Желчнокаменная болезнь: причины, симптомы, диагностика и лечение

Желчнокаменная болезнь -симптомы и способы лечения

Желчекаменная болезнь – это заболевание, при котором в желчном пузыре и его протоках формируются твердые конкременты (камни). Их образование связано с инфицированием и застоем желчи, нарушением обменных процессов с участием холестерина и билирубина.

Читайте советы наших экспертов

Патологический процесс, при котором появляется сначала песок, а потом более крупные фрагменты (камни) называют желчнокаменной болезнью. Чаще всего болезнь сопровождается развитием калькулезного холецистита – воспалением стенок желчного пузыря.

Это часто встречаемое заболевание, которое диагностируется у 10 из 100 взрослых пациентов. Согласно статистике у мужчин недуг развивается в 2 раза реже, чем у женщин. Почему такая разница, объясняется гормональной перестройкой организма у женского пола при беременности или климактерический период.

Желчекаменная болезнь развивается постепенно и на первых порах ничем себя не выдает. Могут пройти многие месяцы или даже годы от образования первой песчинки, прежде чем человек обнаружит у себя характерные проявления болезни. Процесс развития ЖКБ начинается с изменения консистенции желчи. Под влиянием причинных факторов она становится густой и часто застаивается в пузыре.

В норме печень вырабатывает 500-1000 мл желчи в сутки. Она накапливается в желчном пузыре и дозированными порциями выбрасывается в просвет двенадцатиперстной кишки по мере поступлении в нее пищевого комка. Процесс регулируется мышечным клапаном – сфинктером Одди. Если в дуоденальном пространстве нет пищи, он запирается и желчь застаивается в пузыре.

Развитию желчнокаменной болезни предшествует появление билиарного сладжа. Это образование твердых хлопьев из холестерина и других веществ. Синдром появляется при нарушении соотношения компонентов желчи и перенасыщения ее холестерином.

Сладж часто проходит самостоятельно, но почти всегда появляется снова. Постепенно кристаллики сливаются в песчинки, которые образуют мелкие камни. Таким образом, происходит процесс камнеобразования.

Каждый человек может заболеть ЖКБ. Толчком к образованию камней становятся:

  • эндокринные патологии;
  • ухудшение качества метаболических реакций;
  • гормональная перестройка организма;
  • нарушение норм здорового питания;
  • болезни поджелудочной железы;
  • кишечные патологии;
  • утрата сократительной функции стенок желчного пузыря и желчных протоков;
  • наличие лишнего веса;
  • нарушение обмена веществ;
  • малоподвижный образ жизни;
  • лечение гормональными препаратами.

Причиной ЖКБ также может стать беременность, во время которой может наблюдаться билиарный сладж на фоне гормонального дисбаланса и смещения желчного пузыря при активном росте плода.

По многолетним наблюдениям ЖКБ подвержены люди преклонного возраста, особенно женщины и индейцы американского происхождения. Непосредственными причинами желчекаменной болезни являются:

  • Пристрастие к продуктам, содержащие жиры животного происхождения. В организме накапливается «плохой» холестерин, что приводит не только к образованию камней в желчном пузыре, но и к появлению лишнего веса (ожирению), заболеваниям внутренних органов и сосудов.
  • При снижении выработки желчных кислот вследствие снижения функциональности печеночных клеток, застойных явлений.
  • Уменьшение в составе желчного секрета сложных липидов, которые отвечают за растворение билирубина и холестерина.
  • Отсутствие своевременной эвакуации желчи из желчного пузыря при ее сгущении.

Застойные явления в желчном пузыре могут быть механического характера. Препятствием для регулярной циркуляции чаще всего становятся:

  • опухолевидные образования;
  • увеличение лимфатических узлов, сдавливающих желчный путь;
  • появление спаек, рубцов;
  • воспалительный процесс с отеканием стенок желчевыводящего протока.

Нарушение циркуляции желчного секрета с последующим развитием желчекаменной болезни возникает, как следствие некоторых заболеваний:

  • дискинезии желчевыводящих путей;
  • инфекционные патологии;
  • склонность к аллергическим реакциям;
  • аутоиммунные нарушения.

Вероятность развития патологии резко возрастает по ряду причин:

  • присутствует наследственный фактор – камни в желчном были у матери ребенка;
  • принимать лекарства, которые «вмешиваются» в обменные процессы с участием билирубина и холестерина;
  • резки худеть, голодать или, наоборот, быстро поправляться;
  • если увеличена концентрация триглицеридов в крови.

Желчные конкременты различаются по форме (овальные, многогранные, в форме веретена или шила) и размеру (в виде песчинок или перекрывать полость всего пузыря). Камень может быть один, а иногда их количество достигает сотни. Но все они подлежат основной классификации, в основе которой лежит их состав.

Более чем в 75 % случаев, камни образуются из холестерина с билирубином и другими минеральными веществами. Такие конкременты твердые, окрашены в желтый цвет. Жирные и мягкие камни черного или коричневого оттенка встречаются реже. Они состоят преимущественно из билирубина и называются пигментными.

Начальный этап с бессимптомным течением характеризуется ухудшением состава желчи с повышением количества холестерина. Патология можно выявить только с помощью лабораторных исследований:

  • желчь мутнеет;
  • появляются желчные сгустки;
  • выявляются кристаллы холестерина.

Камни еще не сформировались, но их появление неизбежно.

Признаки ЖКБ еще отсутствуют, но мелкие камни в желчном уже образуются. Патологический процесс на данном этапе связан не только с дисбалансом компонентов желчного секрета, но и с воспалением слизистой пузыря вследствие раздражения ее скоплением холестерина и билирубина.

После чего образуется слизь, которая обладает высокой склеивающей способностью. Она соединяет кристаллики, хлопья, формируя песчинки, которые впоследствии образуют большие камни.

Отсутствие адекватного лечения болезни у многих больных может привести к появлению грозных осложнений:

  • панкреонекроз (отмирание тканей поджелудочной железы);
  • механическая желтуха;
  • перфорация стенки желчного пузыря;
  • онкология;
  • водянка желчного пузыря.

Главным признаком желчекаменной болезни является печеночная (желчная) колика, которая проявляется острой болью. Болевой синдром имеет следующие характеристики:

  • характер появления – внезапная, колющая, режущая;
  • по локализации – правое подреберье, отдает в спину, лопатку, плечо, шею с правой стороны;
  • по интенсивности – пронзительная, сильно выраженная.

Провоцирует желчную колику:

  • жирная, острая, жареная еда;
  • сильный стресс;
  • распитие алкогольных напитков;
  • тяжелая физическая нагрузка.

Причиной колики становится резкое сокращение желчного пузыря, вызванное движением камней, обтурацией (перекрытием) желчного протока с избыточным наполнением желчью пузыря. Если боль становится тупой и беспокоит в комплексе с тяжестью в проекции печени, возможно увеличение печени по причине непроходимости желчевыводящих путей.

Дополнительные симптомы желчнокаменной болезни:

  • сильная тошнота;
  • рвота, может быть многократной, с желчью;
  • общая интоксикация организма;
  • повышение температуры до различных показателей;
  • пожелтение кожных покровов и белков глазных яблок;
  • моча темного цвета;
  • светлый кал.

Регулярно появляющаяся боль в правом боку с иррадиацией в поясницу, которую провоцирует употребление жирной пищи. При такой форме болезни больные испытывают:

  • слабость;
  • утомляемость;
  • раздражительность;
  • диспепсические расстройства.

Болевой синдром приобретает приступообразный характер, чаще проявляется ночью. Сопровождается:

  • метеоризмом;
  • рвотой;
  • лихорадочным состоянием.

Длительность колики варьируется от нескольких минут до двух дней, купируется спазмолитиками.

Данная форма желчнокаменной болезни характеризуется развитием симптоматики, свойственной заболеваниям ЖКТ:

  • горечь во рту;
  • жидкий стул;
  • изжога;
  • тошнота;
  • повышенное образование газов в кишечнике;
  • ощущение тяжести в правом подреберье.

