Митральный стеноз – симптомы, лечение, клинические рекомендации

Лечение митрального стеноза

Цели лечения

  • Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни.
  • Облегчение симптомов заболевания.

Показания к госпитализации

  • Клинические проявления митрального стеноза, не поддающиеся адекватному контролю в амбулаторных условиях.
  • Прогрессирующее увеличение сердца или снижение его сократительной способности.
  • Наличие показаний для оперативного лечения.

Немедикаментозное лечение

Медикаментозное лечение

  • митральный стеноз, осложнённый ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная форма);
  • тромбоэмболические осложнения в анамнезе, даже при сохранённом синусовом ритме;
  • тромб в ЛП;
  • размер ЛП >55 мм.

Хирургическое лечение

  • Декомпенсация порока (сердечная недостаточность по NYHA II, III или IV ФК) при умеренном или тяжёлом и при соответствующей морфологии митрального клапана, отсутствии тромба ЛП и сопутствующей умеренной или тяжелой митральной регургитации (класс I, уровень доказанности А).
  • При отсутствии симптомов и умеренном или выраженном митральном стенозе соответствующей морфологии митрального клапана и наличии лёгочной гипертензии (систолическое давление в лёгочной артерии больше 50 мм рт.ст.) в отсутствие тромба ЛП и сопутствующей умеренной или тяжёлой митральной регургитации (класс I, уровень доказанности С).
  • Проведение баллонной митральной вальвулопластики целесообразно пациентам с умеренным или выраженным митральным стенозом с кальцинированными, жёсткими створками клапана, с III-IV ФК сердечной недостаточности по NYHA, а также больным, которым противопоказано хирургическое лечение или оно сопряжено с высоким риском (класс IIа, уровень доказанности С).
  • Сердечная недостаточность III-IV ФК при умеренном или тяжёлом митральном стенозе, когда:
  • При умеренном или тяжёлом митральном стенозе и сопутствующей умеренной пли тяжёлой митральной регургитации (показано протезирование клапана, если невозможно проведение пластики) (класс I, уровень доказанности С).
  • Целесообразно протезирование митрального клапана при тяжёлых митральном стенозе и лёгочной гипертензии (систолическое давление в лёгочной артерии более 60 мм рт.ст.), симптомах сердечной недостаточности I-II ФК, если не предполагается выполнение баллонной митральной вальвулопластики или пластики митрального клапана (класс IIа, уровень доказанности С).

Дальнейшее ведение

Наджелудочковая экстрасистолия может носить вполне доброкачественный характер и не всегда требует лечения. При возможности устраняют этиологический фактор наджелудочковой экстрасистолии.

Лечение наджелудочковых тахикардий преследует две основные цели – купирование пароксизма наджелудочковой тахикардии и предупреждение возникновения последующих пароксизмов.

Цели лечения: профилактика ВСС вследствие брадиаритмии, устранение или облегчение клинических проявлений заболевания, а также предотвращение возможных осложнений (тромбоэмболия, сердечная и коронарная недостаточность).

Хирургическое лечение направлено на предотвращение массивной лёгочной эмболии и восстановление проходимости венозного русла. Совместное решение этих задач возможно при выполнении радикальной тромбэктомии. Однако значительная частота повторных тромбозов магистральных вен, обусловленных флебитом, плот.

Иногда необходимо сочетание немедикаментозных мероприятий с приемом лекарственных веществ, снижающих вес. Показания к применению лекарственных средств: ИМТ ≥ 30 кг/м², сочетание высокого (≥ 27 кг/м²) ИМТ с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2-го .

Цели лечения: выявление в лечение основного заболевания; устранение факторов, способствующих развитию аритмии; снижение летальности; подавление аритмии; уменьшение симптомов; решение вопроса о трудоспособности.

Медикаментозное лечение при вторичной лёгочной гипертензии должно быть направлено, прежде всего, на коррекцию основного заболевания. Например, при лечении больных ХОБЛ с лёгочной гипертензией необходимо использовать в полном объёме все средства для максимального улучшения бронхиальной проходимости, .

Митральный стеноз – как распознать и лечить патологию митрального клапана?

