных сосудов. Может понадобиться более двух сеансов. В течение нескольких дней после может быть расплывчатое зрение, которое затем восстанавливается.

Если в глазу есть помутнения, то возникает препятствие для прохождения лазерного луча. Таким пациентам показана холодовая деструкция – криопексия. Жидким азотом укрепляют сетчатку для профилактики ее отслоения.

Тяжелое течение ретинопатии при диабете осложняется гемофтальмом, подтягиванием диска зрительного нерва, отслоением сетчатки. Больным назначается оперативное лечение – витрэктомия. Из глаза удаляют кровь, рассекают фиброзные тяжи и прижигают измененные сосуды, которые кровоточат, извлекают стекловидное тело. Вместо него вводится гель с силиконом.

Фитотерапия может быть рекомендована только тем пациентам, у которых на фоне диабета нет изменений глазного дна, острота зрения не снижена. С профилактической целью применяют:

  • сок из листьев алоэ. Их вначале нужно 10 дней выдержать в холодильнике, завернутыми в плотную бумагу. Затем выжимают сок и пьют по чайной ложке два раза в день;
  • по 5 г цветочной пыльцы натощак;
  • черничный морс: 2 ст. л. свежих ягод черники растирают с половиной чайной ложки фруктозы или ксилита и заливают стаканом теплой воды. Пьют три раза в день вместо чая;
  • настой из столовой ложки фитокомпозиции: кора ивы, лист брусники, грецкого ореха в равных долях и стакана кипятка. Принимать по трети стакана за полчаса до еды два месяца.

Читайте подробнее в нашей статье о лечении диабетической ретинопатии.

Показания к медикаментозной терапии

Для выбора метода лечения проводится полное офтальмологическое обследование. Если при осмотре глазного дна обнаружен отек зрительного нерва, микроаневризмы артерий, но нет прорастания в сетчатую оболочку новых сосудов и обширных кровоизлияний, то эта стадия является начальной. Она названа непролиферативной и при ней может быть проведено комплексное медикаментозное лечение.

Основные группы препаратов:

  • инсулин: интенсифицированная схема введения при 1 типе диабета, сочетание с сахароснижающими таблетками при 2 типе;
  • средства для коррекции обменных нарушений, витамины;
  • ангиопротекторы (защищают сосуды от повреждения);
  • гипотензивные средства при повышенном давлении крови;
  • антиагреганты (тормозят образование тромбов);
  • инъекции медикаментов, препятствующих росту сосудов.
Читайте также:  Симптомы язвы желудка на ранних стадиях, признаки и лечение

А здесь подробнее о диабетической ретинопатии.

Препараты в таблетках при непролиферативной ретинопатии

Для длительного применения показаны:

  • средства для нормализации содержания холестерина, триглицеридов: статины «Вазилип», «Зокор», фибраты «Липофен», «Трайкор». Они одновременно способны тормозить формирование новых сосудов в сетчатке, защищать ткани от повреждения свободными радикалами, сохранять структуру нейронов, уменьшать степень воспаления;
  • витамины в сочетании с антиоксидантами: комплексы с группой В («Нейровитан»), витамин Е, липоевая кислота («Тиогамма»), «Мексидол», экстракт черники, «Антоциан Форте»;
  • гипотензивные средства: ингибиторы АПФ («Лизиноприл», «Пренеса») рекомендуются для поддержания артериального давления на уровне не выше 130/85 мм рт. ст. При назначении для профилактики сосудистых осложнений снижают риск ретинопатии на 30% и в два раза замедляют ее прогрессирование;
  • ангиопротекторы («Танакан», «Доксиум») улучшают состояние сетчатки, снижают отечность, повышают остроту зрения, способствуют рассасыванию точечных кровоизлияний.

Сосудорасширяющие средства применяют с осторожностью, так как они могут стимулировать переход жидкой части крови и эритроцитов из просвета сосуда в сетчатку глаза. Это приводит к усилению отечности и кровоточивости, ухудшающих зрение. Из-за риска кровоизлияний также реже стали назначать антиагреганты «Аспирин»и «Курантил» при ретинопатии.

Капли

Применяются только в комплексном лечении, так как поражение глаз является системным сосудистым нарушением, которое невозможно вылечить местными средствами. Чаще всего используют «Эмоксипин». Он укрепляет стенки сосудов, снижает их проницаемость, препятствует формированию тромбов, защищает сетчатую оболочку от повреждений, помогает рассасыванию кровоизлияния. Его также рекомендуют для повышения устойчивости к кислородному голоданию.

После операций или лазерной коагуляции офтальмолог может рекомендовать антибактериальные капли «Тобрадекс». Если диабетическая ретинопатия привела к формированию вторичной глаукомы, то для снижения внутриглазного давления используют «Тимолол». Для осмотра глазного дна и при лазеротерапии расширяют зрачок «Тропикамидом».

Уколы

Фактор роста эндотелия запускает процесс прорастания новых сосудов. Для того, чтобы остановить этот процесс, который приводит к резкому снижению зрения, кровоизлияниям, в сетчатку вводят ингибиторы этого фактора. На начальной стадии они еще и снижают отечность диска глазного нерва. «Айлия», «Авастин» и «Луцентис» вводят внутрь стекловидного тела (интравитреально).

Курс инъекций препарата «Вессел Дуэ Ф» улучшает текучесть крови, укрепляет сосудистые стенки, нормализует артериальное давление. Эффективен на ранних и поздних стадиях ретинопатии, но при новообразованных сосудах назначается после лазерной коагуляции.

Интравитреальная инъекция

«Ретиналамин» представляет собой экстракт из сетчатки свиней. Он стимулирует клетки сетчатой оболочки, улучшает их взаимодействие с нейронами, помогает восстановлению поврежденной ткани, защищает стенки сосудов от разрушения. Вводится внутримышечно и за глазное яблоко.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Если изменения на сетчатой оболочке не обнаружены на ранней стадии и не проведен курс профилактической терапии, то вслед за непролиферативной стадией наступает следующая – пролиферации (разрастания). Она характеризуется:

  • прорастанием волокон соединительной ткани;
  • уплотнением и разрушением кровеносных артерий;
  • образованием новых тонких сосудов, которые при незначительном напряжении разрываются с образованием массивного кровотечения – гемофтальма;
  • сетчатая оболочка подтягивается, сжимается или вытягивается. Это может сопровождатся отслоением ее и потерей зрения.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

На этой стадии проводится инсулинотерапия, а специфическое лечение состоит в лазерной коагуляции и операциях.

Лечение лазером

Лазеротерапия является наиболее популярным методом. Ее применяют для профилактики изменений сетчатки, точки наносят в виде решетки на удаленных частях глазного дна. Чаще всего для этого прижигают сосуды, из которых кровь просачивается в сетчатую оболочку. В результате зоны с микроаневризмами уплотняются, предотвращается их разрыв.