Болевая атака схожа с сердечным приступом:

  • локализация боли в области сердца с иррадиацией под лопатку;
  • одышка;
  • нехватка воздуха;
  • неосознанное чувство страха.

Запущенные формы холелитиаза (ЖКБ), самолечение по советам знакомых или комментариям на сайтах, приводят к присоединению вторичных патологических состояний у мужчин и женщин:

  • Билиарный панкреатит: поджелудочная железа воспаляется при поражении печени и желчевыводящих путей.
  • Гангренозный холецистит – некроз желчного пузыря.
  • Холангит – воспалительное поражение стенок желчных путей.
  • Прободение желчного пузыря – формирование сквозного отверстия в его стенке.
  • Холедохолитиаз – образование камней в главном протоке.
  • Эмпиема желчного пузыря – скопление большого количества гнойного содержимого.
  • Водянка – появляется при закупорке желчевыводящего протока, характеризуется наполнением пузыря слизью и экссудатом с последующим растяжением стенок желчного пузыря.
  • Вторичный цирроз – вызывается избытком билирубина
  • Желчный свищ – образуется между пузырем и передней брюшной стенкой, близлежащими внутренними органами.
  • Стриктуры желчных путей – уменьшение просвета или полное его перекрытие вследствие образования рубцов.

В большинстве случаев болезнь диагностируется на поздней стадии, когда камни уже образовались. На начальном этапе, когда еще можно предотвратить камнеобразование, патология выявляется случайно. Чаще всего при расшифровке анализов по поводу другого заболевания.

Если появилось подозрение на развитие ЖКБ, больной обращается к терапевту, который в последствие ставит предварительный диагноз и назначает консультацию гастроэнтеролога. Полная диагностика включает несколько этапов:

  • осмотр пациента;
  • сбор анамнеза;
  • лабораторные анализы;
  • аппаратные исследования.

Во время первой консультации врач выслушивает жалобы пациента, выявляет давность появления первых признаков. Уточняет:

  • образ жизни;
  • симптомы желчекаменной болезни;
  • род занятий;
  • пристрастия в еде;
  • болел ли кто-нибудь из близких родственников ЖКБ.

Если больной обратился с подозрением на печеночную колику, специфика подтверждается положительной реакции при проведении следующих приемов обследования:

  • если положить больного на левый бок, болевые импульсы усиливаются;
  • при надавливании живот напряжен и вздут;
  • с помощью глубокой пальпации можно нащупать увеличенный в размерах желчный пузырь;
  • боль ощущается интенсивнее при надавливании на область правого верхнего квадранта в момент глубокого вдоха пациента;
  • при перкуссии (постукивании) правого нижнего ребра, появляются болевые ощущения.

Методы объективного исследования при желчнокаменной болезни:

  • УЗИ желчного пузыря и печени – наглядно определяет наличие камней в желчном;
  • рентгенографическое обследование брюшной полости – помогает обнаружить конкременты с большим содержанием солей кальция;
  • холецистография – исследование с помощью введения в кровь контрастного вещества;
  • МРТ и КТ желчных протоков;
  • эндоскопическая холангиопанкреатография – позволяет обнаружить камень в протоке.

Окончательный диагноз желчнокаменная болезнь выставляется после получения расшифровки всех результатов обследования, а также анализа крови и мочи.

Желчнокаменная болезнь: симптомы и лечение

Поговорим о желчнокаменной болезни, ее симптомах и лечении. Так, желчнокаменная болезнь (в медицинской науке – холелитистиаз) представляет собой заболевание, вызывающее нарушения в обмене веществ, в результате которых в самом желчном пузыре либо его протоках образуются камни (от одного до множества).

В группе риска желчнокаменной болезни – люди среднего и старшего возраста (не исключены же и случаи заболевания детей в возрасте до года), особенно женщины (доказано, что данным заболеванием страдает в пять раз больше женщин, нежели мужчин). Чем же так опасны желчные камни (медики их называют конкрементами)? В первую очередь тем, что могут преграждать путь движения желчи, что способно привести к серьезным проблемам с другими внутренними органами. К еще большему сожалению отметим, что наиболее действенным и эффективным способом решить данную проблему раз и навсегда, является оперативное вмешательство, ибо традиционная терапия в большинстве случаев не приносит долговременных и надежных результатов.

Что же является первопричиной возникновения патологий желчного пузыря? К таким первоочередным факторам можно отнести неправильный образ жизни, питание, в котором преобладают белки и животные жиры.

  • Симптомы желчнокаменной болезни
  • Причины заболевания
  • Классификация
  • Как образуются камни в желчном пузыре
  • Диагностика
  • Анализы при желчнокаменной болезни
  • Лечение желчнокаменной болезни в медицинском центре «Клиника К+31»
  • Желчнокаменная болезнь: лечение без операции
  • Последствия и осложнения
  • Профилактика
  • Диета при желчнокаменной болезни

Симптомы желчнокаменной болезни

Рассмотрим признаки желчнокаменной болезни у человека. Когда речь идет желчнокаменной болезни, симптомы ее, пережитые больным единожды, уже не будут забыты никогда. А все потому, что в большинстве случаев главные признаки желчнокаменной болезни связаны с болевыми ощущениями.

Важно понимать, что во всеуслышание болезнь заявит о себе лишь тогда, когда в желчном пузыре либо протоках появится достаточно конкрементов, которые не дают возможности оттока желчи. Заподозрить же сбой в работе желчевыделительной системы до этого момента пациенту сложно. В большинстве случаев, о наличии данной патологии больные узнают лишь после приступа (желчной колики). Любой, кто хоть раз пережил приступ желчнокаменной болезни, симптомы запомнит надолго.

Так каковы же симптомы желчнокаменной болезни у женщин (чаще всего) и у мужчин (гораздо реже)? На приступ желчнокаменной болезни указывают:

  • боль под правым ребром (особенно сильна она в первый час приступа);
  • внезапное начало приступа;
  • тошнота, сопровождающаяся рвотой, после которой не становится легче.

Характерно, что во время желчной колики температура тела практически никогда не повышается. А вот для таких заболеваний как холецистит или холангит она как раз характерна.

Разумеется, что симптоматика желчнокаменной болезни непосредственно зависит от стадии заболевания, степени воспалительного процесса, а конкретно – от размера желчных камней и места их расположения (чем ближе они к желчному протоку, тем более ярко выражены признаки).

Когда же врач попросит больного проанализировать, после чего именно начались обозначенные болевые ощущения, почти всегда выясняется, что приступ возник после чрезмерного (либо умеренного) употребления жирных или острых продуктов, алкоголя или даже стрессовых ситуаций. К желчной колике могут привести даже некоторые физические нагрузки ,в результате которых нарушается отток желчи.

Причины заболевания

Как уже отмечалось, причины желчнокаменной болезни лежат в плоскости нерационального питания и образа жизни. Но вполне могут иметь место и наследственные факторы.

Так, главными причинами возникновения желчнокаменной болезни выступают:

  • Воспаления внутренних органов, работа которых связана с желчью.
  • Сбои в обмене веществ (ожирение или наоборот голодание)
  • Эндокринные проблемы (в том числе и вследствие приема противозачаточных средств)
  • Гемолитическая анемия (наблюдается повышение непрямого билирубина).
  • Наследственность.
  • Врожденные патологии внутренних органов.
  • Беременность.

Классификация

От самого начала возникновения заболевания до его конкретных проявлений в подавляющем большинстве случаев проходит очень много времени. Рассмотрим главные стадии желчнокаменной болезни, согласно принятой медицинской классификации:

  • Начальная стадия (докаменная). На данном этапе при желчнокаменной болезни в желчи наблюдаются изменения состава, почувствовать которые самостоятельно больной не может. Проследить эти изменения врач может на основании результатов биохимического анализа желчи.
  • Стадия формирования камней. Почувствовать что-либо даже на этом этапе заболевания человек не может, но увидеть изменения внутренних органов может врач во время диагностики.
  • Стадия клинических проявлений. Лишь на этом этапе у больного появляются болевые ощущения, указывающие на наличие той или иной формы заболевания (острой или хронической). Боли при желчнокаменной болезни достаточно характерны и почти сразу врач может заподозрить данную патологию.
  • Стадия осложнений.