Митральный стеноз – приобретенный сердечный порок, медленно прогрессирующий. Патология возникает из-засужения левого атриовентрикулярного отверстия (устья). В результате нарушается физиологический ток крови, поступающей из левого предсердия в левый желудочек. Иногда стеноз сочетается с поражением других клапанов. Заболевание преимущественно женское и нередкое: составляет около 44-68% всех пороков сердца.

Митральный стеноз – патогенез

Нормальная площадь предсердно-желудочкового левого отверстия в кв.с: 4-6. И если оно сужается до 2 кв.см (и больше), возникают нарушения гемодинамики внутри сердца. Уменьшение проходимости сосудов – стеноз митрального клапана – препятствует изгна­нию из левого предсердия крови. Вся она поступает в желудочек (левый). Внутри полости предсердия увеличивается давление (с 5 до 20 мм рт.ст. и выше). Возрастает нагрузка на правый желудочек, развивается его гипертрофия и расширение. При выраженной патологии в организм не поступает достаточное количество крови.

Митральный стеноз – классификация

Стеноз и недостаточность митрального клапана – приобретенное заболевание, в особых случаях врожденное. В современной медицине патологию различают по степени тяжести и площади сужения фиброзного кольца клапана:

  1. Первая компенсаторная стадия, при которой площадь клапана уменьшается до 3-2,5 кв.см. Яркие симптомы отсутствуют, жалоб нет, диагностика выявляет в левом предсердии незначительные изменения.
  2. Субкомпенсаторная, при которой сужение составляет 2,5-2 кв.см, а у больных появляются типичные жалобы и изменения в предсердии .
  3. Гипертензивная – площадь отверстия – 1,7 кв.см, когда обнаруживаются изменения в малом круге обращения и начальные признаки застоя – в большом.
  4. Критическое развитие стеноза, когда расстояние между створками клапана сужается до 1,6 см.
  5. Необратимая, дистрофическая фаза. Площадь отверстия – 1,5-1 кв.см.

Митральный стеноз – причины

Развитие стеноза провоцируют многие факторы. Самая распространенная этиология (80% всех заболеваний) – ревматическая. Перенесенный в юном возрасте ревматизм, как осложнение ангины, приводят к тому что сердечные клапаны утолщаются. Затруднено движение крови из предсердия в желудочек. Другие причины митрального стеноза (менее распространенные):

  • эндокардит инфекционный и воспалительные процессы на его фоне;
  • сифилис;
  • атеросклероз;
  • кальциноз – отложение солей в кольцо клапана;
  • травмы сердца;
  • опухолевидное образование кардиального отдела (левого).

Стеноз митрального клапана – симптомы

На начальной стадии и при небольшой степени митральный стеноз никак себя не проявляет. Симптоматика отсутствует. Может внезапно появиться, быть спровоцированной беременностью или респираторными заболеваниями. Того, кто внимательное относится к своему здоровью, насторожить могут различные признаки и состояния.

Для стеноза митрального клапана характерно:

  • слабость, повышение утомляемости;
  • нарушение терморегуляции;
  • отеки нижних конечностей;
  • одышка, при нагрузке и в лежачем положении она возрастает;
  • выраженный кашель сухой или влажный и кровохаркание;
  • сильное сердцебиение;
  • боль или дискомфорт в груди.

Некоторые симптомы патологии выявляет только врач на осмотре. К явным признакам относят сердечный шум при митральном стенозе, аритмия, тромбообразование, застои в легких и легочная гипертензия. Явные симптомы, как правило, проявляют себя в зрелом возрасте: к 40-50 годам, но могут зафиксированы и раньше.

Степени стеноза митрального клапана

В зависимости от степени развития заболевания называют 5 его стадий, которые проявляют себя по-разному:

  1. Начальный этап (1 стадия) – это незначительный митральный стеноз, признаки его отсутствуют.
  2. На второй стадии симптомы болезни проявляют себя после физической нагрузки.
  3. Третья степень более выражена, признаки недуга заметны и в состоянии покоя.
  4. Четвертая степень – критическая. Имеют место выраженная легочная гипертензия и сердечная недостаточность.
  5. На пятой стадии заболевания просвет клапана полностью перекрывается, и пациент погибает.