Следует учесть, что лазером при ретинопатии невозможно восстановить утраченное зрение, его рекомендуют для предупреждения прогрессирования болезни.

Наряду с фокальным (точечным) прижиганием используют и рассеянный луч. Такая процедура называется панретинальной лазеркоагуляцией. Она помогает уплотнению и дальнейшему зарастанию новых ломких и неплотных сосудов. Может понадобиться более двух сеансов. В течение нескольких дней после их проведения может быть расплывчатое зрение, которое затем восстанавливается.

Если в глазу есть помутнения, то возникает препятствие для прохождения лазерного луча. Таким пациентам показана холодовая деструкция – криопексия. Жидким азотом укрепляют сетчатку для профилактики ее отслоения.

Операция

Тяжелое течение ретинопатии при диабете осложняется гемофтальмом, подтягиванием диска зрительного нерва, отслоением сетчатки. Больным назначается оперативное лечение – витрэктомия. Из глаза удаляют кровь, рассекают фиброзные тяжи и прижигают измененные сосуды, которые кровоточат, извлекают стекловидное тело. Вместо него вводится гель с силиконом.

Витрэктомия. Из глаза удаляют кровь

Лечение народными средствами

Ретинопатия является сосудистым осложнением сахарного диабета, которая трудно поддается лечению, даже с применением медикаментов. Фитотерапия может быть рекомендована только тем пациентам, у которых на фоне диабета нет изменений глазного дна, острота зрения не снижена.

С профилактической целью применяют:

  • сок из листьев алоэ. Их вначале нужно 10 дней выдержать в холодильнике, завернутыми в плотную бумагу. Затем выжимают сок и пьют по чайной ложке два раза в день;
  • по 5 г цветочной пыльцы натощак;
  • черничный морс: две столовые ложки свежих ягод черники растирают с половиной чайной ложки фруктозы или ксилита и заливают стаканом теплой воды. Пьют три раза в день вместо чая;
  • настой из столовой ложки фитокомпозиции: кора ивы, лист брусники, грецкого ореха в равных долях на стакан кипятка. Настаивать час, процедить и принимать по трети стакана за полчаса до еды два месяца.

А здесь подробнее о лечении эндокринной офтальмопатии.

Диабетическая ретинопатия на ранней стадии лечится при помощи препаратов в таблетках, уколах и каплях. Они оказывают сахароснижающее, гипотензивное действие, снижают содержание холестерина и вязкость крови. Показаны средства для укрепления сосудистых стенок, тормозящие рост новых сосудов. При прогрессировании болезни назначается лазерная коагуляция и витрэктомия. Народные средства применяют при отсутствии изменений на глазном дне.

Полезное видео

Смотрите на видео о диабетической ретинопатии:

Современные возможности медикаментозного лечения диабетической ретинопатии

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Резюме Лечение ДР требует компенсации комплекса биохимических и патофизиологических изменений (локальных и системных), происходящих в глазу при сахарном диабете. Авторы обсуждают различные подходы и фармакологические группы препаратов, использующихся в лечении ДР.

Лечение ДР требует компенсации комплекса биохимических и патофизиологических изменений (локальных и системных), происходящих в глазу при сахарном диабете. Авторы обсуждают различные подходы и фармакологические группы препаратов, использующихся в лечении ДР.
Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, лечение.

Abstract
Modern posiibilities of medicamental treatment of diabetic retinopathy(DR)
M.N. Koledintsev, O.A. Borodovitsyna

Department of Eye Diseases of MGMSU, FGU «MNTK «Eye Microsurgery» named after Fedorov S.N. of Rosmedbiotechnology»
Treatment of diabetic retinopathy requires compensation of complex biochemical and pathophysiological changes, local and systemic. Authors discuss various approaches and pharmacological groups of drugs whicg are used in the treatment of DR.
Keywords: diabetic retinopathy, treatment.

