Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное – причины и последствия

Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное

Внутримозговое кровотечение у младенцев

Симптомы

Внутримозговое нетравматическое (спонтанное) кровоизлияние сопровождается развитием симптомов острого нарушения мозгового кровообращения, которые имеют сходную клиническую картину с признаками очагового поражения головного мозга (ГМ).

Клиническая картина напрямую зависит от объема излившейся крови и локализации повреждения в мозге. Для геморрагического кровоизлияния в паренхиму ГМ характерно появление общемозговых симптомов: головные боли, рвота, тошнота, внезапное угнетение либо потеря сознания, сохраняющаяся больше суток.

Клиническая картина паренхиматозного кровоизлияния обусловливается нарушением функции ГМ сосудистого генеза, возникающим при разрыве артерий, которые подверглись патологическим изменениям на фоне повышенного артериального давления (АД) либо церебрально-амилоидной ангиопатии. Повреждение стенок сосудов становится причиной кровоизлияния в полость черепа и повреждения паренхимы ГМ кровью и продуктами ее распада. А это, в свою очередь, вызывает отек ГМ, сдавливание и смещение внутримозговых структур.

Причины

В человеческом организме кровь по сосудам. В норме сосудистая стенка очень эластична, что позволяет ей выдерживать сильнейшие нагрузки. Со временем стенки сосудов истончаются и делаются настолько хрупкими, что даже привычные нагрузки могут вызвать их повреждение (разрыв).

Главная причина геморрагических инсультов – разрыв сосудов вследствие превышения запаса их прочности на фоне усиленного давления на стенки. Давайте рассмотрим, какие причины возникновения мозгового кровотечения считаются самыми распространенными. В эту группу входят:

  • хроническая нелеченная гипертензия
  • травмы ГМ
  • новообразования в ГМ
  • аневризма сосудов ГМ
  • болезни, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью
  • продолжительный прием кроверазжижающих средств
  • повышенные физические нагрузки

Сформировавшаяся гематома оказывает давление на окружающие ткани ГМ, что приводит к нарушению трофического питания поврежденного участка и становится причиной развития грубых двигательных, речевых и зрительных нарушений. В связи с тем, что возникновение разрыва сосуда возможно в любом отделе головного мозга, их принято классифицировать по области локализации.

Рождение малыша – это ответственный и сложный во всех отношениях процесс, который является абсолютно непредсказуемым. Иногда появление малыша на свет проходит очень тяжело, и сопровождается развитием родовых травм центральной нервной системы.

Внутримозговое кровоизлияние возникает вследствие разрыва стенки кровеносного сосуда в мозге. Вызвать такое кровотечение у младенцев может длительное кислородное голодание либо повреждение черепа во время родов.

Причины кровоизлияния у новорожденных:

  • несоответствие размеров родовых путей и головки малыша
  • стремительные либо затяжные роды
  • переношенность либо недоношенность плода
  • некорректное вмешательство акушера
  • осложненное гипоксией либо инфекцией течение беременности

Симптомы кровоизлияния у новорожденных, как и у взрослых, зависят от области локализации. В зависимости от зоны разрыва, мозговые кровотечения разделяют на:

  • эпидуральные кровоизлияния у новорожденных: возникающиет при повреждении кровеносных сосудов, расположенных между твердой мозговой оболочкой и костями черепа; сопровождаются расширением зрачка на стороне поражения, замедлением сердечного ритма, снижением АД, удушьем, нарушением ритмичности дыхания, судорогами
  • субдуральное кровоизлияние: наблюдается при повреждении сосудов, расположенных между твердой и мягкой мозговыми оболочками; чаще всего возникает в процессе стремительных либо затяжных родов; характерно развитие неврологических расстройств или значительное повышение билирубина в крови ребенка
  • субарахноидальное кровоизлияние: самый распространенный тип мозговых кровотечений у младенцев; возникает у недоношенных детей при разрыве сосудов, расположенных между веществом ГМ и паутинной оболочкой; сопровождается воспалением мозговых оболочек, вызванных продуктами распада излившейся крови

Диагностика

Для точной диагностики мозгового кровоизлияния рекомендуется использовать результаты КТ либо МРТ. Если нет возможности провести нейровизуализацию, диагностика осуществляется на основании тщательного изучения клинической картины, анализа состава спинномозговой жидкости и результатов данных рентгенологического исследования и эхоэнцефалоскопии.

Лечение

Кроме того, что врачебная помощь при мозговом кровоизлиянии должна быть своевременной, существует стандарт специализированной помощи, который позволяет быстро купировать основные симптомы и свести к минимуму все негативные последствия. Своевременность начатого лечения – главный фактор, определяющий прогноз заболевания.

Дифференцированная комплексная терапия, учет причин и характера кровоизлияния позволит подобрать максимально эффективный подход к лечению. Особое значение среди всех лечебных мероприятий имеет поддержание жизненно-важных функций организма, особенно при локализации очага поражения ствола ГМ. Это позволит обеспечить максимально рациональное использование времени. Не менее важна своевременная и быстрая госпитализация больного в лечебное учреждение.

При лечении кровоизлияния в головной мозг консервативная терапия направлена на:

  • снижение и поддержание артериального давления на необходимом уровне
  • предупреждение развития и уменьшение проявления отека мозга
  • остановку кровотечения
  • укрепление и снижение проницаемости стенок сосудов

Хирургическое вмешательство при кровоизлиянии в ГМ целесообразно во всех случаях. Это в первую очередь связано с тем, что зачастую патологические процессы развиваются на фоне изменений, которым подвергается излившаяся кровь.

Показаниями к хирургическому лечению является:

  • локализация кровоизлияния в участке мозга, доступном для проведения операции
  • разрыв аневризмы сосуда, особенно, если наблюдается нарастание очаговой симптоматики

Клиническая картина

Выраженность симптомов кровоизлияния в ГМ зависит от:

  1. локализации
  2. объема излившейся крови

Для внутримозгового кровоизлияния характерно острое начало. Клиническая картина напрямую зависит от локализации кровоизлияния.

Неврологические симптомы появляются неожиданно и характеризуются нарастающей симптоматикой.