Осложнения митрального стеноза

Стеноз митрального отверстия – излечимый порок сердца. Но невыявленная вовремя патология способна сильно осложнить жизнь пациенту и привести к неминуемым осложнениям. Самыми опасными из них признаны:

  • сердечная правожелудочковая недостаточность;
  • аритмия с мерцанием предсердий;
  • застой в легких крови, отек легких;
  • тромбы в крупных сосудах;
  • инфекционные заболевания: эндокардит, бронхит, пневмония.

Диагностика митрального стеноза

Заподозрить наличие стеноза можно по характерным признакам. Первое, что делает врач – проводит физикальное обследование. Главное исследование, которое подтверждает диагноз митральный стеноз, аускультация, выявляет шумы в сердце. Когда сужено отверстие между левыми предсердием и желудочком, сердцебиение звучит иначе. Распознанный ритм перепела при митральном стенозе подтверждает патологию. На третьем нормальном тоне отчетливо слышится хлопающий звук, с которым открывается склерозированный клапан.

С помощью специального прибора, фонендоскопа, прослушивают и легкие. Подтверждает стеноз митрального клапана аускультация двух жизненно важных органов, но могут потребоваться дополнительные исследования, к которым относят:

  • ЭКГ сердца, выявляющая фибрилляцию предсердий и другие изменения;
  • рентген грудной клетки, показывающий расширения;
  • эхокардиография сердца с помощью ультразвука – дает информацию о нарушениях;
  • катетеризация сердца, показывающая состояние его структур, и другие методы.

Митральный стеноз – лечение

Если подтвержден стеноз митрального клапана, лечение подразумевается двух видов: консервативное (с помощью лекарств) и оперативное. Медикаментозная терапия избавляет от осложнений патологии, но не от ее самой: позволяет устранить аритмию, сердечную недостаточность, отеки легких и прочие недуги, улучшить общее состояние больного. Чтобы излечить стеноз, требуется хирургическое вмешательство. В случаях, когда степень заболевания не велика и проявлений сердечного порока нет, пациент находится под постоянным наблюдением врачей, но операция не проводится.

Митральный стеноз – клинические рекомендации

Митральный сердечный стеноз – серьезное заболевание, от которого невозможно избавиться окончательно.Цели терапии: облегчить симптомы и улучшить качество и продолжительность жизни пациента.

Тактика ведения больных различается в зависимости от степени недуга:

  1. В отсутствии симптоматики ведется профилактика инфекционного эндокардита и ревматизма с помощью медикаментов. В любом возрасте пациент должен избегать серьезной физической нагрузки.
  2. Если развился тяжелый, отмеченный симптомами стеноз митрального клапана, клинические рекомендации включают диетотерапию (ограничение соли), прием медикаментов из группы диуретиков, снижающих давление в предсердии.
  3. В особо сложных случаях показана операция, восстанавливающая нормальный кровоток.

Митральный стеноз – лечение, препараты

При диагнозе митральный стеноз терапия направлена главным образом на снижение симптоматики и предупреждения осложнений.В традиционной медицине схемы лечения включают антибактериальное воздействие и прием лекарств, помогающих восстановить ткани миокарда. Главные группы препаратов, используемые в терапии заболевания:

  1. Диуретики (мочегонные), с помощью которых жидкость выводится из организма и устраняется застой крови в легких – Фуросемид, Индапамид, Верошпирон.
  2. Противоаритмические – Дигоксин, Панангин, Коргликон.
  3. Антибиотики, предупреждающие попадание бактерий в кровь – Бензилпеницилин, Бициллин.
  4. Антикоагулянты, разжижающие кровь, препятствуют образованию тромбов – Гепарин, Варфарин.

Хирургическое лечение митрального стеноза

Операция при митральном стенозе– единственный способ остановить его прогрессирование. Требуется оно при выраженном недуге, когда отверстие значительно сужено. Хирургические вмешательства бывают традиционными, например, пластика и замена митрального клапана. Но широкое распространение получили малоинвазивные методы, к которым относится баллонная митральная вальвулопластика. Суть ее в рассечении сросшихся створок клапана. Операция закрытая.