Как образуются камни в желчном пузыре

Большинство больных интересует, как именно происходит процесс образования камней. Чтобы это понять, можно попробовать представить желчный пузырь человека в виде небольшого мешочка, в котором хранится желчь, образующаяся в печени. Когда человек ест жирную пищу, из желчного пузыря выделяется необходимое для ее переваривания количество желчи.

Но в какой-то момент что-то происходит. В механизме случается сбой либо из-за нарушения нормального состава желчи (вследствие чрезмерного употребления «неполезной» пищи или инфекций внутренних органов), либо когда желчь застаивается (вследствие патологии желчевыводящих путей).

Интересно также, что образующиеся камни различны по своей структуре. Так, это могут быть камни:

  • Холестериновой природы (подавляющее большинство всех камней, когда желчь перенасыщена холестеролом).
  • Билирубиновой (в случаях сильного распадения эритроцитов).
  • Смешанной природы (в составе можно увидеть как холестерол, так и билирубин, и даже кальций, благодаря которому камни имеют твердую структуру).
Читайте также:  Рак сердца: причины, симптомы и признаки, лечение и прогноз

Диагностика

Как уже отмечалось, первые явные для самого больного симптомы желчнокаменной болезни появляются лишь на последних стадиях, когда камни уже сформированы, доставляют дискомфорт и легко диагностируются.

Так, диагностика желчнокаменной болезни в большинстве случаев основывается на анализе характера болевых ощущений пациента, а также результатах УЗИ внутренних органов, позволяющих увидеть даже самые маленькие камешки.

Может применяться также рентгенография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, ретроградная холангиопанкреатография. Наряду с этим, больному предлагается сдать анализы крови, а также так называемые «печеночные пробы».

Анализы при желчнокаменной болезни

Так, главные анализы при желчнокаменной болезни – это общий и биохимический анализы крови. Первый позволяет выявить воспалительный процесс в организме (на него указывают, прежде всего, повышенная СОЭ, а также нейтрофильный лейкоцитоз). Второй (биохимический анализ крови при желчнокаменной болезни) указывает на повышение уровня билирубина, активности щелочной фосфатазы, холестерина в крови и т.д.

Также, с целью выявления билирубинурии при желтухе может быть назначен анализ мочи.

Лечение желчнокаменной болезни в медицинском центре «Клиника К+31»

Итак, желчнокаменная болезнь: лечение современными методами. Всех больных в первую очередь интересует вопрос, как лечить желчнокаменную болезнь. Как уже было отмечено, в большинстве случаев, решить данную проблему удается лишь оперативным путем, полностью удалив желчный пузырь, а с ним и имеющиеся камни. Но к оперативному вмешательству прибегают лишь в случаях острой или хронической формы заболевания, когда камни представляют реальную угрозу здоровью больного.

Стоит отметить, что, хотя удаление желчного и закономерно сказывается на дальнейшем образе жизни пациента, относиться к этому следует здраво. Да, неприятно, не хочется, но когда это действительно необходимо, деваться некуда. Тысячи людей после такой операции полноценно живут, достаточно лишь несколько скорректировать образ жизни и питания. Так, очень важно, чтобы лечащий врач смог грамотно оценить все риски и принять вместе с Вами правильное решение.

Желчнокаменная болезнь: лечение без операции

Разумеется, перспектива удаления желчного пузыря пугает больного, заставляя искать альтернативные способы излечения. Сразу отметим: лечение желчнокаменной болезни народными средствами, когда речь идет об острой или хронической форме заболевания, не способно помочь в принципе.

Современная медицина располагает некоторым арсеналом средств борьбы с желчнокаменной болезнью, среди которых:

  • медикаментозное растворение конкрементов;
  • бесконтактное дробление камней, которые затем выводятся естественным способом.

Также, всегда лечение желчнокаменной болезни предполагает рационализацию питания (исключение жиров и т.д.)

Отметим, что использование этих современных методов возможно далеко не всегда. И снова, принять решение о выборе наиболее адекватного в конкретном случае методе лечения могут только совместно пациент и его лечащий врач, причем от компетенции последнего и зависит, насколько удачным окажется лечение.

Медицинский центр «Клиника К+31» — место, где работают настоящие профессионалы самого высокого уровня. Здесь Вам также предложат лучшее обслуживание европейского образца, наиболее комфортные условия пребывания.

Последствия и осложнения

Затягивать с лечением, в случае камней в желчном нельзя, поскольку последствия желчнокаменной болезни могут быть даже опасны для жизни больного.

К главным осложнениям желчнокаменной болезни относятся:

  • воспаления внутрипеченочных ходов;
  • разрывы желчных протоков;
  • кишечная непроходимость;
  • механическая желтуха;
  • абсцесс печени;
  • цирроз и рак.

Профилактика

После анализа причин возникновения заболевания, становится понятно, что профилактика желчнокаменной болезни лежит в плоскости коррекции питания и образа жизни целиком. Очень важно:

  • нормально питаться, избегая слишком тяжелой и жирной пищи;
  • достаточно двигаться;
  • питаться дробно (не реже, чем через 3-4 часа);
  • не голодать;
  • пить не менее 1.5л. жидкости в день;
  • если камни уже имеют место, стараться не находиться в наклонном положении длительное время;
  • женщинам – не допускать избытка гормона эстрогена, провоцирующего развитие камней.

Диета при желчнокаменной болезни

Важно понимать, что питание при желчнокаменной болезни имеет решающее значение, поскольку позволяет достигать длительных периодов ремиссии, а также достичь баланса в случае удаления желчного пузыря.

Так, больных в первую очередь интересует, что же можно есть при желчнокаменной болезни. Смотрите, есть можно все, избегая лишь жирной, жареной и тяжелой для переваривания пищи. Рецепты блюд при желчнокаменной болезни должны включать легкие и полезные для организма продукты – овощи, каши, фрукты, кисломолочные изделия, растительное масло (в идеале – оливковое, поскольку оно полностью усваивается и наиболее пригодно для жарки), а также полезный белок.

Добавляют в рацион магний и цинк, призванные нормализовать обмен веществ.

Что нельзя есть при желчнокаменной болезни категорически? Алкоголь, кофе, газированные напитки, все жирное и жареное.

Пищу предлагают принимать дробно, маленькими порциями 5-6 раз в день.

Желчнокаменная болезнь (Статья Трухан Д.И.)

Статьи по теме

Трухан Дмитрий Иванович

  • Профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО “Омская медицинская академия Министерства здравоохранения России”
  • Доктор медицинских наук

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках, в результате нарушения обмена холестерина и/или билирубина в организме.

ЖКБ – одно из наиболее распространенных заболеваний человека и занимает третье место в структуре заболеваемости после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. В развитых странах частота встречаемости ЖКБ составляет в среднем 10-15% взрослого населения. В России распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3-12%. У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. В связи с высокой распространенностью ЖКБ и устойчивой тенденцией к ее росту увеличивается и число операций по поводу ЖКБ. В настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии.

По химическому составу различают: холестериновые (чистые и смешанные) и билирубиновые (пигментные) коричневые и черные. В зависимости от степени насыщения солями кальция конкременты подразделяются на две группы: кальцифицированные (обызвествленные) и некальцифицированные (необызвествленные).

Состав камней важно учитывать для оценки возможной эффективности применения медикаментозного растворения препаратами урсодезоксихолевой кислоты .

Классификация ЖКБ (3-й внеочередной съезд Научного общества гастроэнтерологов России, 2002 г).

I стадия – начальная или предкаменная.

А. Густая неоднородная желчь.

Б. Формирования билиарного сладжа: с наличием микролитов, с наличием замазкообразной желчи, сочетание замазкообразной желчи с микролитами.

II стадия – формирования желчных камней.

А. По локализации: в желчном пузыре, в общем желчном протоке, печеночных протоках.

Б. По количеству конкрементов: одиночные, множественные.