О возникновении кровотечения свидетельствуют резкие, внезапно возникшие:

  • головные боли,
  • тошнота, рвота,
  • потеря сознания и парциальные либо генерализированные судороги.

Для обширных кровоизлияний в полушария характерно появление гемипарезов, а при поражении задней ямки — возникновение симптомов поражения ствола либо мозжечка, проявляющиеся парезом взора, офтальмоплегией, стерторозным дыханием, точечными зрачками. При трасмуральном кровоизлиянии возможно развитие предкоматозного состояния и комы.

Истечение крови в базальные ядра, сопровождающееся повреждением внутренней капсулы, как правило, вызывает глубокие контралатеральные гемипарезы, а при кровоизлиянии в мозговой ствол характерно развитие стволовой симптоматики.

Чем опасно впитывание крови в мозг

Причины

Впитавшаяся в головной мозг кровь оказывает давление на его паренхиму, что сопровождается развитием очаговых симптомов. Кроме этого, с течением времени кровь будет видоизменяться, а продукты ее распада будут не только всасываться в кровоток, но и адсорбироваться клетками мозга, что неизменно вызовет их токсическое поражение.

Лечение

Последствия и прогноз

Конечно, жизнь больного после внутримозгового кровотечения будет разительно отличаться от той, которую он вел до заболевания. Очаговые симптомы будут исчезать по мере рассасывания гематомы. Прогноз болезни в первую очередь зависит от локализации кровоизлияния, своевременно начатого лечения и его корректности.

Далеко не последнюю роль в исходе заболевания играет настрой самого больного. Несмотря на то, что приходится заново учиться разговаривать, ходить и есть, благодаря позитивному настрою многим больным удалось вернуться к полноценной жизни после обширных кровоизлияний в ГМ. А в некоторых случаях наоборот – даже незначительное мозговое кровоизлияние становилось причиной инвалидизации пессимистически настроенного пациента.

Симптомы и лечение внутримозгового кровоизлияния

Кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт) – это любой вид кровоизлияний внутрь вещества головного мозга. Гематома образуется в результате разрыва сосудов, стенки которых поражены атеросклеротическими изменениями.

Локализация геморрагических кровоизлияний указывает на их конкретный вид:

  • Субкортикальное – скопление крови в полушариях мозга на стыке лобной, затылочной, теменной и височной долей. Вызывается повышенным внутричерепным давлением.
  • Субдуральное – кровь скапливается между оболочками мозга. Вызывается резким понижением внутричерепного давления.
  • Субарахноидальное – образование гематомы в тканях, находящихся между средней и внутренней оболочкой мозга. Вызваны травмами и заболеваниями сосудов.
  • Внутрижелудочковое – в желудочках головного мозга образуются кровяные сгустки.
  • Смешанное – кровь из гематомы мягких тканей мозга может попадать в желудочки, вызывая горметонические судороги.

Все виды мозговых кровоизлияний начинаются внезапно и часто заканчиваются летальным исходом. Иногда даже вовремя оказанная врачебная помощь не дает никаких шансов.

Причины геморрагического инсульта

Мнение о том, что мозговые кровоизлияния – это болезнь пожилых и стариков, ошибочно. Повышенное давление может привести к инсульту в любом возрасте, если у человека наблюдаются поражения сосудистой стенки:

  • Аневризма артерий (образование полости при расширенных стенках сосудов). Характер аневризмы может быть врожденным или посттравматическим.
  • Артериовенозные мальформации (неправильное соединение мелких сосудов, капилляров и артерий).
  • Васкулиты (воспалительные процессы в стенках сосудов). Геморрагический васкулит относят к системным заболеваниям, аллергический – вызывается сложными формами аллергии вплоть до анафилактического шока
  • Осложненный атеросклероз, вызывающий разрушение стенок сосудов.

Перечисленные факторы служат платформой заболевания, однако, для развития инсульта необходим толчок.

Инициатором разрыва сосуда служат:

  • Резкий скачок артериального давления. В пожилом возрасте часто наблюдается гипертонический криз, служащий причиной внутримозговых кровоизлияний.
  • Несвертываемость крови. Проблема может возникнуть на фоне приема кроверазжижающих препаратов, назначаемых после заболеваний сердца (инфарктов, операций по смене клапанов).
  • Прием наркотических веществ. Данная проблема особенно актуальна в молодом и подростковом возрасте. Инсульты на фоне передозировки наркотиками часто приводят к смерти.
  • Длительные осложненные роды.

Симптомы

Геморрагический тип инсульта протекает намного сложнее, чем ишемический: внезапное наступление, высокая смертность, большой процент выхода на инвалидность. Почти во всех случаях наступивший инсульт характеризуется ярко-выраженными симптомами, которые можно поделить на две группы.

  1. Общемозговые. Для них характерно прогрессирование заболевания в самом начале, что предполагает неблагоприятный исход, так как неврологические нарушения при таком течении развиться не успевают. Симптомы:
  • Резкая, сильнейшая головная боль, вплоть до крика больного.
  • Тошнота и сильная рвота «фонтаном».
  • Головокружение.
  • Конечности и лицо приобретают ярко-красный цвет.
  • Состояние загруженности, сонливость вплоть до комы мозга.
  • При попадании крови в желудочки могут появиться судороги, потеря сознания. В этом случае происходит паралич частей мозга, отвечающих за дыхание и кровообращение, что приводит к летальному исходу.
  1. Очаговые. Если гибель нейронов не привела к смерти и больной остался жив, развиваются симптомы в зависимости от места скопления крови:
  • Полное или частичное онемение (тетрапарез) стороны туловища, противоположной стороне поражения.
  • Расстройства речевых функций.
  • Нарушение зрительных процессов.
  • Недержание мочи и кала.
  • Психические расстройства (неадекватное поведение, проблемы интеллекта, неосознанные действия, бред).
  • Боязнь света, звуков.
  • Повышение температуры всего тела.

Иногда заболевание проявляется внезапным эпилептическим приступом: человек кричит, падает, бьется в судорогах, изо рта идет пена. Взгляд больного направлен в сторону кровоизлияния, один зрачок, расположенный на стороне поражения расширен. Может опуститься вниз верхнее веко. Щека и угол рта также смещаются вниз. Такие симптомы присущи субкортикальному кровоизлиянию.