Реабилитация пациентов с диабетической ретинопатией (ДР) остается одной из наиболее актуальных и трудноразрешимых проблем офтальмологии. ДР является основной причиной слепоты среди взрослого населения.
Большинство исследователей признают ведущую роль лазеркоагуляции сетчатки в лечении пациентов с ДР. Однако нельзя забывать, что лазеркоагуляция, даже при успешном проведении, может оказывать существенное влияние на функции органа зрения. Показаниями для выполнения лазеркоагуляции являются, как правило, препролиферативная и пролиферативная ДР.
Таким образом, главная «точка приложения» медикаментозной терапии ДР – начальные проявления непролиферативной ретинопатии. Кроме того, многие авторы отмечают важность консервативной терапии ДР в качестве средства, повышающего эффективность лазерного лечения или снижающего вероятность его негативных последствий. В любом случае именно консервативная терапия является основой компенсации комплекса биохимических и патофизиологических изменений, происходящих в глазу при сахарном диабете (СД).
Анализ данных отечественной и зарубежной литературы позволяет выделить следующие основные направления консервативной терапии ДР:
• компенсация СД и сопутствующих системных метаболических нарушений:
– углеводного обмена;
– артериального давления (АД) (блокаторы ренин– ангиотензин–альдостероновой системы);
– липидного и белкового обмена (витамины A, B1, B6, В12, В15, фенофибраты, анаболические стероиды);
• коррекция метаболических процессов сетчатки:
– антиоксидантная терапия;
– активаторы метаболизма нервной ткани;
– ингибиторы альдозоредуктазы;
– блокаторы ангиогенеза;
• коррекция нарушений сосудистой системы и реологии крови:
– средства, улучшающие реологию крови;
– сосудорасширяющие средства;
– ангиопротекторы;
– средства, улучшающие состояние эндотелия и базальной мембраны сосудистой стенки.
Данный перечень постоянно пополняется и обновляется. В него включены как известные группы, представленные довольно широким спектром препаратов, так и новые, перспективные направления.
Компенсация СД и сопутствующих
системных метаболических нарушений
Безусловной основой любого лечения ДР (как консервативного, так и хирургического) является компенсация СД и сопутствующих метаболических нарушений – белкового и липидного обмена.
Основой профилактики и лечения ДР является оптимальная компенсация углеводного обмена. При СД 1–го типа приемлемым считают уровень гликемии натощак до 7,8 ммоль/л, а содержание гликозилированного гемоглобина HbA1 – до 8,5–9,5%. При СД 2–го типа уровень гликемии может быть несколько выше с учетом самочувствия больного.
Блокаторы ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС). К этой группе относят ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые препятствуют превращению ангиотензина I в ангиотензин II, а также стабилизируют калликреин–кининовую систему. По результатам исследования EUCLID, применение ингибитора АПФ лизиноприла позволило в 2 раза уменьшить риск прогрессирования ретинопатии и на 1/3 сократить количество ее новых случаев в течение 2–х лет наблюдения.
Кроме эффективности лизиноприла, изучается эффективность применения других ингибиторов АПФ (каптоприла, фозиноприла, периндоприла и др.).
Также для коррекции липидного и белкового обмена ряд авторов рекомендует применять витамины A, B1, B6, В12, В15, фенофибраты и анаболические стероиды.
Известны данные, что фенофибраты помимо коррекции гипертриглицеридемии и смешанной дислипидемии могут ингибировать экспрессию VEGF рецепторов и неоваскуляризацию, а также обладают антиоксидантной, противовоспалительной и нейропротективной активностью.
Коррекция метаболических процессов сетчатки
Антиоксиданты. На ранних стадиях ДР была отмечена выраженная активация перекисного окисления липидов [3], в результате чего автором был получен положительный эффект от применения токоферола (1200 мг в день).
Положительный эффект был показан при применении и комплексной антиоксидантной терапии – системной (альфа–токоферол) и местной (глазные лекарственные пленки с эмоксипином) [7], и терапии мексидолом [2].
Клинические результаты нескольких двойных слепых плацебо контролируемых исследований при ДР подтвердили фармакологический эффект препарата комплексного действия Танакан в виде улучшения состояния сетчатки и повышения остроты зрения [15]. В исследовании, проведенном Л.К. Мошетовой с соавт. (2006), после лечения Танаканом наблюдалась положительная динамика состояния глазного дна в виде уменьшения отека сетчатки, частичного или полного рассасывания кровоизлияний. Применение антиоксидантов Антоциан форте, Миртилене форте, Стрикс и Танакан у больных с непролиферативной ДР с макулопатией позволило уменьшить отек сетчатки, количество твердых экссудативных очагов и сохранить стойкую стабилизацию в течение длительного периода.
Активаторы метаболизма нервной ткани. С 1983 г. проведено большое количество экспериментальных и клинических исследований по применению пептидных биорегуляторов при ДР [9,10]. Пептидные биорегуляторы регулируют процессы метаболизма в сетчатке, обладают антиагрегационным и гипокоагуляционным действием и антиоксидантной активностью (Н.А. Гаврилова, 2004).
Ингибиторы альдозоредуктазы. Перспективным представляется использование для лечения ДР ингибиторов альдозоредуктазы – фермента, который участвует в метаболизме глюкозы по полиоловому пути с накоплением в инсулиннезависимых клетках сорбитола. В экспериментальных исследованиях на животных было показано, что ингибиторы альдозоредуктазы тормозят дегенерацию перицитов при ретинопатии.
Прямые ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Еще одним перспективным направлением в лечении ДР представляется применение прямых ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Как известно, VEGF–фактор запускает патологический рост новообразованных сосудов, геморрагии и экссудацию из сосудов сетчатки.
Интраокулярное введение anti–VEGF фактора может быть эффективным в начальных стадиях ДР и уменьшать макулярный отек или ретинальную неоваскуляризацию. В настоящее время доступно 4 anti–VEGF агента: пегаптамиб содиум, ранибизумаб, бевацизумаб, афлиберцепт.
Средства, улучшающие реологию крови. Увеличение агрегации тромбоцитов при ДР является доказанным. Однако применение дезагрегантных препаратов, как было неоднократно отмечено, может привести к появлению свежих или прогрессированию имеющихся кровоизлияний [1,7]. В исследовании ETDRS показано несколько меньшее прогрессирование ретинопатии в группе, получавшей ацетилсалициловую кислоту в течение 3–х лет, в сравнении с группой плацебо. Также ряд авторов рекомендует применение низкомолекулярного гепарина, ферментов тромболитического действия (гемазы и плазминогена) [6].
Сосудорасширяющие средства в настоящее время рекомендовано использовать дифференцированно и с осторожностью. Имеется положительный опыт применения ксантинола никотината [4] для коррекции гемореологических нарушений при ДР и нормотоническом и гипертоническом типах нейроваскулярной реакции. Однако многими авторами подчеркивалась возможность усугубления экссудативных и геморрагических изменений сетчатки при применении сосудорасширяющих средств.
Ангиопротекторы. Средства, укрепляющие сосудистую стенку, препятствуя ее повышенной проницаемости, являются достаточно многочисленной группой среди препаратов, применяемых для лечения ДР. Из этой группы использовались рутин и его производные, витамин Е, аскорбиновая кислота, доксиум (добесилат кальция). При длительном приеме препаратов этой группы (4–8 мес. и более) авторы отмечали частичную резорбцию ретинальных геморрагий.
Коррекция состояния эндотелия и базальной мембраны сосудистой стенки представляется одним из наиболее перспективных направлений с точки зрения терапии ранних стадий ДР и профилактики прогрессирования данного заболевания.
В развитии ДР значительную роль играет состояние эндотелия и базальной мембраны сосудистой стенки. В патогенезе ранних стадий ДР важное значение имеет нарушение синтеза гепаран–сульфата – гликозаминогликана, входящего в состав базальной мембраны и образующего активный поверхностный слой клеток эндотелия сосудов сетчатки. Это нарушение приводит к дисфункции эндотелия и базальной мембраны, что обусловливает изменения на глазном дне.
При восполнении содержания гепаран–сульфата в структуре сосудов на ранних стадиях развития патологии возможно восстановление нарушенной проницаемости сосудистой стенки и предотвращение дальнейшего развития ее нарушений (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2000).
В последние годы появилось множество сообщений о применении в лечении ДР препарата Сулодексид (Вессел Дуэ Ф, Alfa Wassermann) из группы гликозоаминогликанов (ГАГ), состоящего из гепариноподобной фракции (80%) и дерматин–сульфата (20%).

Сулодексид при ДР оказывает комплексное действие:
• выраженное ангиопротекторное – восстановление электрического заряда базальной мембраны и целостности сосудистой стенки;
• антитромботическое;
• фибринолитическое;
• антигипертензивное [15].
Установлено, что у пациентов с непролиферативной и препролиферативной ДР применение Сулодексида оказывало положительный стойкий (при повторяющихся курсах лечения) эффект [5,14]. Еще более выраженный эффект был получен при применении Сулодексида в комплексе с проведением лазерной коагуляции [5].
В заключение следует подчеркнуть, что успешное лечение ДР является сложной задачей, требующей тесного сотрудничества разных специалистов – эндокринолога, терапевта и офтальмолога. При этом принципиально важным представляется компенсация комплекса биохимических и патофизиологических изменений (локальных и системных), происходящих в глазу при СД.

Что такое диабетическая непролиферативная ретинопатия сетчатки?

Одно из тяжелых и частых осложнений диабета — диабетическая ретинопатия. Она характеризуется поражением сосудов сетчатки, при котором сильно ухудшается зрение вплоть до его необратимой утраты. Выделяются три стадии данного заболевания: непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная. Узнаем, как они проявляются и лечатся.

В этой статье

Сахарный диабет, который диагностирован примерно у 5% населения планеты, может приводить к развитию опасных осложнений. Одно из них — диабетическая ретинопатия, которая обусловлена поражением сосудов сетчатой оболочки. Повышение уровня сахара в крови приводит к разрушению сосудистых стенок, в том числе в глазах. Это неминуемо сказывается на зрении.