В. По составу: холестериновые, пигментные, смешанные.

Г. По клиническому течению:

  • латентное течение,
  • с наличием клинических симптомов:
  • болевая форма с типичными желчными коликами,
  • диспепсическая форма,
  • под маской других заболеваний.

III стадия –хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

IV стадия – осложнений.

Причины желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь – многофакторное заболевание.

Факторы риска ЖКБ удобно подразделить на модифицируемые и немодифицируемые (см. таблицу).

Факторы риска ЖКБ

1) характер питания: чрезмерное употребление жирной пищи с высоким содержанием холестерина*

4) географические зоны проживания

5) заболевания кишечника

6) приём ЛС***: фибратов, эстрогенов

3) генетическая предрасположенность******

4) этнические особенности

Комментарии к таблице:

*Питание уровень холестерина в желчи повышается при употреблении пищи с высоким содержанием холестерина, рафинированных (очищенных) углеводов.

**Избыточная масса тела ожирение сопровождается повышенным синтезом и экскрецией холестерина. Низкокалорийные диеты, применяемые с целью похудания у пациентов с ожирением, в 25% сопровождаются образованием замазкообразной желчи и образованием конкрементов.

*** Лекарственные препараты – литогенные свойства желчи увеличивает прием клофибрата, эстрогенов, сандостатина (октреотида) и ряда других препаратов.

**** Пол лица женского пола болеют ЖКБ в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Литогенность желчи увеличивается при беременности, приеме пероральных контрацептивов, эстрогензаместительной гормональной терапии.

***** Возраст – предполагается, что с возрастом повышается содержание холестерина в желчи, у лиц в возрасте 60-70 лет конкременты обнаруживают в 30-40%.

****** Наследственность – риск образования желчных камней в 2-4 раза выше у лиц, родственники которых страдают ЖКБ. В последние года активно изучаются гены литогенности человека.

Симптомы желчнокаменной болезни

Билиарный сладж в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно. При наличии клиники отсутствует специфическая симптоматика. Пациенты могут предъявлять жалобы на дискомфорт или боли в правом подреберье, чаще связанные с погрешностью в питании, которым может сопутствовать ощущение горечи во рту, возникающее, как правило, в утренние часы.

Бессимптомное течение ЖКБ. У 60-80% лиц конкременты в желчном пузыре не вызывают неприятных ощущений и они составляют группу камненосителей. У большинства пациентов с наличием желчных камней клиническая симптоматика отсутствует на протяжении многих лет.

Диспепсическая форма ЖКБ. В основе клинических проявлений сниженная сократительная способность ЖП и недостаток желчи в кишечнике. Проявляется непереносимостью жирной пищи, тяжестью в правом подреберье, тошнотой, метеоризмом, отрыжкой, рвотой, горечью во рту. Болевая форма с типичными желчными коликами. Типичным проявлением ЖКБ признана желчная колика.

Желчная колика – это острый приступ висцеральной боли, причиной которого служит обструкция конкрементом пузырного протока. В настоящее время термину билиарная боль отдается предпочтение перед термином желчная колика, поскольку первый отражает состояние, возникающее при временной обструкции пузырного протока не только камнями, но и билиарным сладжем.

Начало и продолжительность приступа. Боль провоцируется обильным приёмом жирной и/или жареной пищи, она появляется в вечернее или ночное время. Боль имеет внезапное начало и длится обычно от 15-30 минут до 3-4 часов (иногда до 6-8 часов). Продолжительность болевого приступа более 12 часов бывает в тех случаях, когда развивается острый холецистит.

Если у пациента развился первый эпизод билиарной боли, вероятность появления последующих эпизодов высокая и составляет примерно 75% в последующие два года.

Риск развития серьезных осложнений (острый холецистит, панкреатит или холангит) у пациента после первого эпизода билиарной боли, составляет примерно 1-2% в год последующего наблюдения.

При прогрессировании ЖКБ колики начинают часто повторяться, приобретают затяжной характер, нарастает интенсивность боли, которая может стать постоянной. При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможно присоединение лихорадки.

Ситуация, когда пациенты после первой колики не подвергаются оперативному лечению, вполне оправдана, поскольку риск развития повторной колики на протяжении последующего года составляет 50%.

У 30% пациентов повторная колика не развивается на протяжении последующих 10 лет и более. У таких пациентов риск развития осложнений ЖКБ не выше, чем у лиц, оперированных после первой колики, поэтому выжидательная тактика ведения считается оправданной. Такие пациенты нуждаются в активном динамическом наблюдении.

После второй колики и при рецидивирующем течении ЖКБ показано оперативное лечение, так как риск развития осложнений и риск смерти после повторной колики повышается в 4 раза.

Диагностика желчнокаменной болезни

В соответствии с последней классификации ЖКБ к начальной стадии ЖКБ относится билиарный сладж . Этим термином обозначают любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом (УЗИ) исследовании. В переводе с английского слово сладж (sladge) означает грязь, муть, ил.

Таким образом, УЗИ –исследование является ранним диагностическим методом диагностики ЖКБ. Выделяют три основных варианта билиарного сладжа, имеющих наиболее четко очерченную УЗИ-картину:

1) микролитиаз – взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела пациента;

2) эхонеоднородная желчь с наличием различной плотности сгустков, смещаемых и не дающих акустической тени, или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком;

3) сочетание замазкообразной желчи с микролитами. При этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря.

Желчнокаменная болезнь прогрессирует лишь у каждого 1/5 – 1/4 пациента с билиарным сладжем.

Но необходимо отметить и другие возможные осложнения билиарного сладжа – развитие дисфункции и стеноза сфинктера Одди, а также билиарного панкреатита. Поэтому, устранение билиарного сладжа является наиболее эффективной профилактикой ЖКБ.

Лечение желчнокаменной болезни

Питание должено быть частым (4–6 раз в день) и дробным (небольшими порциями), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря. Необходимо исключить из рациона жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты.

Целесообразно следовать диете 5-го стола. По мере стихания болей диету расширяют.

Диетические рекомендации занимают ведущее место и в профилактике образования билиарного сладжа:

  • ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С- жареные продукты);
  • медленное снижение массы тела;
  • при использовании низкокалорийных диет, при голодании, при проведении шунтирующих операций показано дополнительно назначение урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан) 10-15 мг/кг в сутки;
  • регулярный 4-6 кратный прием пищи;
  • добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пищевых добавок (отруби и др.). При этом овощи, фрукты, травы лучше использовать термически обработанными (отварные, запеченные). Отруби могут применяться в виде готовых завтраков (каша, хлеб) и патентованных препаратов;
  • обеспечение ежедневного эффективного стула.

Медикаментозная терапия билиарного сладжа.Если билиарный сладж сохраняется на протяжении 3 месяцев, показано проведение консервативной терапии. В настоящее время методом патогенетической терапии является урсотерапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). УДХК (Урсосан) тормозит всасывание холестерина в кишечнике, оказывает ингибирующее влияние на активность ГМГ-КоА-редуктазы и тем самым тормозит синтез холестерина, образует жидкие кристаллы с холестерином. Среди общего пула желчных кислот доля УДХК составляет 0,5 – 5%. При пероральном приеме УДХК становится доминирующей желчной кислотой. Курс лечения зависит от формы билиарного сладжа и составляет от 1 до 3-х месяцев.

Цели лечения клинически выраженной ЖКБ:

  • быстрое купирование желчной колики,
  • предупреждение осложнений ЖКБ и своевременное оперативное удаление конкрементов и желчного пузыря при рецидивирующих желчных коликах,
  • предотвращение рецидива желчной колики после первого приступа,
  • предотвращение развития симптомов ЖКБ при бессимптомном камненосительстве.
  • Купирование желчной колики. Применяются спазмолитические средства. Пациента с некупирующейся в течение 5 часов желчной коликой необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.
  • Профилактика развития желчной колики (при камненосительстве или после первой желчной колики, при отсутствии показаний к хирургическому лечению):
  • нормализация массы тела,
  • занятия физкультурой и спортом,
  • исключение жирной пищи и сладостей,
  • регулярный прием пищи каждые 3-4 часа,
  • исключение длительных периодов голодания,
  • прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день).
Читайте также:  Общий белок в крови повышен - основные причины и возможные осложнения

Из медикаментозных препаратов показан прием урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан). Оптимально проведение пероральной литолитической терапии при наличии показаний.