Читайте также:  Аневризма аорты: симптомы, что это такое, расширение восходящего отдела, корня, лечение

Диагностика

Внутримозговые кровоизлияния диагностируются при помощи компьютерной томографии.

  • КТ обладает хорошей контрастностью и высокоинформативностью, легко выявляет свободную кровь.
  • Процесс КТ занимает несколько минут, при этом больному возможно проводить реанимационные действия (ручная вентиляция легких).

Так же хорошие результаты дает люмбальная пункция: при геморрагическом инсульте в спинно-мозговой жидкости наблюдается кровь. Однако при тяжелом состоянии больного человека пункцию проводить не стоит, так как это может спровоцировать дислокацию (смещение структур) мозга.

При диагностике немаловажным является сбор анамнеза больного:

  • Возраст.
  • Сопутствующие болезни (диабет, атеросклероз, гипертония, онкология и др.).
  • Употребление наркотиков.
  • Стрессоустойчивость.
  • Алкоголизм.

Консервативное лечение

Порядок консервативного лечения кровоизлияния соответствует любому виду инсульта:

  • Оценка адекватности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
  • При недостатке кислорода больного подключают к ИВЛ.
  • Геморрагический тип кровоизлияния предполагает повышение давления, поэтому на догоспитальном этапе больному вводят средства для снижения АД.
  • В стационаре проводятся мероприятия по снижению отека мозга.
  • Профилактика тромбоэмболии.
  • Облегчение симптомов сопутствующих заболеваний, например сахарного диабета.

Пострадавшие с внутримозговым кровоизлиянием нуждаются в хорошем уходе.

Нейрохирургическое лечение

Вопрос о хирургическом вмешательстве решается незамедлительно после обследования. Основные показания для операции:

  • Образование гематом в том участке мозга, к которому не осложнен доступ (ствол мозга, височные доли, мозжечок).
  • Разрыв аневризмы сосуда.

Нейрохирургическое вмешательство проводится в первые двое суток. Выполнение операций в последующие дни не приведет к положительному эффекту, кроме того может даже ухудшить состояние пациента.

Прогноз

Максимальная смертность случается в первые двое суток, к ней приводит отек мозга и сдавливание жизненно важных центров для организма. 50% больных погибает в первые 30 дней после приступа.

К факторам риска летального исхода относят:

  • Старческий возраст ( 70 лет и более);
  • Образование гематом большого размера;
  • Кома;
  • Субкортикальное смещение полушарий;
  • Накопление крови в желудочках мозга.

При благополучном прогнозе у больных наблюдаются различные патологии:

  • Ухудшение зрения;
  • Нарушения речи происходят при поражении левого полушария мозга;
  • Неумение и незнание привычных действий наблюдаются при гематоме в правом полушарии;
  • Снижение чувствительность некоторых частей тела;
  • Расстройства психики;
  • Паралич языка, конечностей.

Период восстановления после внутримозговых кровоизлияний достаточно длительный. Основные симптомы могут исчезнуть уже к концу первого года реабилитации. Остаточные явления длятся два-три года или до конца жизни.

Реабилитация

Чем острее форма кровоизлияния, тем сложнее и длительнее происходит реабилитация.

  • Специальная физкультура;
  • Лечебный массаж;
  • Физиотерапевтические процедуры;
  • Занятия с логопедом (если нарушена речь).

Эффективность лечения зависит от правильного исполнения, все процедуры выполняются по назначению и под наблюдением врача.


Что такое внутримозговое кровоизлияние?

Внутримозговое кровоизлияние — это один из видов инсульта, вызванный кровотечением внутри самой мозговой ткани. Это состояние крайне опасно для жизни человека.

Инсульт возникает, когда мозг лишается кислорода из-за паузы в его кровоснабжении. Внутримозговое кровоизлияние чаще всего вызывается гипертонией, артериовенозными мальформациями или черепно-мозговыми травмами. Лечение в основном сосредоточено на остановке кровотечения, удалении тромба (гематомы), а также ослаблении давления на мозг.

Причины внутримозгового кровоизлияния, факторы риска

Высокое кровяное давление (гипертония) является наиболее частой причиной внутримозгового кровоизлияния.

Крошечные артерии поставляют кровь к самым глубоким слоям головного мозга. Высокое кровяное давление может провоцировать эти тонкостенные артерии к разрыву, давая возможность крови попадать прямо в мозговые ткани. Кровь накапливается и образует сгусток, который называется гематома. Эта гематома растет и оказывает давление на окружающие ткани (см. рисунок 1).

Повышение внутричерепного давления (ВЧД) делает больного вялым и снижает его способности к концентрации. Когда образуется гематома, область, сдавленная инородным телом, лишается кислорода. Так возникает инсульт. Поскольку клетки в непосредственной близости от сгустка отмирают, высвобождаются токсины, повреждающие головной мозг в области, ближайшей к гематоме.

Артериовенозные мальформации (скопление аномально сформированных кровеносных сосудов, нарушающее нормальный кровоток) и опухоли так же могут вызвать кровотечение в головном мозге (на рисунке справа).

У молодых пациентов основной причиной может быть неправильное формирование сосудов головного мозга.

Другие распространенные причины кровоизлияний мозга это:

  • черепно-мозговая травма или любая травма с сильным сопутствующим ушибом головы;
  • разрыв аневризмы мозга;
  • употребление средств, разжижающих кровь;
  • опухоли с кровотечениями;
  • употребление наркотиков (вызывает тяжелую гипертензию и приводит к кровоизлиянию);
  • нарушения свертываемости крови (например, гемофилия, серповидно-клеточная анемия).

Любой человек может пострадать от внутримозгового кровоизлияния, но его риск существенно увеличивается с возрастом. По данным клиники Мэйфилд (США), мужчины подвергаются более высокому риску, чем женщины, как и люди среднего возраста японского или афроамериканского происхождения.

Нетравматическое внутримозговое кровоизлияние наиболее часто возникает в результате гипертонического повреждения стенки кровеносного сосуда (например, гипертензия, эклампсия, злоупотребление наркотиками), но оно также может быть связано с саморегуляторной дисфункцией при чрезмерной интенсивности мозгового кровотока (например, при реперфузионном повреждении, геморрагической трансформации, холодовом воздействии).