Читайте также:  Бессонница при беременности: причины появления в 1, 2 и 3 триместрах, опасно ли состояние

Сетчатка участвует в первичной обработке информации. На ней собираются световые лучи, которые перед этим преломляются, проходя через роговицу и хрусталик. Далее информация поступает в мозг, а мы видим картинку, на которую направлен взгляд. Даже незначительные повреждения внутренней оболочки, или сетчатки, которая является самой тонкой структурой глазного яблока, вызывают снижение зрительных функций.

При этом подобные нарушения диагностируются почти у всех пациентов с сахарным диабетом. Но проявляются офтальмологические признаки через несколько лет после постановки данного диагноза. Уже через два года симптомы диабетической ретинопатии наблюдаются у 15% диабетиков, спустя 10-15 лет — почти у половины пациентов, а еще через 20-30 лет — у 90-100% больных. При этом совершенно неважно, какой тип диабета выявлен у человека — инсулинзависимый или инсулиннезависимый. Опасность патологии в том, что она может привести к полной слепоте, которую невозможно будет вылечить.

Бывает, что больной на протяжении нескольких лет не замечает офтальмологических признаков или игнорирует их. Это связано с медленным прогрессированием патологии. Однако может быть и быстрое ее развитие. Это связано с образом жизни пациента и наличием других заболеваний.

Причины развития диабетической ретинопатии

Ретинопатия диабетическая при сахарном диабете возникает вследствие повышения уровня глюкозы в крови, то есть при гликемии. Она вызывает окислительный стресс, производство свободных радикалов, что увеличивает проницаемость сосудов. Это основная причина. Есть и ряд располагающих факторов, которые способствуют развитию диабетической ретинопатии. В их числе:

  • гипертония;
  • генетическая предрасположенность;
  • курение;
  • употребление алкоголя;
  • беременность и период вскармливания;
  • патологии почек.

Риск возникновения диабетической ретинопатии увеличивается с возрастом. Это заболевание диагностируется чаще у пожилых людей. Все эти факторы в сочетании с повышением уровня сахара в крови отрицательно сказываются на состоянии сосудов. Ухудшается доставка кислорода к тканям.

Сетчатка — это одна из наиболее чувствительных структур глазного яблока и всего организма, особенно к кровоснабжению. Недостаток питательных веществ приводит к изменению глазного дна и ухудшению зрения. Характер повреждений зависит от стадии диабетической ретинопатии.

Стадии ретинопатии при сахарном диабете

Всего их три. Для каждой из них характерны свои симптомы. При этом болезнь не обязательно прогрессирует и проходит все стадии. Можно остановить патологию на первом или втором этапе и заниматься профилактикой дальнейшего ухудшения состояния. Итак, выделяются следующие стадии диабетической ретинопатии:

  • непролиферативная;
  • препролиферативная;
  • пролиферативная.

Рассмотрим их особенности.

Непролиферативная стадия диабетической ретинопатии

Непролиферативная стадия является самой легкой. Повышение уровня глюкозы в крови становится причиной нарушения целостности сосудистых стенок. Биологическая жидкость попадает в межклеточное пространство. Риск развития этого патологического состояния возрастает при артериальной гипертензии, переизбытке холестерина, неправильной работе почек и пр. В ходе обследования врач может обнаружить следующие офтальмологические признаки, которыми сопровождается непролиферативная стадия ретинопатии:

  • незначительное расширение артерий и их выпячивание;
  • кровоизлияния в центральную область сетчатки;
  • желтоватые очаги, или твердые экссудаты, возле сосудистых стенок;
  • мягкие экссудаты, или очаги белого цвета, которые представляют собой локальные участки инфарктов.

Непролиферативная диабетическая ретинопатия сопровождается незначительным снижением зрения. Иногда этот симптом отсутствует или незаметен для пациента. Это осложняет своевременное диагностирование. Если же эта стадия была выявлена, окулист рекомендует:

  • раз в полгода приходить на обследование;
  • контролировать показатели артериального давления;
  • следить за уровнем сахара в крови, соблюдать диету;
  • обратиться к врачу даже при незначительном снижении зрения.

Зачастую диабетическая ретинопатия сетчатки свидетельствует о неправильном контроле уровня глюкозы в крови или полном его отсутствии, а также нарушении правил, которым должен следовать любой диабетик. Иными словами, он неправильно питается, курит, употребляет алкоголь и пр. Наряду с офтальмопатологией, могут развиться и другие микрососудистые нарушения.

Препролиферативная диабетическая ретинопатия

Это вторая, более критичная, стадия данного заболевания. В момент его прогрессии наблюдается деформация мелких сосудов. Они становятся более извитыми, раздваиваются, появляются артериальные петли. Под офтальмоскопом врач может разглядеть на глазном дне множество экссудатов, причем как мягких, так и твердых. Офтальмологические симптомы уже более выраженные. Препролиферативная стадия ретинопатии сопровождается такими изменениями зрения и состояния глаз:

  • изображение нечеткое, размываются очертания фигур;
  • желтоватый оттенок белочной оболочки;
  • снижение остроты центрального зрения;
  • появление бликов, помутнений;
  • возникновение мелких кровяных паутинок на склерах.

Если не начать лечение на этом этапе, болезнь будет продолжать прогрессировать. Высока вероятность ее перехода в третью стадию. Узнаем, как проявляется пролиферативная диабетическая ретинопатия.

Пролиферативная ретинопатия при сахарном диабете

При диабетической ретинопатии нарушается кровоснабжение внутренней оболочки. Это приводит к образованию в ней аномальных сосудистых каналов. Данный патологический процесс называется неоваскуляризацией, он представляет собой защитную реакцию организма. Таким образом он избавляет сетчатую оболочку от кислородного голодания.

Новообразовавшиеся сосуды являются очень хрупкими. Они часто повреждаются, что приводит к многочисленным кровоизлияниям в область стекловидного тела. Появляются рубцы, которые «стягивают» сетчатку со своего места, вызывая ее отслойку.

Могут быть и другие последствия. Разрастание новых сосудов в радужную оболочку становится причиной рубеозной глаукомы, которая проявляется в повышении внутриглазного давления. При этом зрачок приобретает легкий зеленоватый оттенок. Водянистая влага застаивается в глазном яблоке. Из-за этого стекловидное тело затвердевает. Этот процесс приводит к атрофии нервов.

Пролиферативная стадия диабетической ретинопатии отличается выраженной симптоматикой. Игнорировать или не замечать ее признаки уже невозможно. К этим симптомам относятся:

  • кратковременная полная потеря зрения (иногда и длительная);
  • размытость изображения, которая становится более явной при повышении сахара в крови;
  • «мушки» в глазах;
  • видимые предметы кажутся меньше, чем есть в действительности;
  • нарушается цветовосприятие;
  • глаза очень быстро устают, появляются болевые ощущения;
  • при повышенной зрительной нагрузке мелькают вспышки, «молнии».