Для коррекции билиарной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами желчных кислот (УДХК). Для улучшения оттока желчи показана спазмолитическая терапия: мебеверин (дюспаталин), пинаверия бромид (дицетели), другие препараты.

При билиарной недостаточности, сопровождающейся внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы – заместительная ферментная терапия, при этом препаратом выбора является креон 10000, креон 25000.

Показания к хирургическому лечению:

  1. Наличие крупных и мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более 1/3 объема желчного пузыря.
  2. Течение с частыми приступами желчных колик, независимо от размеров конкрементов.
  3. Отключенный желчный пузырь.
  4. Наличие холецистита и/или холангита.
  5. Сочетание с холедохолитиазом.
  6. Наличие водянки, эмпиемы желчного пузыря.
  7. Наличие пенетрации, перфорации, билиарных свищей.
  8. Снижение сократительной функции желчного пузыря (фракция выброса после желчегонного завтрака менее 30%).
  9. Наличие билиарного панкреатита.
  10. Наличие нарушения проходимости общего желчного протока.
  11. Развитие синдрома Мирицци (обструкция общего печеночного протока в результате наружного давления желчным камнем, находящимся в пузырном протоке или шейке желчного пузыря).

Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения представлены в таблице.

Желчнокаменная болезнь: причины, симптомы, диагностика и лечение

Что такое желчнокаменная болезнь? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мелентьев А. А., хирурга со стажем в 13 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Желчнокаменная болезнь (калькулёзный холецистит) — заболевание, характеризующееся наличием конкрементов (камней) в желчном пузыре или его протоках.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является наиболее распространённым заболеванием в хирургической гастроэнтерологии, занимая первое место среди хирургических заболеваний. Согласно исследованиям в Европе и США ЖКБ диагностируют у 10-15% взрослого населения. Каждый год в мире выполняется более 500 тысяч холецистэктомий (операций по удалению желчного пузыря).

Чаще всего болезнь поражает людей в возрасте 40-50 лет, однако она может проявиться и в совсем юном и в пожилом возрасте.

Желчнокаменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием и назвать одну причину её возникновения не представляется возможным.

Камни в просвете желчного пузыря образуются под влиянием комплекса факторов. Разнообразные расстройства обмена веществ способствуют кристаллизации холестерина, что в дальнейшем приводит к формированию камней в желчном пузыре.

Возникновение ЖКБ напрямую зависит от следующих факторов:

  • половая принадлежность — по статистическим данным у женщин ЖКБ диагностируется в три раза чаще, чем у мужчин;
  • возраст — чем старше человек, тем выше риск возникновения данного заболевания (зачастую оно обнаруживается у людей после 60 лет);
  • наследственность и генетические факторы;
  • нерациональное питание — чрезмерное употребление сладкой, слишком острой, копчёной и жирной пищи;
  • нарушения липидного (жирового) обмена;
  • частые переедания;
  • ожирение;
  • беременность или предшествующие многократные роды;
  • длительный отказ от еды;
  • курение, алкоголь;
  • сидячий образ жизни;
  • сахарный диабет;
  • приём некоторых лекарственных препаратов;
  • инфицирование двенадцатиперстной кишки или желчевыводящих протоков различными патологическими бактериями или микроорганизмами;
  • цирроз печени.

Образовавшиеся камни различаются по составу. Они бывают:

  • пигментными;
  • холестериновыми;
  • известковыми;
  • смешанными (состоят из различных химических элементов).

Для желчнокаменной болезни характерно свое “лицо”. В данном случае работает правило пяти F — наиболее патогномоничных признаков:

  • Female (женщина);
  • Fat (ожирение);
  • Forty (старше 40 лет);
  • Fair (блондинка);
  • Fertile (рожавшая).

У пациентов, страдающих ожирением, повышена концентрация холестерина в крови, что является предрасполагающим фактором формирования конкрементов. Рожавшие женщины старше 40 лет в большей мере подвержены возникновению ЖКБ, что связано с гормональной перестройкой всего организма.

Неправильное питание, избыточное поступление в организм холестерина, жиров также влияет на риск возникновения желчнокаменной болезни. Однако даже самые строгие вегетарианцы не застрахованы от неё.

Симптомы желчнокаменной болезни

Проявления желчнокаменной болезни достаточно явные. Чаще всего пациентов беспокоит тупая ноющая боль или тяжесть в правом подреберье, которая возникает при погрешностях в диете. Также может беспокоить тошнота, чувство горечи во рту и другие диспептические расстройства.

Нередко желчнокаменная болезнь одновременно протекает с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, дивертикулёзом (выпячиванием стенок) ободочной кишки, что обусловлено общей иннервацией и одинаковыми предрасполагающими факторами. В этом случае клиническая картина может быть не совсем ясной.

Часто желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, и камни в просвете желчного пузыря находят при рутинном выполнении УЗИ брюшной полости.

В определённом числе случаев болезнь манифестирует (проявляется) острым воспалением или сразу развитием осложнений (холедохолитиаза, холангита, механической желтухи).

При развитии острого холецистита на фоне желчнокаменной болезни пациента чаще всего беспокоит острая боль в правом подреберье, лихорадка и тошнота.

При развитии такого грозного осложнения ЖКБ, как холедохолитиаз (наличие камней в желчных протоках) и механическая желтуха, возникает пожелтение кожных покровов, склер, слизистых оболочек, зуд кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Наличие этих признаков является поводом к экстренной госпитализации в хирургический стационар.

Патогенез желчнокаменной болезни

Рассмотрим анатомию желчного пузыря и его протоков.

Желчь, синтезируемая клетками печени, по правому и левому долевым протокам попадает в общий печёночный проток. Далее через пузырный проток она депонируется (временно откладывается) в желчном пузыре. Во время приёма пищи желчный пузырь сокращается, и желчь по общему желчному протоку через большой дуоденальный сосок попадает в двенадцатиперстную кишку, где и связывается с пищей. Основная роль желчи — эмульгация (расщепление) жиров.

По различным причинам, чаще всего из просвета двенадцатиперстной кишки, в желчный пузырь попадают патогенные микроорганизмы, формируя «бактериальное ядро» будущего желчного камня. В связи с наличием в просвете желчного пузыря хронического инфекционного воспаления нарушается его сократительная функция. Желчь застаивается, способствуя увеличению числа конкрементов и их размеров. [1]

Существует несколько теорий этиопатогенеза ЖКБ:

  1. Инфекционная теория. Приверженцы этой концепции связывают образование камней с хронической инфекцией желчи в просвете желчного пузыря. В процессе воспаления из экссудата выпадают нити фибрина, с которым связывается билирубин и холестерин, формируя конкременты.
  2. Дискразическая теория. Согласно этой концепции, камни образуются в процессе нарушения холестеринового обмена. Холестерин, попадая в организм с пищей, кристаллизуется в просвете желчного пузыря на фоне его гипокинезии (неподвижности), что приводит к формированию камней. Ситуация может усугубляться при наличии у пациента сахарного диабета, подагры или хронических болезней почек. Однако данная теория объясняет формирование только холестериновых камней.
  3. Физико-химическая теория. В основе этой идеи камнеобразования лежит концепция нарушения коллоидного равновесия в желчи. Холестерин, являясь нерастворимым в воде соединением, растворяется в желчи за счёт взаимодействия с желчными кислотами. При высоком содержании холестерина в крови и желчи и снижении концентрации желчных кислот происходит кристаллизация желчи с образованием конкрементов. [1]

Классификация и стадии развития желчнокаменной болезни

Калькулёзный холецистит предполагает хроническое и острое течение заболевания.