Иногда причиной является измененный гемостаз (тромболизис, геморрагический диатез), геморрагический некроз (например, опухоль, инфекция) или венозный отток при церебральном тромбозе.

Непроникающие и проникающие черепно-мозговые травмы так же являются распространенными причинами внутримозговых кровоизлияний. Пострадавшие, подвергнувшиеся тупой травме головы и получившие варфарин или клопидогрел, значительно более подвержены внутримозговым кровоизлияниям, чем пациенты, лечение которых проводилось по другой схеме.

Виды внутримозговых кровоизлияний

По происхождению (локализации) внутримозговые кровоизлияния можно разделить на такие виды:

  • кортикальное;
  • субкортикальное;
  • церебральное долевое.

Кортикальная область — это область больших полушарий мозга.

Субкортикальное пространство — это ткани мозга, располагающиеся сразу под корой головного мозга.

Церебральное долевое кровоизлияние обозначает долевое расположение гематомы. Например, гематома может находиться в височной, затылочной, лобной или теменной доле мозга.

На рисунке 2 показаны различия между кровоизлиянием в ткани мозга и субарахноидальным кровоизлиянием (в оболочку, окружающую мозг).

Какие части мозга наиболее склонны к кровоизлияниям?

Деление происходит в следующем порядке:

  • базальные ганглии (40-50%);
  • крупозная область (20-50%);
  • таламус (10-15%);
  • мозжечок (5-10%);
  • другие участки (1-5%).

Различают также глубокое и неглубокое кровоизлияние.

Существенные различия в видах кровоизлияний более важны при постановке точного диагноза и непосредственно для врача, проводящего лечение. Общая клиническая картина всех видов кровоизлияний в целом схожа, наблюдаются аналогичные симптомы.

Симптомы внутримозгового кровоизлияния

Клинические проявления внутримозгового кровоизлияния определяются размером и расположением гематомы.

Основными симптомами являются:

  • повышение давления;
  • нарушение сердечного ритма;
  • лихорадка;
  • ригидность затылочных мышц (отвердение затылка);
  • геморрагия сетчатки глаза;
  • анизокория (разный размер зрачков);
  • характерна также очаговая симптоматика.

Кровоизлияние может вызывать различные симптомы при разной локализации гематомы:

1. Кора головного мозга:

  • контралатеральный гемипарез;
  • контралатеральная потеря чувствительности;
  • контралатеральный парез глаз;
  • гомонимная гемианопсия (частичная слепота, односторонняя);
  • афазия (нарушение уже сформировавшейся речи);
  • апраксия (нарушение движений, невозможность выполнить обычное движение, например, взять в руки чашку);
  • невозможность сконцентрироваться.
  • контралатеральная потеря чувствительности;
  • гемипарез;
  • парез глаз;
  • гемианопсия;
  • миоз (сужение зрачков);
  • афазия;
  • спутанность сознания.

4. Хвостатое ядро мозга (стриатум):

  • гемипарез;
  • парез глаз;
  • невозможность концентрации;
  • рассеянность.
  • квадрипарез (отказ всех четырех конечностей);
  • слабость лицевых мышц;
  • снижение когнитивных способностей;
  • парез глаз;
  • миоз;
  • вегетативная нестабильность;
  • атаксия;
  • ипсилатеральная слабость лица;
  • ипсилатеральная потеря чувствительности;
  • косоглазие;
  • миоз;
  • спутанность сознания.

Другие симптомы мозговых кровоизлияний это:

  • внезапная слабость;
  • покалывание конечностей;
  • паралич лица, рук или ног (односторонний или полный);
  • внезапная сильная головная боль;
  • затрудненное глотание;
  • нарушение зрения в одном или обоих глазах;
  • потеря равновесия;
  • нарушение координации;
  • головокружение;
  • нарушение языковых навыков (чтение, письмо, речь, понимание прочитанного);
  • тошнота, рвота;
  • апатия, сонливость;
  • потеря сознания;
  • делирий (расстройство психики, которое может привести к коме, нарушение понимания того, что говорят, галлюцинации, бред).

Лечение внутримозгового кровоизлияния

При обнаружении признаков внутримозгового кровотечения лечение следует начинать немедленно.

Медикаментозное лечение внутричерепного кровоизлияния главным образом сосредоточено на минимизации последствий травмы и стабилизации пациента в предоперационной фазе.

Последние данные клинических испытаний показывают, что лечение с помощью рекомбинантного фактора VIIa (rFVIIa) в течение 4 часов после начала внутримозгового кровоизлияния ограничивает рост гематомы, снижает смертность и улучшает функциональные результаты больных в течение 90 дней. Однако изучение действия этого препарата не показало значительного улучшения клинических показателей пациентов в долгосрочной перспективе.

Для стабилизации работы дыхательных путей выполняется интубация трахеи. Показатель давления удерживается на уровне менее 130 мм рт. ст. во избежание гипотонии. Раннее лечение пациентов со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием чрезвычайно важно, поскольку может уменьшить разрастание гематомы и улучшает неврологический исход.

Основные цели лечения это:

  • быстрая стабилизация жизненных показателей;
  • интубация и гипервентиляция при повышении внутричерепного давления;
  • поддержание эуволемии (идеального количества жидкости в теле) путем введения гипотонических жидкостей;
  • избегание гипертермии;
  • переливание плазмы;
  • введение добавок витамина К;
  • переливание тромбоцитов;
  • введение противосудорожных препаратов;
  • принятие мер по сдерживанию роста гематомы (при помощи медикаментозных средств).

Внутримозговое кровоизлияние: причины, симптомы и лечение

Внутримозговое кровоизлияние – это острое состояние, характеризующееся кровоизлиянием в ткань головного мозга, чаще в результате разрыва кровеносного сосуда. Как правило, у пострадавшего фиксируются как общемозговые симптомы, связанные с резким повышением внутричерепного давления (головная боль, рвота), так и очаговые (нарушения движений, чувствительности), возникающие при повреждении различных отделов ЦНС. Диагностика и лечение внутримозговых кровоизлияний должны проводиться на базе лечебных учреждений, оборудованных для терапии подобных больных.