Митральный стеноз – прогноз

Митральный стеноз и недостаточность – серьезные заболевания. У 30% пациентов после хирургического вмешательства диагностируют рецидив в ближайшие 10 лет. Летальный исход фиксируют лишь в 10% случаев, но при выраженном сужении клапана (от 2 кв.см) продолжительность жизни существенно сокращается у половины больных и составляет всего 5 лет. Прогноз жизни хороший, если соблюдать врачебные рекомендации и не допускать ухудшения состояния. Пациент должен находиться под контролем врача, проходить ежегодные обследования.

С диагнозом митральный стеноз можно жить, не подозревая об этом. Главная опасность патологии в том, что она медленно прогрессирует, и выявляют ее на серьезной стадии.

От провоцирующих болезнь факторов (например, перенесенной инфекции) до появления симптомов проходит в среднем 15 лет и больше. Поэтому важно:

  1. Внимательно относится к своему здоровью.
  2. Регулярно проходить диспансеризацию.
  3. Не пренебрегать профилактикой инфекционных заболеваний.

Симптомы и лечение митрального стеноза

Сердечные пороки регистрируются приблизительно у 1% населения (четверть от всех органических патологий сердца) и входят в тройку самых встречаемых патологий наряду с гипертонией и ИБС.

Митральный стеноз принадлежит к классу приобретенных пороков сердца. Изолированный стеноз регистрируется в 65% случаев, в остальных случаях сочетается с недостаточностью митрального клапана. Данное заболевание имеет относительно благоприятное протекание среди приобретенных пороков (без инвазивного лечения продолжительность жизни 45 лет).

Что такое митральный стеноз?

Митральный стеноз (МС) – кардиальная патология, вызванная аномальным структурным дефектом (сужением левого атриовентрикулярного отверстия), препятствующим переходу крови из левого предсердия в желудочек, обусловленного дегенеративными процессами митрального клапана (МК).

Сужение левого АВ (атриовентрикулярного) отверстия происходит по причине склеивания, а далее и срастания касательных краев створок МК, места сращения называют комиссурами. Рядом с этим створки уплощаются, укорачиваются и утолщаются хордальные нитки. Следствием этого становится пролапс створок МК в полость желудочка.

Гемодинамическое влияние вызывает повреждение клапана на створках с пристеночным тромбообразованием. Дальнейшая организация тромбов провоцирует еще большее срастанию створок МК и прогрессирования заболевания. При МС в процесс вовлекаются структуры, лежащие под клапаном: укорачиваются, утолщаются и срастаются между собой хорды. Иногда имеет место обызвествление комиссур, что делает створки практически неподвижными.

Читайте также:  Варикоз малого таза при беременности: причины и симптомы, как выглядит на фото

Причины развития порока и его классификация

  • Ревматизм (в 80% случаев);
  • Инфекционный, септический эндокардит;
  • СКВ, ревматоидный артрит, болезни накопления, амилоидоз;
  • Асимметричная гипертрофия ЛЖ при ГКМП;
  • ВПС (Синдром Лютембаше, открытый Боталлов проток, фиброэластоз миокарда, коарктация аорты, субаортальный стеноз);
  • Миксома;
  • Тромб в левом предсердии;
  • Карциноматоз;
  • Третичный сифилис;
  • Действие медикаментов (препараты на основе полыни);
  • Рестеноз после комиссуротомии, протезирования МК.

Виды митрального стеноза

По анатомической характеристике сужения:

  • Сужение по типу петлицы пиджака – клапан выглядит как перемычка с краевым срастанием фиброзированных створок, визуализируется небольшое укорочение хордальных нитей;
  • Воронкообразное сужение по типу «рыбьего рта» — створки клапана низко припаяны к сосочковым мышцам;
  • Стеноз сочетанного характера.

Степени сужения митрального клапана

У здорового человека площадь левого АВ устья 4-6 см 2 . Клинически стеноз проявляется при уменьшении площади до 2 см 2 . При сужении до 1 см 2 происходит резкое снижение толерантности к физическим нагрузкам.

По величине сужения МК стеноз делится на:

  • Минимальный стеноз;
  • Резкий – общая площадь менее 0,5 см 2 ;
  • Выраженный – площадь от 0,5 до 1 см 2 ;
  • Умеренный – сужение от 1 до 1,5 см 2 ;
  • Незначительный – площадь отверстия более 2 см 2 .