Хронический калькулёзный холецистит характеризуется периодами обострения и ремиссии или бессимптомным течением. Такой вид калькулёзного холецистита различают по клинической картине:

  • первично хронический холецистит — бессимптомное течение заболевания;
  • хронический рецидивирующий холецистит — заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии;
  • хронический резидуальный холецистит — в этом случает пациентов постоянно беспокоит боль или тяжесть в правом подреберье.

Острый калькулёзный холецистит отличается острым началом заболевания, интенсивным болевым синдромом, а также определёнными изменениями в УЗ-картине и анализах крови. Его дифференцируют по тяжести воспалительных изменений стенки желчного пузыря:

В далеко зашедших случаях возникает перитонит, который может быть местным, распространённым и разлитым. Также могут формироваться перипузырные абсцессы.

Осложнения желчнокаменной болезни

Несмотря на то, что желчнокаменная болезнь хорошо изучена, а лапароскопическая холецистэктомия (метод выбора хирургического лечения) освоен в совершенстве многими хирургами, пациенты часто затягивают с лечением “до последнего” или просто боятся операции, после чего поступают в больницу с такими тяжёлыми осложнениями, как холедохолитиаз и механическая желтуха.

При миграции конкремента из просвета желчного пузыря в общий желчный проток камень может застрять и вызвать механическую желтуху. При этом желчь, вместо того чтобы поступать в просвет двенадцатиперстной кишки, всасывается обратно в кровь, вызывая тяжёлую интоксикацию и печёночную недостаточность.

Данное осложнение требует немедленного эндоскопического вмешательства — ЭРПХГ (эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии) и извлечения камней из общего желчного протока с последующей лапароскопической холецистэктомией в ближайшем периоде.

Также ЖКБ может осложняться:

  • холангитом (воспалением желчных протоков) — требует длительной и массивной антибактериальной терапии;
  • формированием рубцовых стриктур большого дуоденального соска — нередко требует многократных эндоскопических вмешательств;
  • желчными свищами (формированием патологических соустий между желчными путями и соседними органами или свободной брюшной полостью). [4]

Диагностика желчнокаменной болезни

Диагностика ЖКБ достаточно простая и зачастую не требует высокотехнологичных инструментальных методов обследования.

При сборе анамнеза пациенты нередко отмечают появление тупой ноющей боли в правом подреберье при погрешности в диете, а также горечь во рту.

Физикальный осмотр пациента с желчнокаменной болезнью в “холодном периоде”, то есть вне обострения, может оказаться безрезультатным. Только при остром холецистите или в случае приступа желчной колики пальпация в правом подреберье в проекции желчного пузыря может быть болезненна.

Основным инструментальным способом диагностики ЖКБ являет УЗИ брюшной полости. Этот рутинный метод диагностики позволяет выявить конкременты в просвете желчного пузыря с точностью до 95%, а также определить их размер и количество, оценить состояние стенки желчного пузыря, диаметр внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков. [5]

Мультиспиральная компьютерная томография имеет ограниченные возможности в диагностике желчнокаменной болезни, так как зачастую конкременты являются рентген-негативными и не видны при данном исследовании.

При сомнительных результатах ультразвукового исследования, а также при осложнённом течении ЖКБ пациенту следует выполнить магнитно-резонансную томографию. Этот метод является лучшим методом диагностики как желчнокаменной болезни и её осложнений, так и любых других заболевании органов гепатопанкреатодуоденальной области. [2]

Лечение желчнокаменной болезни

В середине ХХ века в эксперименте на животных исследовался следующий метод лечения ЖКБ: желчный пузырь разрезали, доставали конкременты, и зашивали обратно. Однако с течением времени конкременты образовывались вновь, что вполне объяснимо, так как камни желчного пузыря являются лишь проявлением болезни, а не самой болезнью. Хроническое воспаление желчного пузыря никуда не исчезало, что приводило к рецидиву заболевания.

Следующей попыткой вылечить ЖКБ без операции была ударно-волновая литотрипсия (по аналогии с лечением мочекаменной болезни). Но такой вид лечения вызывал разрыв ткани печени или стенки желчного пузыря с формированием абсцессов, гематом и перитонита. Обломки конкрементов, если их и удавалось раздробить, мигрировали в протоки, вызывая холедохолитиаз и механическую желтуху. Метод пришлось оставить в прошлом.

Некоторые врачи-гастроэнтерологи рекомендуют своим пациентам приём различных желчегонных препаратов, а также разные виды «дюбажей» с целью консервативного лечения ЖКБ. Под действием этой терапии конкременты могут легко мигрировать из желчного пузыря во внепечёночные желчные протоки, вызвав холедохолитиаз и механическую желтуху, что в свою очередь потребует экстренного хирургического вмешательства.

Таким образом, единственным методом радикального излечения желчнокаменной болезни является его удаление — холецистэктомия. [3]

Вначале эту операцию выполняли через традиционный (лапаротомный) доступ, что приводило к большому количеству осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. С развитием новых технологий операцию стали выполнять лапароскопически. [7]

Холецистэктомия выполняется следующим образом:

  • через сантиметровый разрез над пупком в брюшную полость вводится трубка (троакар) и лапароскоп, брюшную полость наполняют углекислым газом, формируя, таким образом, пространство для операции;
  • дополнительно устанавливают ещё один сантиметровый и 25-миллиметровый троакары;
  • при помощи специальных инструментов желчный пузырь мобилизуется, отделяется от ложа, пузырный проток и артерия клипируется титановым клипсами;
  • желчный пузырь извлекают через околопупочный или эпигастральный доступ.

Операция проходит под общим наркозом и продолжается в среднем в течение часа. Благодаря малотравматичному лапароскопическому доступу послеоперационный болевой синдром минимален, и уже вечером в день операции пациент может вставать и ходить, не испытывая сильной боли.

При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан на следующий день после операции, что особенно важно для людей работоспособного возраста. Косметический дефект операции минимален, уже спустя месяц после операции рубцы становятся практически незаметными. [6]

Параллельно с лапароскопической холецистэктомией возникла холецистэктомия из минилапаротомного доступа. Однако в связи со сложностью визуализации элементов печёночно-двенадцатиперстной связки и высоким риском травматизации соседних органов этот доступ практически не используется.

Относительно недавно лапароскопическую холецистэктомию стали выполнять из одного доступа. При выполнении данной операции над пупком делается единственный разрез длиной 3-4 см. Такой доступ особенно актуален при наличии у пациента пупочной грыжи, так как позволяет решить две проблемы через один разрез.

Всё большую популярность набирает NOTES хирургия — операции через естественные отверстия. Так, лапароскопическую холецистэктомию можно провести через разрез во влагалище или прямой кишке, что не оставляет шрамов на животе, однако чревато инфекционными и другими осложнениями.

Прогноз. Профилактика

Желчнокаменная болезнь является исключительно хирургическим заболеванием. Все попытки его консервативного лечения бессмысленны и зачастую опасны. Единственный возможный способ победить болезнь — операция.

Лапароскопическая холецистэктомия — «золотой стандарт» лечения желчнокаменной болезни. [8] Вмешательство является максимально безопасным и сопровождается низким риском осложнений. [9] Реабилитация после операции очень быстрая и позволяет пациенту приступить к труду в ближайшие дни после выписки. Средний срок госпитализации составляет 1-2 суток.

После выполнения лапароскопической холецистэктомии пациенту обычно рекомендуют соблюдать диету (диета № 5) в течение месяца, избегать физической нагрузки, а также приём ферментных препаратов (панкреатин, креон и другие).

Спустя месяц после операции пациент может вернуться к обычному рациону и образу жизни без каких-либо рисков осложнений. Отсутствие желчного пузыря ни в коей мере не влияет на качество жизни в отдалённом периоде.

Операцию целесообразно выполнять в “холодном” периоде, а не во время приступа, так как операция в случае острого холецистита сопровождается более высоким процентом осложнений. Не стоит откладывать операцию “в долгий ящик”. Как показывает практика, приступы холецистита случаются в самый неподходящий момент и зачастую вдалеке от специализированных медицинских учреждений.