Причины возникновения

Согласно мкб10 внутримозговое кровоизлияние возникает в результате наличия как предрасполагающих факторов, так и факторов, инициирующих разрыв сосуда. К предрасполагающим факторам относят:

  1. Аневризма сосуда, характеризующаяся местным расширением стенки сосуда (чаще артерии). Аневризмы бывают врожденные или же приобретенные.
  2. Сосудистая мальформация, характеризующаяся неправильным соединением множества небольших артерий и вен без капиллярного русла.
  3. Васкулит, связанный с воспалением стенки сосуда.
  4. Атеросклеротическое повреждение стенки сосуда.

Читайте о факторах риска при мозговом кровоизлиянии новорожденных: основные причины патологии.

Узнайте, чем опасно обширное кровоизлияние в мозг: последствия для пациентов.

Читайте также:  Гипертоническое сердце: что это такое

Однако одних только предрасполагающих факторов недостаточно. Для разрыва сосуда должен воздействовать инициирующий фактор:

  • гипертонический криз (часто у пожилых);
  • нарушения свертываемости крови;
  • ряд наркотических веществ, которые нарушают тонус сосудов;
  • внутриопухолевое кровоизлияние.

Совместное действие нескольких факторов влечет за собой разрыв кровеносного сосуда, что приводит к развитию симптомов. Виды кровоизлияния:

  1. Субдуральное – характеризуется скоплением крови под твердой мозговой оболочкой.
  2. Субкортикальное мозговое кровоизлияние в полушария со скоплением крови на границе между корковыми отделами.
  3. Субарахноидальное – скопление крови под паутинной мозговой оболочкой.
  4. Внутрижелудочковое, характеризующееся попаданием крови в желудочки головного мозга.
  5. Смешанное, сочетающее в себе несколько видов кровоизлияний.

Установить конкретный вид кровоизлияния помогают КТ и МРТ диагностика.

Характерные симптомы

Проявления внутримозгового кровоизлияния определяются локализаций поражения, особенностями организма больного. Однако выделяют ряд характерных признаков, в первую очередь связанных с общей симптоматикой:

  1. Начало заболевания острое, что связано с внезапным разрывом сосуда и кровоизлиянием в головной мозг.
  2. Первые симптомы заболевания развиваются на фоне гипертонического криза.
  3. Для начального этапа развития болезни характерно потеря сознания в связи с нарастанием внутримозгового давления.
  4. Тошнота, рвота, распирающая головная боль.
  5. Отдельная неврологическая симптоматика, связанная с очаговым характером поражения.

Неврологические симптомы зависят от локализации места разрыва сосуда, скопления крови под мозговыми оболочками:

  1. При поражении базальных ядер отмечается потеря чувствительности, отсутствие движений на одной половине тела, нарушения движения глаз, зрения, проблемы с речью.
  2. При поражении коркового вещества больших полушарий симптомы зависят от места кровоизлияния.
  3. Повреждение таламуса приводит к нарушениям чувствительности, мышечных движений и движения глаз в вертикальном направлении.
  4. При повреждении мозжечка возникают: системные головокружения, рвота, нарушения походки, возможно развитие вклинивания ствола головного мозга в отверстие выхода из черепа, что при неоказании медицинской помощи, приводит к летальному исходу.

Основные проявления внутримозгового кровоизлияния сочетают в себе различные симптомы, описанные выше. Они уже на этапе внешнего осмотра пациента позволяют поставить правильный диагноз.

Диагностика заболевания

Ведущее место в постановке диагноза занимает внешний осмотр больного с внимательной оценкой неврологических функций, а также сбор жалоб, истории развития симптомов, перенесенных или имеющихся заболеваний. Помимо этого, с успехом используют методы нейровизуализации, позволяющие локализовать очаг кровоизлияния и определить дальнейшую тактику лечения:

  1. Компьютерная томография, основанная на рентгенологическом методе, позволяет получить послойные срезы головного мозга на различном уровне. Благодаря этому врач может легко обнаружить следы кровоизлияния и косвенно оценить его объем.
  2. Магнитно-резонансная томография позволяет получить более точное изображение, однако ее проведение занимает 15–30 минут, что критично при внутримозговых кровоизлияниях.

Иногда больным проводят люмбальную пункцию для оценки спинальной жидкости. При наличии кровоизлияния, цвет спинномозговой жидкости изменяется, имеет красноватый оттенок. Это позволяет судить о наличии факта разрыва сосуда, но ничего не говорит о месте скопления крови.

Читайте, почему происходит субарахноидальное кровоизлияние в мозг – острая патология кровообращения.

Чем грозит пациенту кавернома головного мозга: необратимые последствия.

Знаете ли вы, что геморрагический спинальный инсульт встречается при высоком кровяном давлении?

Основные способы лечения

Лечение больных с внутримозговым кровоизлиянием делится на два больших подвида: консервативное и хирургическое. Консервативная терапия проводится всем больным с внутримозговым кровоизлиянием и включает в себя поддержание функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Как правило, пациентам показано подключение к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Внимание уделяют профилактике последующей тромбоэмболии, а также лечению сопутствующих заболеваний.

Нейрохирургическое лечение назначается после проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии и показано в следующих случаях:

  1. Локализация гематомы позволяет провести ее хирургическое удаление (поверхностное расположение в полушариях мозга, мозжечок, ствол головного мозга).
  2. Разрыв сосуда, обусловленный аневризмой.

Адекватное нейрохирургическое лечение должно быть проведено в первые два дня после начала заболевания. По истечении этого срока оно неэффективно и может только ухудшить дальнейший прогноз у больного.

Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное – причины и последствия

Патофизиология геморрагического инсульта:

Основной причиной геморрагического инсульта является гипертоническая болезнь и связанная с ней микроангиопатия. Длительная артериальная гипертензия способствует формированию липогиалиноза, а в последующем и фибриноидного некроза стенок перфорантных артерий, характеризующихся отсутствием анастомозов с другими сосудами. При повышении артериального давление происходит разрыв стенок этих сосудов с формированием гематом (путаменальные, мозжечковые, субкортикальные) или геморрагическое пропитывание компонентами крови таламических и стволовых отделов мозга через патологически измененные сосудистые стенки. Такие кровоизлияния называют гипертензивными (первичными). Значительно реже причиной внутримозговых кровоизлияний (вторичных) являются разрывы сосудистых мальформаций, васкулопатии, кровоизлияния в опухоли, нарушения свертываемости крови.