Основные симптомы и клинические признаки патологии

Семиотика клинических проявлений заболевания зависит от стадии стеноза:

  1. I – компенсаторная — пациент не имеет жалоб. Признаки МС находят при аускультации, ЭхоКГ, на ЭКГ только признаки перегрузки ЛП;
  2. II – застоя в малом кругу – с пароксизмами отдышки, ограничением трудоспособности;
  3. III– правожелудочковой недостаточности – устойчивая легочная гипертензия с образованием «второго барьера», ХСН;
  4. IV – дистрофическая – симптоматика нарушений кровотока в обоих кругах, медикаментозная поддержка может временно улучшить состояние, нарушение ритма;
  5. V- терминальная – критические расстройства кровообращения сопоставимы с ХСН III ст.

Субъективные симптомы стеноза митрального клапана:

  • снижение толерантности к физическим нагрузкам;
  • хроническая усталость, пароксизмальная отдышка (в последствии и в покое);
  • кашель с кровохарканьем;
  • рецидивирующие легочные инфекции (бронхиты, пневмонии);
  • сердцебиение;
  • распирание в правом подреберье;
  • хрипота (гипертрофированное ЛП сдавливает левый гортанный рекуррентный нерв– с. Ортнера), дискомфорт в перикардиальной области.

  • Facies mitralis – сине-красный румянец на лице в виде бабочки;
  • «Сердечный горб», наличие эпигастральной пульсации (гипертрофия ПЖ);
  • Периферические отеки, акроцианоз, гепатомегалия, гидроторакс, асцит;
  • Тахикардия, фибрилляция предсердий, pulsus deferens (разница пульсов на лучевых артериях);
  • Диастолическая вибрация грудной клетки («кошачье урчание»);
  • Перкуторно – уширение границ сердечной тупости вверх и вправо;
  • Аускультативная картина: «ритм перепелки»
    • сильный, лязгающий I тон в IV межреберье слева,
    • клацанье открытия МК в конце II тона;
    • протодастолический шум с пресистолическим усилением;
    • акцент II тона во втором межреберье справа и стихающий шум Грехема-Стилла.

По результатам ЭКГ присутствуют:

  1. Симптомы гипертрофии и перегрузки левого предсердия:
    1. Двоверхушечный Р в I, avL, V4,5,6;
    2. Значимый скачок амплитуды и длительности зубца Р во вторую фазу в V1;
    3. Удлинение периода внутреннего отклонения Р дольше 0,06с.
  2. Симптомы гипертрофии правых отделов сердца:
    1. 2.1 Отклонение ЭОС вправо, дислокация интервала S-Т и инверсия зубца Т в avF, III;
    2. 2.2 Рост зубца R в правых, зубца S в левых грудных отведениях;
    3. 2.3 Депрессия сегмента ST и негативный Т в правых грудных отведениях.
  3. Блокада ЛНПГ разной выраженности.
  4. Крупноволновая форма мерцания предсердий.

На ЭхоКГ присутствуют:

  • Одностороннее движение обеих створок МК кпереди;
  • Замедление досрочного запирания передней створки МК во время диастолы;
  • Снижение амплитуды движения передней створки МК;
  • Расширенный диаметр полостей левых отделов сердца.

Для уточнения стадии заболевания выполняют Ro-графию ОГК, УЗИ ОБП, тест толерантности к физическим нагрузкам.

Особенности нарушения гемодинамики при митральном стенозе

Площадь устья, после которой возникают значимые нарушения гемодинамики -1-1,5 см 2 . Нормальное внутриполостное давление в левом предсердии колеблется от 5 до 6 мм.рт.ст., а градиент диастолических давлений между ЛП и ЛЖ составляет 1-2 мм.рт.ст.

Стеноз левого АВ-отверстия препятствует движению крови и меняет внутрисердечные гемодинамические показатели. Сужение устья МК до 1 см 2 вызывает рост внутриполостного давления левого предсердия и в легочных венулах до 25-30 мм.рт.ст. и рост диастолического градиента до 30-40 мм.рт.ст. Высокое внутриполостное давление вызывает гипертрофию мышечного слоя ЛП для обеспечения проталкивания крови в ЛЖ. Сквозь суженное устье кровоток замедляется, время кровенаполнения ЛЖ удлиняется, следовательно, ЛП опустошается длительно и не полностью.