Диабетическая ретинопатия обоих глаз — это еще более тяжелый патологический процесс. Он характеризуется большим количеством новообразованных сосудов. Есть риск полной утраты зрения. В таких случаях 80% пациентов становятся слепыми.

Диабетическая ретинопатия может осложниться диабетической катарактой. При этом она чаще встречается у детей и молодых людей, чем у пожилых. Также она чаще диагностируется у женщин. Заболевание всегда бывает двусторонним. При этом прогрессирует катаракта диабетическая обоих глаз достаточно быстро. Она развивается в течение 2-3 месяцев, а при диабетическом кризе — за несколько часов.

В ходе биомикроскопии обнаруживаются беловатые помутнения в поверхностных слоях хрусталика, которые напоминают хлопья. Также видны помутнения в задней капсуле. Но данная форма катаракты отличается от возрастной характером протекания. Ее можно вылечить без удаления прозрачного тела.

Ретинопатия при сахарном диабете: диагностика

Стоит отметить, что при данном заболевании пациент должен каждые полгода посещать офтальмолога, чтобы вовремя обнаружить осложнения и начать их лечение. Чтобы подтвердить ретинопатию, необходимо пройти несколько процедур:

  • периметрию, с помощью которой оцениваются поля зрения;
  • электрофизиологическое исследование, позволяющее определить жизнеспособность нервных клеток внутренней оболочки и зрительного нерва;
  • тонометрию — процедуру измерения внутриглазного давления, которое может повыситься уже на стадии препролиферативной ретинопатии;
  • офтальмоскопию — осмотр глазного дна, на котором отображаются все патологические изменения, видны новые сосуды, экссудаты и микрогеморрагии.

Могут быть назначены УЗИ, ОКТ, диафаноскопия и другие диагностические методы. Это зависит от степени недуга и наличия сопутствующих патологий. При сахарном диабете основное терапевтическое лечение проводит эндокринолог.

Диабетическая ретинопатия: лечение

Эта патология является вторичной, поэтому лечение направлено, прежде всего, на борьбу с сахарным диабетом. Необходимо препятствовать гипергликемии, что достигается за счет лекарственных препаратов и диеты. При прогрессирующей диабетической ретинопатии проводится лазерная коагуляция сетчатки, с помощью которой удается подавить неоваскуляризацию, то есть рост новых сосудов. Это позволяет предотвратить отслоение сетчатой оболочки.

Есть несколько методик, используемых сегодня в офтальмологии для проведения лазеркоагуляции. Суть любой из них сводится к следующему:

  • разрушение области гипоксии внутренней оболочки и роговицы, которая является причиной образования новых сосудов;
  • нормализация поступления полноценного объема кислорода к сетчатке из сосудистой оболочки;
  • ликвидация новообразованных сосудистых сеток.

При непролиферативной диабетической ретинопатии, которая сопровождается макулярным отеком, назначается барьерная лазерная коагуляция. В ходе такой процедуры на сетчатку наносятся парамакулярные коагулянты в несколько рядов, которые образуют решетку. Такая многослойная сетка препятствует появлению новых патологических сосудов. При наличии микроаневризм, мелких геморрагий, экссудатов различного типа выполняется фокальная лазерная коагуляция. Препролиферативная стадия лечится с помощью панретинальной лазеркоагуляции. В процессе данной процедуры коагулянты наносятся на всю сетчатую оболочку, кроме макулы.

Лазерная коагуляция — это операция безопасная и малотравматичная, но при этом очень результативная, особенно при непролиферативной и препролиферативной стадиях заболевания. Проводится процедура под местной анестезией в амбулаторных условиях. Готовиться к ней не нужно. Осуществляется коагуляция с помощью специального аппарата и лазерного луча направленного действия, которым прижигаются патологические сосуды. Попутно формируются пути альтернативной поставки кислорода в сетчатую оболочку. Длится такая операция не более получаса. В ходе нее пациент не чувствует боли и иного дискомфорта. Госпитализация не требуется. Но эффективность процедуры ограничена двумя стадиями диабетической ретинопатии. При тяжелом поражении глаз проводится хирургическая операция — витрэктомия.

Данная процедура основана на удалении стекловидного тела (или его части) с его заменой на полимер, солевой раствор или другое вещество. Проводится операция в стационаре. Перед ней нельзя принимать пищу порядка 12 часов и пить воду. Длится витрэктомия примерно 2 часа под общим наркозом или местной анестезией в зависимости от состояния больного. Хирург делает надрез на роговице, проникает во внутренние части глазного яблока и удаляет стекловидное тело. Вместо него вводится другое вещество, которое впоследствии рассасывается, а глаз вновь заполняется внутриглазной жидкостью. После операции пациенту на протяжении 2-х недель запрещается:

  • много читать и сидеть за компьютером, утомлять глаза;
  • заниматься спортом, поднимать тяжести;
  • ходить в бассейн, баню, сауну.

Операция способна вызвать осложнения: отслойки сетчатки, прогрессирование катаракты, помутнение роговицы, эндофтальмит. Но выявляются они крайне редко. В принципе, витрэктомия — это безопасный способ лечения, который позволяет справиться с тяжелой формой диабетической ретинопатии.

Питание при диабетической ретинопатии

Заболевание будет рецидивировать и прогрессировать, если пациент не соблюдает диету. Она является основой терапии при сахарном диабете любого типа. В первую очередь больному придется отказаться от сладкого, соли и алкоголя. Также следует исключить другие продукты, которые способны вызвать повышение давления или уровня сахара в крови.

Рекомендуется отказаться от курения. Нужно потреблять витамины А, В, С, Е, РР. Также в организм должны поступать селен, хром, медь, фолиевая кислота и др. Нужно контролировать свой вес. При ожирении риск развития осложнений сильно увеличивается. Кроме того, рекомендуется чаще обследоваться. Ни в коем случае нельзя игнорировать офтальмологические симптомы или пытаться вылечить ретинопатию народными средствами.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Диабетической ретинопатией называют заболевание, которое характеризуется нарушением обмена веществ в клетках сетчатки глаза. В большинстве случаев катализатором становится сахарный диабет, а именно физиологические и биохимические изменения, которые происходят в клетках в связи с повышением уровня глюкозы в крови. Из-за необратимых нарушений у больного ухудшается зрение, на последних стадиях болезни он и вовсе может ослепнуть.

Что это такое

Ретинопатия — самое распространенное осложнение сахарного диабета, влияющее на состояние глаз. Согласно исследованиям, оно поражает до 85 % диабетиков первого типа и около 50 % больных второго типа. В группе риска находятся лица, за плечами которых длительный стаж заболевания (от 20 лет). Несмотря на это, ретинопатия может развиваться также у пациентов на начальной стадии диабета.