В качестве примера к вышесказанному, предлагаем вам клинический разбор следующего случая:

Больная В. 11.05.1953 года рождения (66 лет) доставлена машиной скорой помощи в реанимационное отделение БУ «БСМП» города Чебоксары.

Жалобы при поступлении на давящие боли в висках. (Со слов родственников) была найдена родными в 18:00 этого дня на полу в туалете в испражнениях. Испражнения были по всей квартире. Не могла самостоятельно ходить, садиться, хотя конечности работали, была сонлива. С 6ч утра находилась дома одна. Утром состояние было нормальное, жалоб не было, ходила по дому, себя обслуживала. О произошедшим днем ничего не помнит. Родные помыли в ванне и вызвали «03».

Зафиксировано АД 110/70 мм.рт.ст. Глюкоза 6,2 ммоль/л. Доставлена в БУ «БСМП», осмотрена неврологом, нейрохирургом, проведено КТ ГМ (КТ признаки внутримозговой гематомы правого полушария V33.5мл. Острая субдуральная гематома правого полушария головного мозга с отеком вещества головного мозга правой гемисферы. Латеральная дислокация срединных структур).

Госпитализируется в ПИТ н/о для лечения ОНМК после консилиума с нейрохирургами. Перенесенные заболевания: Экзогенно-токсический цирроз печени, активный, класс В, стадия фиброза, синдром портальной гипертензии. Печеночная энцефалопатия, хронический некалькулезны холецистит, хронический панкреатит, хронический гастрит, неполное удвоение левой почки.

Объективный статус: Общее состояние тяжелое. Сознание оглушенное (12 баллов по ШКГ). Эмоциональная лабильность не выражена. Малоконтактна. В неврологическом статусе: менингеальные симптомы положительные (Ригидность затылочных мышц +/2см, симптом Кернига /+/ с 2-х сторон 1700). Глоточный рефлекс снижен, поперхивается. Дизартрия. Кормление зондовое. Мышечный тонус в левых конечностях повышен. В п. Баре конечности не удерживает, быстрее падают левые. Левосторонний выраженный гемипарез.

Согласно клиническим рекомендациям, были проведены следующие обследования: HBsAg; АЛТ; Альбумин крови; АТ к HCv; АСТ; Билирубин общий; Билирубин прямой; Глюкоза крови; Группа крови резус фактор; Коагулограмма; КЩС; ЛПВП; ЛПНП; ЛПОНП; Мочевина крови; ОАК; СОЭ; Триглицериды; Холестерин общий; КТ ГМ; Rg легких; СМАД; УЗДГ+ДС+ЦДК позвоночных, брахиоцефальных артерий и сосудов ГМ; ХМ ЭКГ; ЭКГ; ЭХО КГ; Консультация врача ЛФК, кардиолога, клинического фармаколога, логопеда, нейрохирурга, офтальмолога, психолога, терапевта [1, с. 7].

На основании жалоб, общего осмотра, лабораторных и инструментальных методов лечения был выставлен следующий диагноз: [161.0] Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное пространство. Внутримозговая гематома в правой гемисфере.

В плане дальнейшего обследования: Госпитализация в ПИТ н/о, наблюдение н/хирурга, КТ головного мозга в динамике. На КТ головного мозга в динамике: нарастание гематомы. Было принято решение об оперативном лечении [1, с. 14].

В плане операции: Удаление хронической субдуральной гематомы справа через трефинационное отверстие.

Протокол анестезии. Анестезия: экстренная. Премедикация: атропин 0,5 мл, димедрол 1,0 мл, промедол 2% – 1,0 мл. Декомпрессия желудка зондом: проведена. После интубации: зонд в желудке. Вводный наркоз: Na Тиопентал 300 мг. Миорелаксация на интубацию: Листенон 100мг. Интубация оротрахеальная стерильной одноразовой эндотрахеальной трубкой. Степень сложности интубации 2. Число попыток интубации 1. Эндотрахеальная трубка №7,5. Дыхание в легких проводится с двух сторон одинаково жесткое. ИВЛ аппарат Drager Fabius Tiro. Параметры ИВЛ: МВЛ 8,0 л/мин, ДО 445 мл, О2 2,0 л, ЧДД 18 в 1 мин. Положение больного на операционном столе: на спине. Основной наркоз: в/в ГОМК 2 г, фентанил 0,005% – 2,0 мл, Na Тиопентал 200 мг. Миорелаксация в ходе анестезии: Пипекуроний 4 мг. Гемодинамика в ходе анестезии стабильная: АД 120/80 – 100/60 – 115/70 – 113/73 – 110/60 мм.рт.ст; Ps 80 – 90 – 86 – 80 уд. в 1 мин, ритмичный; Sp O2 99 – 100%. Перелито в/в капельно: Sol.NaCl 0,9% 500 мл, Полиглюкин 400 мл. Экстубация после восстановления сознания. Рекомендовано интенсивная инфузионная терапия, послеоперационное обезболивание [2, с. 704].

Протокол операции: Код операции [Z01.24] Трепанация черепа др. (удаление абсцесса эпидурального). Под эндотрахеальным наркозом после обработки кожи антисептиками, в правой височно – теменной области выполнен подковообразный разрез 5 см. Кость скелетирована. Наложено трефинационное отверстие в теменной области. Ткань мозговой оболочки напряжена, синюшная, не передающая пульсацию мозга. ТМО вскрыта крестообразно. Гематома, состоящая из жидкой темной крови удалена отсосом и промыванием. Источник кровотечения не обнаружен. Гемостаз каутер, воск по ходу операции. Мозг обычного цвета, запульсировал. Дренаж №1 в рану. Швы послойно, асептическая повязка.