Пониженное кровенаполнение ЛЖ вызывает неэффективную систолу, снижение фракции выброса и, как следствие, минутного объема крови. Повышенное давление пассивно передается с ЛП на легочные сосуды, провоцируя легочную гипертензию. При достижении пограничного давления в сосудах легких (выше 30 мм.рт.ст.) развивается защитный прекапиллярный спазм мелких артериол малого круга (рефлекс барорецепторов Китаева). Результатом долгосрочного спазма становится склерозирование сосудистой стенки, что еще больше усугубляет явления недостаточности в малом круге кровообращения.

Рефрактерная гипертензия малого круга (более 150-180 мм.рт.ст.) приводит к утолщению стенок правого желудочка, а в последствии и его тоногенной дилатации с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. Результатом вышеперечисленных патологических процессов становится декомпенсация кровообращения в большом круге.

Лечение заболевания

К сожалению, нет специфичной консервативной терапии данного заболевания. Медикаментозное лечение нацелено на:

  • Профилактику ревмокардита;
  • Антибиотикопрофилактику перед инвазивными процедурами (предотвращение инфекционного эндокардита);
  • Терапию возникших осложнений.

Показания к консервативному (медикаментозному) лечению и его основные особенности

Показания к консервативному ведению больных с МС:

  • I, II и V стадии стеноза (когда инвазивное лечение не целесообразно);
  • Коррекция легочной гипертензии, нарушений ритма, кровохарканья, ХНК;
  • Неотложная помощь при отеке легких.

Схема терапии МС включает:

  • Диуретики;
  • Нитраты пролонгированного действия;
  • β-блокаторы;
  • Антикоагулянты;
  • Блокаторы Са 2+ -каналов;
  • Антиаритмические средства.

Когда прибегают к хирургическому вмешательству и как его выполняют?

Показания к хирургическому лечению:

  • Симптомы легочной гипертензии;
  • Площадь отверстия МК менее 1,5 см 2 ;
  • Бессимптомное протекание с высоким риском тромбоэмболий;
  • Планирование беременности.

Виды инвазивного лечения:

  1. Чрескожная митральная комиссуротомия – разрыв или расчленение сращенных комиссур при помощи баллона, введенного по катетеру через межпредсердную перегородку. Имеет высокую эффективность, низкий риск осложнений, быстрое восстановление. Не используют при поздних стадиях и внутрисердечных осложнениях.
  2. Открытая вальвулотомия – операция на открытом сердце с использованием экстракорпоральной оксигенации. Проводится при наличии тромба в ЛП, кальцинозе обеих комиссур, комбинированных пороков сердца, ИБС с необходимым АКШ.
  3. Анулопластика (замена митрального клапана) – проводится пациентам с критическим поражением клапанного аппарата, при ІІІ/ІV классе NYHA. Имеет высший риск осложнений, смертности сравнимо с комиссуротомией. Соблюдение всех рекомендаций послеоперационной реабилитации значительно снижает вышеописанные риски.

Какой прогноз пациентов с митральным стенозом разных степеней тяжести?

Без оперативного лечения продолжительность жизни пациентов с МС 40-45 лет, около 15% пациентов преодолевают пятидесятилетний рубеж.

Инвазивное лечение стеноза митрального клапана способно значительно продлить и улучшить качество жизни. 10-летняя послеоперационная выживаемость составляет 85%.

Наиболее неблагоприятный прогноз для пациентов с IV и V стадией, когда компенсаторные возможности миокарда недостаточны и развиваются необоротные поражения внутренних органов. Немного продлить жизнь помогает медикаментозная коррекция возникающих осложнений.

Выводы

Несмотря на относительно благоприятное течение митрального стеноза, при недостаточной медикаментозной поддержке и отсутствии хирургического лечения неизбежно наступает декомпенсация кровообращения. Основные причины смертности пациентов: прогрессирующая сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, фатальные нарушения ритма. Проведение первичной и вторичной профилактики ревмокардита значительно снижает риск развития митрального стеноза.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Митральный стеноз

Митральный стеноз – это сужение площади левого атриовентрикулярного устья, приводящее к затруднению физиологического тока крови из левого предсердия в левый желудочек. Клинически сердечный порок проявляется повышенной утомляемостью, перебоями в работе сердца, одышкой, кашлем с кровохарканьем, дискомфортом в груди. Для выявления патологии проводится аускультативная диагностика, рентгенография, эхокардиография, электрокардиография, фонокардиография, катетеризация камер сердца, атрио- и вентрикулография. При выраженном стенозе показана баллонная вальвулопластика или митральная комиссуротомия.