Заболевание вызывает медленную и необратимую отслойку сетчатки глаза. При этом страдают волокна между чувствительными клетками сетчатки глаз и зрительным нервом. Нейроны гибнут, а нервные волокна разрываются, вследствие чего пациент теряет зрение.

На скорость ухудшения состояния значительно влияет уровень глюкозы в крови. Чем он больше, тем раньше и активнее начнется развитие диабетической ретинопатии глаз.

Причины возникновения

Окончательный механизм, который запускает процесс глазного заболевания, все еще остается неизвестным. Сейчас ученые изучают сразу несколько гипотез появления ретинопатии. Но факторы риска известны, поэтому пациент может контролировать их самостоятельно.

Так, у диабетика значительно возрастает риск развития ретинопатии глаз, если имеют место:

  • хронически высокий уровень сахара в крови;
  • гипертония (повышенное артериальное давление);
  • пристрастие к курению;
  • почечная недостаточность;
  • вынашивание ребенка;
  • наследственное заболевание (у родителей или бабушки/дедушки с возрастом развилась диабетическая ретинопатия глаз);
  • старение (с возрастом болезнь становится более возможной).

Вопреки мнению многих граждан, преклонный возраст не является ключевым фактором в развитии ретинопатии глаз. С большей вероятностью оно проявляется у больных с повышенным уровнем сахара и давлением, причем в любом возрасте. Эти причины обгоняют все остальные пункты в списке, в том числе и неконтролируемые — наследственность и возраст.

Что происходит с организмом

Если объяснить ретинопатию простыми словами, микроскопические сосуды, которые гонят кровь к глазному яблоку, начинают разрушаться. Причины уже известны — высокие объемы сахара, гипертония, курение. Сетчатка глаза получает гораздо меньше кислорода и питательных веществ, чем должна. Эти изменения становятся критическими, ведь ткани глаза нужно гораздо больше питания, чем остальным тканям организма.

Сетчатка отвечает на кислородное голодание наращиванием новых капилляров, пытаясь таким образом вернуть приток крови. Пролиферацией называют разрастание сосудов, отсюда и пошло наименование заболевания. Конечно, такое объяснение неидеально и идет вразрез с трактовками врачей, однако оно позволяет понять общее течение заболевания человеку, далекому от медицинских терминов.

Классификация диабетической ретинопатии

Диабетическую ретинопатию по тяжести течения заболевания подразделяют на несколько стадий. Они представлены в таблице ниже.

СтадияЧто происходит в организмеСтепень тяжести
I стадия: непролиферативнаяСтенки микрососудов в глазах изменяют свою структуру под воздействием высокого уровня сахара. Она становится неоднородной, местами очень тонкой. На этих областях появляются микроаневризмы — участки с расширениями сосудистой стенки. Из-за полупрозрачной структуры они легко лопаются, и происходит кровоизлияние в сетчатку.

На первой стадии кровоизлияний немного, он похожи на красные точки или полоски. Но из-за истонченной стенки сосуда в сетчатку глаза начинают проникать липиды (холестерин). Клетки образуют экссудаты, которые скапливаются на сетчатке. Постепенно область поражения растет и истончает ее.

На этой стадии есть возможность вылечить пациента. Болезнь глаз может длиться несколько лет или проходить под влиянием препаратов, нормализующих уровень сахара и холестерина в крови. Если холестерина в крови становится меньше, поражения сетчатки постепенно уходят.
II стадия: препролиферативнаяЕсли сахар в крови не снижается или его уровень активно прыгает в течение суток, влияние на сосуды становится более значительным. Структуры артерий и вен повреждаются, кровь хуже отходит от сетчатки глаза.

Число и объемы микроаневризм увеличиваются, кровоизлияния в сетчатку учащаются. Из-за ухудшения состояния сосудов на сетчатке появляются участки без кровоснабжения (зоны ишемии). Организм пытается бороться с этим, из-за чего начинают расти новые микрососудики.

Эту стадию называют «точкой невозврата», потому что простым снижением уровня сахара и холестерина ситуацию уже не исправить. Патологические процессы в глазах продолжаются по своим правилам. Офтальмолог может лишь замедлить прогрессирование заболевания при помощи лечения.
III стадия:

пролиферативная

Рост сосудов на второй стадии быстро становится неуправляемым. Они разрастаются до передней камеры глаза, где препятствуют оттоку жидкости. Внутриглазное давление растет, начинается глаукома.

Новые микрососуды очень тонкие и быстро лопаются, из-за чего в сетчатку или стекловидное тело попадает большой объем крови. У больного начинает пропадать зрение, так как свет просто не может проникнуть к сетчатке из-за толстого слоя крови.

Заключительная стадия болезни глаз, на которой зрение частично или полностью теряется. Чтобы избежать серьезных осложнений, необходимо регулярно проходить офтальмологический осмотр и вовремя получать лечение.

При осложненном течении последней стадии диабетической ретинопатии в участках с кровоизлияниями или нарушенным кровообращением прорастает грубая соединительная ткань. Она проникает в сетчатку глаз, одновременно может прирастать к стекловидному телу. Процесс сказывается на состоянии сетчатки очень негативно. Стекловидное тело начинает тянуть ее к себе, из-за чего сетчатка отслаивается. В результате больной частично или полностью теряет зрение, так как оторванная от нервных окончаний сетчатка больше не снабжается кровью и медленно отмирает. Лечение глаз в этом случае не поможет.

Симптомы

На первых этапах ретинопатия развивается почти без видимых проявлений и болезненных симптомов. Но при игнорировании оно начинает себя проявлять. Симптомы меняются в зависимости от стадии:

  1. Непролиферативная стадия. Зрение пациента существенно не ухудшается, но макулярные отеки могут спровоцировать эффект размытости при разглядывании различных предметов. Из-за этого пациенту становится трудно читать и выполнять мелкую работу. Также может наблюдаться небольшой дискомфорт — быстрая утомляемость, боль в глазах, слезоотделение. Может проявиться гиперчувствительность к линзам.
  2. Пролиферативная стадия. Кровоизлияния в сетчатку глаза вызывают появление темных плавающих кругов, которые чаще всего пропадают сами. Также в результате травмирования сетчатки могут проявляться симптомы, похожие на глаукому, — цветной полукруг возле светящихся вещей, изменение восприятия оттенков и давление внутри яблока. Если в стекловидное тело попадают большие объемы крови, у пациента резко ухудшается зрение. В тяжелых случаях оно полностью утрачивается.

Патология развивается по всей округлости глазного яблока, поэтому нередко на его передней части проявляются небольшие красные точки из-за кровоизлияний. Такие небольшие кровоизлияния изредка появляются и у здоровых людей в результате физической работы или зрительной активности. Но при диабетической ретинопатии глаз они проявляются постоянно.

Потеря или частичная утрата зрения — самый заметный признак заболевания. Он проявляется во всех случаях, даже если больной следует всем советам врача относительно очков и контактных линз, но не снижает уровень сахара в крови.