Не стоит также забывать, что с годами сердце и лёгкие работают хуже, присоединяются ишемическая болезнь сердца и хронический бронхит, что может пагубно повлиять на течение наркоза и послеоперационного периода. [10]

Профилактики заболевания предполагает активный образ жизни, здоровое питание и отказ от вредных привычек. Всё это в какой-то мере может снизить риск желчнокаменной болезни, но не застрахует от неё на 100%.

Читайте также:  Сердечный приступ – симптомы у женщин, мужчин

Таким образом, при выявлении желчнокаменной болезни не стоит тянуть время, а следует обратиться к хирургу-профессионалу для скорейшего решения вопроса о хирургическом лечении.

Желчекаменная болезнь: диагностика, лечение, диета

Желчекаменная (правильно – желчнокаменная) болезнь (ЖКБ) – это заболевание желчевыводящих путей, характеризующееся образованием в них одного или нескольких конкрементов. О том, почему возникает данная патология, каков механизм ее развития, а также о классификации, симптомах и осложнениях ЖКБ мы рассказали ранее, в нашей предыдущей статье. Здесь же пойдет речь о методах диагностики и принципах лечения, включая рекомендации по питанию.

Диагностика ЖКБ

Врач заподозрит патологию желчного пузыря уже на основании жалоб больного и данных анамнеза жизни и заболевания. Физикальное обследование подтвердит предположение врача – будут выявлены так называемые «пузырные» симптомы:

  • симптом Ортнера (выявляется болезненность во время поколачивания ребром ладони врача по краю правой реберной дуги больного);
  • симптом Кера (при поколачивании в пузырной точке (точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и правой реберной дуги) на высоте вдоха больной отмечает появление или усиление боли;
  • симптом Мерфи (при пальпации в правом подреберье на высоте вдоха боль усиливается);
  • симптом Мюсси (при надавливании врачом между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в области соединения правой ключицы с рукояткой грудины) появляется или усиливается боль);
  • симптом Курвуазье (если развивается водянка желчного пузыря, он пальпируется в правом подреберье как гладкое болезненное образование).

Симптомы, описанные выше, определяются не всегда, а только в периоды обострения заболевания. И то, при нетяжелых обострениях нередко живот пациента мягкий и безболезненный даже в правом подреберье.

Чтобы уточнить диагноз – достоверно определить, какое же заболевание желчного пузыря имеется у больного, ему назначают дополнительные методы исследования.

А общем анализе крови в период обострения будет обнаружен лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышенная СОЭ.

Основными инструментальными методами диагностики в данной ситуации являются:

  1. УЗИ гепатобилиарной системы. Это один из наиболее распространенных методов исследования желчного пузыря. В 98% случаев при условии хорошего аппарата и опытного диагноста при помощи данного метода устанавливается факт наличия в желчном пузыре конкрементов, их количество и размеры. Камни диаметром менее 5 мм для аппарата УЗИ невидимы. При ожирении, вздутии кишечника больного или в случае анатомических особенностей пузыря (малый размер, деформации) исследование малоинформативно. Желчный конкремент визуализируется на УЗИ как эхопозитивное образование округлой, полулунной формы, позади которого определяется характерная акустическая дорожка.
  2. Обзорная рентгенография брюшной полости. Холестериновые камни таким методом обнаружить сложно, а вот смешанные, с высоким уровнем содержания в них кальция, визуализируются в области желчного пузыря в виде кольцевидной тени.
  3. Пероральная холецистография. Этот метод использовался для диагностики ЖКБ ранее, до того, как появилось УЗИ. Пациент принимал контрастное вещество, после чего делали рентгеновский снимок органов брюшной полости, в частности желчного пузыря. Это не очень информативный метод – в 20-30% случаев он не покажет достоверный результат, однако если аппарат УЗИ недоступен, пероральная холецистография является его альтернативой.
  4. Внутривенная холангиография. Применяется для диагностики конкрементов в желчных путях. Проводится лишь в отдельных случаях, когда другие методы не помогли установить диагноз или вовсе недоступны. Информативность метода – 60%. Контрастное вещество вводят пациенту внутривенно путем инфузии. Примерно через полчаса, когда оно достигает желчных путей, делают рентгеновские снимки. Больные часто реагируют на введение контраста аллергическими реакциями.
  5. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). При помощи эндоскопа в общий желчный проток ретроградно вводят контрастное вещество, распространение которого контролируют рентгенологически.
  6. Чрезкожная чрезпеченочная холангиография. Выполняется под контролем УЗИ и представляет собой пункцию внутрипеченочного желчного протока. Метод информативен в 80-95%.
  7. КТ. Позволяет определить наличие в желчном пузыре камней, их количество и размеры, а также измерить их плотность методом денситометрии.
  8. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
  9. Сцинтиграфия желчных протоков.
  10. Интраоперационная холангиография. Проводится в случае подозрения на наличие аномалий желчевыводящих путей или обтурацию их конкрементами. Представляет собой оперативное вмешательство, в процессе которого контраст вводится непосредственно в желчные протоки.

Лечение ЖКБ

Доклиническая стадия

В начальной стадии болезни лечение проводится с целью снижения склонности желчи к камнеобразованию и борьбы с факторами риска.

Образ жизни

Больному рекомендуют снизить массу тела (если он страдает ожирением), вести активный образ жизни, регулярно заниматься физической культурой, соблюдать рекомендации по питанию.

Диета

Больному рекомендовано питание в пределах стола №5 по Певзнеру. Из рациона следует исключить жирные, жареные, копченые, соленые, острые блюда, пищевые излишества, высококалорийные продукты. Количество употребляемых продуктов с высоким содержанием холестерина (жирное мясо, субпродукты, колбасы и сосиски, сливочное масло, сыры, майонез) следует ограничить. Принимать пищу необходимо в теплом виде, небольшими порциями, но часто – 5-6 раз в день, и обязательно в одно и то же время.

Уменьшить застой желчи в пузыре поможет употребление за 20-30 минут до еды 100-150 г сырых фруктов или овощей.

Лечение сопутствующих заболеваний

Это также одно из важных направлений лечения ЖКБ, поскольку многие соматические болезни повышают риск ее развития. Сахарный диабет, энтериты, цирроз печени, гемолитическая анемия… Если у пациента выявлены эти заболевания, как можно скорее должно быть начато адекватное лечение.

Латентное бессимптомное камненосительство

На этой стадии болезни к описанным выше общим рекомендациям добавляются меры по избавлению от конкрементов – нехирургические и хирургические. Необходимость проведения операции в случае бессимптомного течения заболевания определяется индивидуально, в зависимости от факторов риска. На данном этапе важно всестороннее обследование больного и взаимодействие докторов разного профиля – гастроэнтеролога, терапевта и хирурга.

Нехирургические методы лечения

Одним из наиболее часто используемых методов является медикаментозное растворение (литолиз) желчных холестериновых (только их!) камней. С этой целью применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк), которая нормализует состав желчи, чем уменьшает склонность ее к образованию конкрементов и создает благоприятные условия для их растворения. Препарат принимают перорально изо дня в день в течение 6-24 месяцев. Через полтора-два года у 3 их 4 пациентов (только при условии правильного приема лекарства) конкременты полностью растворяются. Возможны рецидивы камнеобразования, поэтому после удачного литолиза пациенту рекомендуют контрольное УЗИ с интервалом в 6 месяцев. Этот метод применяют при условии наличии в желчном пузыре камней не более 2-3 лет, размере их до 15 мм, отсутствии конкрементов в желчных протоках и полном согласии больного продолжительное время соблюдать программу лечения.

Есть и другой метод – экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Суть метода заключается в дроблении ударной волной камней большого диаметра с их последующим медикаментозным литолизом.

Химический метод, или чрескожно-трансгепатическая литотрипсия. Под контролем УЗИ или лапароскопа в желчный пузырь вводят катетер, через который впрыскивают специальное вещество, растворяющее камни в количестве 5-10 мл. При помощи этого метода удается растворить до 95% холестериновых камней. С целью предупреждения образования новых конкрементов пациенту рекомендуют прием препаратов желчных кислот.