Послеоперационное лечение: Sol. Magnesium sulfate 250 мг/мл 10 мл по 10 мл 2р/д, в/в капельно, в 9:00 и 18:00; Conc. Potassium chloride 40 мг/мл 10 мл по 10 мл 2р/д, в/в капельно, в 9:00 и 18:00; Sol. Sodium chloride 0,9% 250 мл по 250 мл 2р/д, в/в капельно, в 9:00 и 18:00; Pulv. Ceftriaxone 1,0 г по 1 г 2 р/д на 0,9% 10 мл NaCl в/в струйно в 8:00 и 20:00; Sol. Citocolini 250 мг/мл 4 мл по 4 мл 1р/д в/в капельно №5 в 10:00; Sol. Sodium chloride 0,9% 100 мл по 10 мл 1р/д в/в капельно №5 в 5:00 и 10:00; Tabl. Spironolactone 25 мг по 2 таб 1р/д перорально в 7:00; Tabl. Lisinopril 20 мг по ¼ таб 2р/д перорально в 7:00 и 19:00 под контролем АД; Caps. Omeprazole 20 мг по 1 капс 2р/д за 30 мин до еды перорально в 8:00 и 17:00; Tabl. Glycine 100 мг по 1 таб 3 р/д сублингвально; Sol. Ketorolac 30 мг/мл 1 мл по 1 мл 1 р/д, до 3р/д при болях внутримышечно; Sol. Mannitol 150 мг/мл 400 мл по 200 мл 2р/д в/в капельно; Sol. Ciprofloxacin 0,2% 100 мл по 100 мл 2р/д в/в капельно в 8:00 и 20:00; Sol. Metamizole sodium 500 мг/мл 2 мл по 2 мл в/м при повышении температуры; Sol Diphenhydramine 10 мг/мл 1 мл по 1 мл в/м при повышении температуры; Sol. Paracetamol 10 мг/мл 100 мл по 100 мл 1р/д в/в капельно при повышении температуры выше 38 град; So;. Metronidazole 0,5% 100 мл 3р/д в/в капельно в 7:00, 14:00, 22:00; Sol. Potassium chloride+Calcium chloride+Magnesium chloride+Sodium acetate+Sodium chloride+Malic acidum 500 мл по 250 мл 2р/д в/в капельно в 8:00 и 19:00.

Читайте также:  Индапамид-Тева: от чего помогает, показания, противопоказания

Благодаря проведенной операции и медикаментозному лечению больная пришла в сознание через 1 день. В восстановительный период у пациентки вернулось ясное сознание, исчезла головная боль и менингеальные симптомы. Повышенный тонус левых конечностей сохранился. Восстановился глоточный рефлекс, может есть без зонда. В динамике положительные изменения. Больной рекомендована следующая реабилитация: кинезотерапия, включая обучение ходьбы; бытовая терапия; профилактика разгибательных контрактур левых конечностей [1, с. 19].

Заключение: Геморрагический инсульт является смертельно опасным заболеванием, ведущим к тяжелым повреждениям головного мозга и снижению качества жизни больного как в социальном, так и физическом здоровье. Но при своевременной начатой терапии и правильной реабилитации удается свести к минимуму последствия данного патологическое состояния.

Кровоизлияние в головной мозг: виды, проявления, причины и последствия

Внутримозговое кровоизлияние – опасное для жизни состояние, характеризующееся излитием крови из сосудов головного мозга в ткани или желудочки последнего. У взрослых старше 45-50 лет геморрагический инсульт (так еще называется кровоизлияние мозга) составляет 15-20% от всех случаев ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения). У молодых ишемический и геморрагический инсульты случаются примерно с равной вероятностью. У детей же преобладает внутримозговое кровоизлияние.

ОНМК по геморрагическому типу

Часто такое состояние приводит к стойким нарушениям в работе различных органов, коме или смерти. Своевременная госпитализация больного необходима для предотвращения этих серьезных последствий. Основной и эффективный метод лечения – операция.

Классификация

Кровь из сосудов может изливаться непосредственно в ткани головного мозга, желудочки или под оболочки. Возможны смешанные варианты с формированием нескольких очагов поражения. Таким образом, по локализации внутримозговое кровоизлияние бывает:

  • Паренхиматозное (поражение мозговых тканей).
  • В желудочки.
  • Субарахноидальное (под паутинную оболочку).
  • Субдуральное (под твердую мозговую оболочку).
  • Эпидуральное (кровь скапливается под костями черепа, над твердой оболочкой).
  • Смешанное.

Паренхиматозное внутримозговое кровоизлияние также можно поделить на разновидности:

  • поражение лобной, височной, теменной, затылочной долей;
  • субкортикальное (в полушария);
  • поражение стволового отдела.

Локализация кровоизлияния в мозг напрямую влияет на особенности симптоматики и тяжесть последствий. Стволовой отдел, например, содержит центры, отвечающие за витальные функции, поэтому поражение данной области может закончиться смертью.

Внутричерепное кровоизлияние в чрезвычайно опасно, особенно при формировании гематомы в области жизненно важных центров или излитии крови в желудочки. Данное состояние может сопровождаться сдавливанием или дислокацией мозговых структур, что приводит к тяжелым последствиям (кома, смерть).

Почему возникает внутримозговая гематома?

Причины для внутричерепного кровоизлияния разнообразны:

  • Аневризмы и артериовенозные мальформации.

  • Разрыв сосуда на фоне повышения АД (гипертонический криз).
  • Травма головы (как с переломами костей черепа, так и без них).
  • Опухоль головного мозга, прорастающая сосуды и разрушающая их. Обычно такая ситуация возникает у пациентов со злокачественными новообразованиями. Опухоль, не имеющая четкой границы, нередко распространяется на сосуды, тем самым повышая риск кровоизлияния мозга.
  • Прием антикоагулянтов (несоблюдение допустимой дозировки).
  • Некоторые системные заболевания (амилоидоз).

Таким образом, кровотечения в полости черепа могут возникнуть вследствие разных механизмов. Травма головы с развитием кровоизлияния мозга чаще встречается у молодых. Наиболее распространенные причины геморрагического инсульта в старшем возрасте — повышение артериального давления, сосудистые аномалии, опухоль.