Важно! Уровень симптоматики зависит от объема сахара в крови. Чем он выше, тем активнее выражены болезненные ощущения и сложнее будет процесс лечения.

Лечение пролиферативной ретинопатии глаза

Принципы лечения разнятся в зависимости от запущенности диабетической ретинопатии.

Стадия I: непролиферативная

Излечимой стадией является только непролиферативная диабетическая ретинопатия глаз. На этом уровне пациент может полностью избавиться от болезни. При этом ему не придется часто посещать специалиста по глазам, принимать дорогие препараты или ложиться под нож хирурга.

Лечение ретинопатии будет заключаться в следующих мероприятиях:

  1. Стабилизация объема сахара в крови при помощи препаратов. Необходимые показатели гликемии офтальмолог определяет для каждого пациента.
  2. Нормализация артериального давления. Из-за высокого давления в сетчатке лопаются микрососуды и происходит кровоизлияние. Вкупе с повышенным уровнем сахара это оказывает еще больший травмирующий эффект, поэтому давление нужно оперативно нормализовать.
  3. Снижение показателей холестерина. Последний откладывается на сетчатке и вызывает ухудшение зрения. Чтобы избежать этого, нужно снижать уровень холестерина при помощи изменения рациона. Также поможет прием статинов — лекарств, от которых в организме растет объем «хорошего» холестерина и уменьшается уровень «плохого».

Вдобавок к стандартным методам лечения проводится коррекция обмена веществ и липидов. Эндокринолог-диабетолог тщательно следит за уровнем сахара в крови и назначает пациенту подходящую инсулинотерапию, ангиопротекторы и гипотензивные средства. Для уменьшения макулярных отеков проводят интравитреальные стероидные инъекции.

В качестве дополнительной терапии ретинопатии врач выписывает больному препараты для укрепления стенки сосудов в глазах, улучшения кровообращения и рассасывания кровоизлияний в сетчатке глаз.

Стадия II: препролиферативная

На этой стадии ретинопатии единственным спасением диабетика является лазерная коагуляция глаз. Это операция, в процессе которой травмированные области на сетчатке прижигают лазером. В итоге жидкость из капилляров прекращает поступать в глазное яблоко, и состояние пациента нормализуется. Технология также позволяет избежать риска отслаивания сетчатки.

Лазеркоагуляция эффективна только на незапущенной стадии болезни. Патологический процесс будет приостановлен, развитие ретинопатии прекратится, а зрение пациента может улучшиться. Лечение помогает остановить переход текущей стадии болезни в пролиферативную, однако до конца вылечить диабетическую ретинопатию не получится.

Лазерная хирургия предполагает несколько способов лазеркоагуляции глаз:

  1. Барьерная. На сетчатку несколькими слоями наносится «решетка» из коагулирующих веществ. Метод показан в случаях, когда заболевание осложнено макулярным отеком.
  2. Фокальная. Используется для прижигания разорванных экссудатов, микроаневризм и кровоизлияний.
  3. Панретиальная. Действующие вещества распределяются по всей поверхности сетчатки глаза, кроме макулярных участков. Способ наиболее распространен на препролиферативной стадии, чтобы избежать ее усугубления.

Если у пациента темнеет роговица глаза, в качестве альтернативы лечения лазеркоагуляцией используется транссклеральная криоретинопсия. Процедура строится на технологии разрушения патологических зон сетчатки глаз.

Показаниями для применения лазерного оборудования служит увеличение числа новых микрососудов в глазах. Как показали многочисленные исследования американских ученых, проводить процедуру до образования новых капилляров нецелесообразно. Поэтому ее назначают только на прогрессирующей стадии заболевания, чему есть две причины:

  • не у всех пациентов начальная стадия ретинопатии перетекает в тяжелую, если позволить процессу двигаться естественным путем;
  • опыт хирургов показал, что у нескольких прооперированных пациентов лазеркоагуляция стала катализатором более активного и болезненного течения ретинопатии.

Стадия III: пролиферативная

Если ситуация усугубилась и дошла до третьей стадии, рекомендуется проведение витрэктомии. Процедура показана при частых и объемных кровотечениях в сетчатку глаз или стекловидное тело, а также при тракционной отслойке сетчатки.

В процессе витрэктомии из сетчатки глаза удаляется вытекшая кровь. Затем специалист вырезает поврежденное стекловидное тело, рассекает вновь образованную соединительную ткань и прижигает капилляры.

Впоследствии стекловидное тело будет заменено офтальмологическими полимерами или солевым раствором.

Возможные осложнения

Если диабетическую ретинопатию контролировать не удается, велик риск проявления тяжелых осложнений. К ним относятся:

  • повторная глаукома;
  • катаракта;
  • отторжение сетчатки;
  • гемофтальм;
  • критическое ухудшение зрения или его полная утрата.

Чтобы избежать таких негативных последствий, пациенту следует регулярно посещать офтальмолога и эндокринолога. Если после лечения лазерной коагуляцией замечены регрессии, будет назначена повторная процедура.

Профилактика ретинопатии

Ключевой и самый эффективный метод профилактики пролиферативной диабетической ретинопатии — своевременное измерение и контроль уровня сахара в крови. Людям, которые находятся в группе риска, необходимо проводить процедуру несколько раз в сутки. Также нужно регулярно замерять артериальное давление.

Еще более важно сохранять здоровый уровень глюкозы в крови. Для этого пациент следит за своим питанием и регулярно принимает препараты, рекомендованные врачом. Это гипотензивные и сахароснижающие лекарства, инсулиновые инъекции. Не помешают также физические нагрузки, специфику и объем которых должен назначить эндокринолог.

Офтальмолога стоит посещать регулярно. Если для здорового человека оптимальная периодичность приемов — год, то лицу из группы риска стоит посещать специалиста каждые 6 месяцев. Это позволит своевременно выявить опасные симптомы и не допустить ухудшения ситуации. Если в сетчатке удалось заметить несколько «свежих» сосудов, возможно проведение лазерной коагуляции в качестве профилактики. Она притормозит развитие болезни и позволит восстановить зрение.

Диабетическая ретинопатия

Общие сведения

Сахарный диабет является одним из самых распространенных заболеваний, им страдают более 5% населения земного шара. При сахарном диабете в крови у больного повышается уровень сахара, что влияет на состояние всех кровеносных сосудов в организме, а также и на сосуды сетчатки. Поражение сетчатки при сахарном диабете называется диабетической ретинопатией, которая является главной причиной слепоты и потери работоспособности.

В развитии заболевания важную роль играет возраст больного. Если сахарный диабет был диагностирован до 30 лет, то частота заболевания ретинопатией возрастает: через 10 лет — на 50%, через 20 лет — на 75%. Если же диабет начался после 30 лет, то ретинопатия развивается быстрее и может проявиться через 5-7 лет у 80% заболевших. Заболевание поражает больных как инсулинозависимым, так и инсулиннезависимым типом диабета.