Хирургическое лечение

В настоящее время это основной метод лечения желчнокаменной болезни, который может проводиться путем открытой или лапароскопической холецистэктомии (удаления желчного пузыря). Однако на бессимптомной стадии операция проводится не каждому больному, а лишь тем, кому противопоказан медикаментозный литолиз.

Клиническая стадия

Больным, у которых регулярно возникают желчные колики или же развились осложнения ЖКБ показано оперативное вмешательство, причем в большинстве случаев в экстренном порядке.

Итак, абсолютными показаниями к оперативному лечению желчнокаменной болезни являются:

  • острый калькулезный холецистит;
  • частые желчные колики;
  • панкреатит;
  • нефункционирующий желчный пузырь;
  • холедохолитиаз;
  • рак желчного пузыря.

Хронический калькулезный холецистит является показанием относительным. Операция в данном случае может быть проведена в плановом порядке.

План реабилитационных мероприятий после операции холецистэктомии включает в себя:

  • диетическое питание – стол №5;
  • исключение спиртных напитков;
  • полноценный отдых;
  • регулярные занятия физической культурой;
  • санаторно-курортное лечение при условии стойкой ремиссии болезни (санатории Трускавец, Кавказские Минеральные Воды, Куяльник и другие).

Если проведение операции по каким-либо причинам невозможно, больному назначают симптоматическое лечение:

  • диету;
  • спазмолитики (дротаветин, мебеверин).

Обобщая написанное выше, в заключение хочется сказать, что диагностика желчнокаменной болезни в большинстве случаев затруднений не вызывает, а план лечения ее подбирается исключительно врачом (иногда и не одним) в зависимости от особенностей течения болезни у конкретного больного и наличия факторов риска.

Врач-гепатолог Ирина Гармаш рассказывает о желчнокаменной болезни и ее лечении:

Желчнокаменная болезнь

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

При образовании камней в желчном пузыре (ЖП) говорят о «холецистолитиазе», в общем желчном протоке – о «холедохолитиазе», во внутрипеченочных протоках – о «внутрипеченочном холелитиазе» (рисунок 1).

Рисунок 1. Возможная локализация желчных камней.

K80 Желчнокаменная болезнь.

Французский врач Жан Фернель (J. Fernel) в XIV веке описал клиническую картину желчнокаменной болезни, а также установил ее связь с желтухой.
Немецкий анатом А. Фатер (A. Vater) в XVIII веке описал морфологию желчных камней и указывал, что причиной их образования служит сгущение желчи. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято Д. Галеати (D. Galeati) в середине XVIII века.
Сведения о желчнокаменной болезни, накопленные к тому времени обобщил немецкий анатом и физиолог А. Галлер (A. Haller) в трудах «Opuscula pathologica» и «Elementa physiologiae corporis humani» в середине VIII века.
А. Галлер разделил все желчные камни на два класса: 1) большие яйцеобразные, как правило, одиночные, состоящие из «безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится и способно гореть», и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые обнаруживаются не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, современная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные фактически была обоснована уже давно.
Современник Галлера Ф. П. де ла Саль (F.P. da la Salle) выделил из желчных камней субстанцию, «похожую на жировоск», представленную тонкими серебристыми пластинками. В конце XVIII- начале XIX веков холестерин был выделен в чистом виде А. де Фуркруа (A. de Fourcroy), а из желчи – немецким химиком Л. Гмелиным (L. Gmelin) и французским химиком М. Шеврёлем (M. Chevreul); последний назвал его холестерином (от греч. chole – желчь, stereos – объемный).

В середине XIX века появились первые теории происхождения желчных камней, среди которых выделились два основных направления:
1) первопричина образования камней – нарушенное состояние печени, которая продуцирует патологически измененную желчь,
2) первопричина – патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре.
Основатель первого направления – английский врач Дж. Тудикум (G. Thudichum). Приверженцем второго был С. П. Боткин, который указывал на значение воспалительных изменений в развитии желчнокаменной болезни и подробно описавший симптоматику заболевания и лечебные подходы.
Одну из первых экспериментальных моделей калькулезного холецистита создал П. С. Иконников в 1915 г.

В конце XIX века предприняты первые попытки хирургического лечения желчнокаменной болезни: в 1882 г. Карл Лангенбах (C. Langenbuch) провел первую в мире холецистэктомию, а в России эта операция впервые выполнена в 1889 г. Ю. Ф. Косинским.
Большой вклад в развитие хирургии билиарного тракта внесли С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартынов.
В 1947г. описан «постхолецистэктомический синдром» который подразумевает сохранение симптомов или их появление после удаления ЖП. Следует отметить значительную клиническую гетерогенность этого понятия, и исследования в этом направлении продолжаются по сей день.

В конце XX века на смену традиционной холецистэктомии пришли менее инвазивные методы – лапароскопическая холецистэктомия (впервые выполнена в Германии Э. Мюге (E. Muguet) в 1985 г., и холецистэктомия из минидоступа, или «минихолецистэктомия» (М. И. Прудков, 1986 г., Ветшев П. С. и соавт., 2005 г.). В настоящее время активно внедряется робот-ассистированная технология лапароскопической холецистэктомии.
В конце XX- начале XXI сделаны важные открытия в области изучения генетической предрасположенности к ЖКБ. Накоплен опыт успешного применения урсодеоксихолевой кислоты в растворении желчных конкрементов. В последние годы проблема ЖКБ привлекает повышенное внимание в связи с «эпидемией избыточного веса» и участившимися случаями образования камней у детей и подростков.

Этиология и патогенез

1) Холестериновые. Содержание холестерина (ХС) в них >50% (и даже >90% в так называемых «чисто холестериновых камнях»). Также в их состав входят желчные пигменты, соли кальция, матрикс состоит из гликопротеинов слизи. Для чисто холестериновых камни обычно имеют более крупный размер, единичные, желтовато-белые. На поверхности холестериновых камней может образоваться кальциевая раковина.

b. Коричневые (состоящие из кальциевых солей неконъюгированного билирубина, муциновых гликопротеинов, холестерина, пальмитата и стеарата кальция; мягкие, слоистые, рентгенонегативные). Образование коричневых камней свойственно хроническому воспалительному процессу во внутри- и внепеченочных желчных путях. В ядре камня могут обнаруживаться включения бактериальных компонентов, что подтверждает возможную связь с инфекцией.

Рисунок 2. Виды желчных камней: А) холестериновые, Б) черные пигментные, В) коричневые пигментные.

Механизмы формирования желчных камней при наличии определенных факторов риска развития билиарного сладжа и ЖКБ, представлены в таблице 1.

Холестериновые камни
ФакторыМеханизмы
2. Ожирение, метаболический синдром
3. Сахарный диабет 2 типаТо же
5. Женский полТо же
6. Прием препаратов эстрогеновТо же
7. Возраст старше 40 лет↓ опорожнения ЖП
9. Терапия клофибратом↑ секреции ХС в желчь
↓ содержания ЖК в желчи
11. Дефект гена MDR3↓ содержания ФЛ в желчи
↑ секреция ХС в желчь
Пигментные камни

Холестерин (ХС) – один из основных компонентов желчи; в водной фазе он находится во взвешенном состоянии – в виде смешанных мицелл или пузырьков включающих ХС, фосфолипиды (ФЛ), желчные кислоты (ЖК). ХС и ФЛ секретируются гепатоцитами в желчь в виде однослойных пузырьков, которые затем превращаются в смешанные мицеллы.

В условиях относительного избытка ХС («литогенная желчь») образуются нестабильные, обогащенные ХС пузырьки, которые сливаются в более крупные многопластинчатые структуры – преципитаты кристаллов.

печени
– вследствие повышенного захвата холестерина клетками печени из кровотока и его переноса в желчь (в частности, на фоне употребления высококалорийной пищи, богатой углеводами и ХС);

– вследствие снижения синтеза ЖК в печени и нарушения их энтеро-гепатической циркуляции.

Ссылка на основную публикацию