Вообще, травма головы рассматривается как отдельное состояние. Под геморрагическим инсультом обычно понимают нетравматическое кровоизлияние мозга. Травма не всегда сопровождается разрывами сосудов или переломами костей черепа, как, например, сотрясение. Однако в более серьезных случаях кровоизлияния в мозг не избежать. Травма влечет за собой опасные для жизни и здоровья последствия (отек мозга, кома, смерть). Если повреждения настолько серьезны, что сопровождаются кровотечением в желудочки и другие отделы, разрушением отдельных структур или дислокацией мозга, шансы выжить невысоки.

Мужчина в коме после кровоизлияния в мозг

Опухоль ухудшает прогноз при кровоизлиянии мозга, так как сама по себе является тяжелой и опасной патологией. Разрастание в полости черепа дополнительного объемного образования ведет к сдавливанию его структур и опасным осложнениям (кома). Если же опухоль становится причиной кровотечения, шансы выжить снижаются. Даже при успешном лечении кровоизлияния, радикально устранить новообразование не всегда возможно. Опухоль может приводить к смерти не только при повреждении стенок сосудов, но и сдавливании желудочков и жизненно важных центров.

Каковы проявления?

Симптомы кровоизлияния в мозг зависят от локализации сосудистой катастрофы. На фоне общих проявлений развиваются признаки, характерные для конкретной области поражения. По ним можно предполагать, какой именно участок головного мозга пострадал.

Основные проявления можно разделить на группы:

  • Общемозговая симптоматика. Причины ее возникновения – отек мозга и повышение давления в полости черепа. Возникновение последнего возможно вследствие нарушения оттока ликвора (последствие кровоизлияния в желудочки), неправильного функционирования гематоэнцефалического барьера при высоком АД, травмы головы. Отек головного мозга возникает также при сдавливании его структур увеличивающейся в размерах гематомой или вследствие дислокации.
  • Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига). Данная клиника развивается, если кровотечение в полости черепа происходит в пространстве между мозговыми оболочками.

Менингеальный синдром — совокупность симптомов, вызванных раздражением мозговых оболочек

  • Очаговая симптоматика. Напрямую связана с локализацией сосудистой катастрофы. Поражение нервных центров, отвечающих за контроль тех или иных функций, проявляется по-разному: паралич, онемение, нарушения зрения и речи.

Обширное внутримозговое кровоизлияние обычно сопровождается развитием отека, смещением структур мозга, их сдавливанием, что проявляется, как правило, общими симптомами (рвота, головная боль, судороги, кома), а также признаками раздражения мозговых оболочек. Очаговая симптоматика начинает выходить на первый план уже после того, как отек начнет спадать, либо при вовлечении в процесс определенных нервных центров с нарушением их функций.

Признаки, указывающие на повышение внутричерепного давления

К ним относят группу общемозговых симптомов, которая так или иначе сопровождает любые патологические процессы в полости черепа, будь то кровотечение, воспаление, травма или воздействие токсических веществ. Причины повышения внутричерепного давления следующие:

  • воспаление, одним из характерных проявлений которого является отек;
  • нарушение циркуляции ликвора (кровоизлияние в желудочки с развитием гемотампонады последних) или расстройства кровообращения (гиперволемия);
  • изменение нормального расположения структур головного мозга (травма; сдавливание гематомой, вследствие которого возникает отек).

Эпидуральная гематома проявляется гипертензионно-дислокационным синдромом

Полость черепа ограничена по объему, поэтому появление дополнительных образований (опухоль, а в контексте данной темы – гематома), увеличение мозговых структур в размерах вследствие отека сопровождается повышением внутричерепного давления. Признаки этого состояния следующие:

  • Головная боль распирающего характера.
  • Тошнота и рвота.
  • Судорожный синдром.
  • Нарушения зрения вследствие отека дисков зрительных нервов.
  • Угнетение сознания (ступор, сопор, кома).

Отек головного мозга ведет к сдавливанию его структур в естественных каналах черепа. Так, стволовой отдел ущемляется в затылочном отверстии, что сопровождается нарушением функционирования жизненно важных центров продолговатого мозга и может стать причиной смерти. При дислокации и сдавливании мозговых структур к общим симптомам присоединяются очаговые, так как страдают определенные нервные центры. С течением времени данные проявления начинают преобладать, а когда отек уменьшается, выходят на первый план.

Признаки внутричепного кровоизлияния обусловлены повышением внутричерепного давления, раздражением оболочек, а также поражением конкретных нервных центров.

Особенности клиники кровоизлияния при поражении отдельных структур мозга

Полушария головного мозга имеют разную специализацию

Когда страдает левое полушарие, частыми проявлениями становятся расстройства движения и чувствительности справа, нарушения речи, проблемы с памятью. Правое полушарие отвечает за восприятие невербальной информации, образное мышление, способность выполнять несколько задач одновременно. При кровоизлиянии в данную область помимо параличей и расстройств чувствительности возникают психические нарушения (агрессия, тревожность, депрессия).

Кровотечение в желудочки опасно возможностью их гемотампонады (закупорки) и нарушением оттока ликвора. Данная ситуация ведет к повышению внутричерепного давления и тяжелым последствиям (сдавливанию жизненно важных центров, коме, смерти). Не менее серьезные расстройства возникают и при поражении ствола мозга, так как именно там расположены дыхательный и сосудодвигательный центры. Кровоизлияние мозга с поражением мозжечка сопровождается нарушениями координации движений, затылочной доли – расстройствами зрения, лобной – судорожным синдромом.

Прогноз

Шансы выжить при кровоизлиянии мозга обусловлены локализацией поражения, а также причинами, приведшими к этому состоянию. Травма или опухоль наиболее часто сопровождаются такими опасными осложнениями, как отек мозга и кома. Излитие крови в желудочки или ствол мозга также крайне серьезно, так как нередко ведет к нарушениям дыхания и работы сердца. Сопутствующая травма черепа с повреждением и смещением структур мозга уменьшает шансы на благоприятный исход.

Последствия кровоизлияния в мозг зависят от того, насколько большой была гематома и как быстро пациенту была оказана помощь

Не стоит забывать и о предшествующем состоянии организма. Тяжелая сопутствующая патология, старческий возраст не способствуют повышению шансов на выздоровление. Объем и своевременность оказания помощи тоже влияют. Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность благоприятного исхода.

Ссылка на основную публикацию