Стадии диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия состоит из нескольких стадий. Начальная стадия ретинопатии называется неепролиферативной, и характеризуется появлениями микроаневризмов, которые расширяют артерии, точечными кровоизлияниями в глазу в виде темных пятен округлой формы или штрихообразных полос, появления ишемических зон сетчатки, отека сетчатки в макулярной области, а также повышенной проницаемостью и хрупкостью стенок сосудов. В этом случае через истонченные сосуды в сетчатку попадает жидкая часть крови, приводящая к образованию отека. А если в этот процесс вовлечена и центральная часть сетчатки, то наблюдается снижение зрения.

Нужно заметить, что эта форма диабета может возникнуть на любом сроке заболевания, и представляет собой начальный этап ретинопатии. Если ее не лечить, то происходит переход во вторую стадию заболевания.

Вторая стадия ретинопатии — пролиферативная, которая сопровождается нарушением кровообращения в сетчатке глаза, что приводит к дефициту кислорода в сетчатке (кислородное голодание, ишемия). Для восстановления уровня кислорода организм создает новые сосуды (этот процесс называется неоваскуляризация). Вновь образованные сосуды повреждены, и начинают кровоточить, в результате чего кровь попадает в Стекловидное тело, слои сетчатки. Вследствие этого появляется плавающие помутнения в глазах на фоне снижения зрения.

На поздних стадиях ретинопатии при продолжении роста новых сосудов и рубцовой ткани, может приводить к отслойке сетчатки и развитию глаукомы.

Основной причиной развития диабетической ретинопатии является недостаточное количество инсулина, что приводит к накоплению фруктозы и сорбитола, способствующих повышению давления, утолщению стенок капилляров и сужению их просветов.

Симптомы диабетической ретинопатии

Основные симптомы ретинопатии зависят от стадии заболевания. Обычно больные жалуются на размытость зрения, появление плавающих темных помутнений в глазу (мошек), и резкую потерю зрения. Важно отметить, что резкость зрения зависит от уровня сахара в крови. Однако на начальных стадиях ретинопатии зрительных расстройств практически не наблюдается, поэтому больные диабетом должны регулярно проходить офтальмологический осмотр для выявления первых признаков заболевания.

Диагностика диабетической ретинопатии

Люди, страдающие сахарным диабетом, должны регулярно проходить обследования глаз, благодаря чему есть возможность выявить развития глазных осложнениях на ранних стадиях, и начать своевременное лечение. Диабетики должны находиться под постоянным наблюдением не только терапевта и эндокринолога, но также и офтальмолога.

Диагноз диабетическая ретинопатия ставится на основании жалоб больного на снижение зрения и на осмотре глазного дна с помощью офтальмоскопа. Офтальмоскопия позволяет выявить патологические изменения глазного дна. К офтальмологическим исследованиям относятся определение уровня внутриглазного давления, биомикроскопия переднего отдела глаза.

Кроме этого проводят фотографирование глазного дна с помощью фундускамеры, которые позволяют документировать изменения на сетчатке глаза, а также флуоресцентную ангиографию для определения локализации сосудов, из которых выделяется жидкость и вызывается макулярный отек. Биомикроскопия хрусталика проводится с помощью щелевой лампы.

Лечение диабетической ретинопатии

Лечение ретинопатии зависит от степени тяжести заболевания и состоит из целого ряда лечебных процедур.

На начальных этапах заболевания рекомендуется терапевтическое лечение. В этом случае назначается длительный прием препаратов, уменьшающих хрупкость капилляров — ангиопротекторов (дицинон, пармидин, предиан, доксиум), а также наблюдение за поддержанием уровня сахара в крови. Для профилактики и лечения сосудистых осложнений при ретинопатии назначается также сулодексид. Кроме этого, используется витамин Р, Е, аскорбиновая кислота, и антиоксиданты, например, Стрикс, в состав которого входит экстракт черники и бета-каротин. Этот препарат укрепляет сосудистую сетку, защищает их от действия свободных радикалов, и улучшает зрение.

Если диагностика диабетической ретинопатии показывает серьезные изменения, такие как образование новых сосудов, отек центральной зоны сетчатки, кровоизлияния в сетчатку, то необходимо оперативно приступать к лазерному лечению, а в запущенных случая — к полостной хирургии.

В случае отека центральной зоны сетчатки (макулы) и образования новых кровоточащих сосудов, требует проведения лазерной коагуляции сетчатки. Во время данной процедуры лазерная энергия доставляется прямо к поврежденным местам сетчатки через роговицу, влагу передней камеры, стекловидное тело и хрусталик без разрезов.

Лазер также может использоваться для прижигания областей сетчатки вне зоны центрального зрения, которые испытывают кислородное голодание. В этом случае лазером разрушается ишемический процесс в сетчатке, в результате чего новые сосуды не образовываются. Также применения лазера убирает уже образованные патологические сосуда, что приводит к уменьшению отека.

Таким образом, основная задача лазерной коагуляции сетчатки — это препятствовать прогрессированию заболевания, и для достижения этого обычно проводится несколько (в среднем 3-4) сеансов коагуляции, которые выполняются с интервалом в несколько дней и длятся 30-40 минут. Во время сеанса лазерной коагуляции могут возникать болезненные ощущения, при котором может использоваться местное обезболивание в окружающие глаз ткани.

Через несколько месяцев после окончания лечения назначается проведение флуоресцентной ангиографии для определения состояния сетчатки.

Криокоагуляция сетчатки проводится, если у больного наблюдаются сильные изменения глазного дна, много свежих кровоизлияний, новообразованных сосудов, и в случае, если лазерная коагуляция или витрэктомия невозможна.

Если у больного непролиферативной диабетической ретинопатией развивается кровоизлияние в стекловидное тело, которое не рассасывается (гемофтальм), тогда назначается витрэктомия. Желательно проводить эту операцию на ранних стадиях, что значительно уменьшает риск получить осложнения диабетической ретинопатии.

Во время витрэктомии доктор удаляет стекловидное тело и скопившуюся здесь кровь, и заменяет его на солевой раствор (или силиконовое масло). Одновременно рубцы, которые вызывают разрывы и отслоение сетчатки, рассекаются и лазером (диатермокоагулятор) прижигаются кровоточащие сосуды.

В терапии такого заболевания как диабетическая ретинопатия особое место занимают нормализация углеводного обмена, т.к. гипергликемия способствует прогрессированию заболевания. Это происходит путем назначения сахароснижающих препаратов. Также важную роль играет и нормализация режима питания больного.

Лечение диабетической ретинопатии должно проводиться совместными усилиями офтальмолога и эндокринолога. При своевременной диагностике и комплексном лечении есть все шансы сохранить зрение и полноценную общественную и личную жизнь.

Читайте также:  Дисплазия шейки матки что это такое: 1, 2 и 3 степени, лечение и прогноз, предраковое состояние
Ссылка на основную публикацию