МКБ-10

Общие сведения

Митральный стеноз – приобретенный порок сердца, характеризующийся сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. В клинической кардиологии диагностируется у 0,05–0,08% населения. Сужение митрального отверстия может быть изолированным (40% случаев), сочетаться с недоста­точностью митрального клапана (комбинированный митральный порок) или с поражением других сердечных клапанов (митрально-аортальный порок, митрально-трикуспидальный порок). Митральный порок в 2-3 раза чаще обнаруживается у женщин, преимущественно в возрасте 40-60 лет.

Причины

В 80% случаев стеноз атриовентрикулярного отверстия имеет ревматическую этиологию. Дебют ревматизма, как правило, происходит в возрасте до 20 лет, а клинически выраженный митральный стеноз развивается через 10–30 лет. Среди менее распространенных причин, приводящих к митральному стенозу, отмечены инфекционный эндокардит, атеросклероз, сифилис, травмы сердца.

Редкие случаи митрального стеноза неревматической природы могут быть связаны с тяжелым кальцинозом кольца и створок митрального клапана, миксомой левого предсердия, врожденными пороками сердца (синдромом Лютембаше), внутрисердечными тромбами. Возможно развитие митрального рестеноза после комиссуротомии или протезирования митрального клапана. Развитием относительного митрального стеноза может сопровождаться аортальная недостаточность.

Патогенез

В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 кв. см, а его сужение до 2 кв. см и менее сопровождается появлением нарушений внутрисердечной гемодинамики. Стенозирование атриовентрикулярного отверстия препятствует изгна­нию крови из левого предсердия в желудочек. В этих условиях включаются компенсаторные механизмы: давление в полости предсердия повышается с 5 до 20-25 мм рт. ст., происходит удлинение систолы левого предсердия, развивается гипертрофия миокарда левого предсердия, что в совокупности облегчает прохождение крови через стенозированное митральное отверстие. Данные механизмы первое время позволяют компенсировать влияние митрального стеноза на внутрисердечную гемодинамику.

Однако дальнейшее прогрессирование порока и рост трансмитрального гардиента давления сопровождается ретроградным повышением давления в системе легочных сосудов, приводя к развитию легочной гипертензии. В условиях значительного подъема давления в легочной артерии увеличивается нагрузка на правый желудочек и затрудняется опорожнение правого предсердия, что обусловливает гипертрофию правых отделов сердца.

В силу необходимости преодоления значительного сопротивления в легочной артерии и развития склеротичес­ких и дистрофических изменений миокарда снижается сократительная функция правого желудочка и происходит его дилатация. При этом возрастает нагрузка на правое предсердие, что в конечном итоге приводит в декомпенсации кровообращения по большому кругу.

Классификация

По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия выделяют 4 степени митрального стеноза:

  • I степень – незначительный стеноз (площадь отверстия > 3 кв. см)
  • II степень – умеренный стеноз (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см)
  • III степень – выраженный стеноз (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см)
  • IV степень – критический стеноз (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)

В соответствии с прогрессированием гемодинамических расстройств течение митрального стеноза проходит 5 стадий:

  • I – стадия полной компенсации митрального стеноза левым предсердием. Субъективные жалобы отсутствуют, однако аускультативно выявляются прямые признаки стеноза.
  • II – стадия нарушений кровообращения в малом круге. Субъективные симптомы возникают только при физической нагрузке.
  • III – стадия выраженных признаков застоя в малом круге и начальных признаков нарушения кровообращения в большом круге.
  • IV – стадия выраженных признаков застоя в малом и большом круге кровообращения. У больных развивается мерцательная аритмия.
  • V – дистрофическая стадия, соответствует III стадии сердечной недостаточности

Симптомы митрального стеноза

Клинические признаки митрального стеноза, как правило, возникают при площади атриовентрикулярного отверстия менее 2 кв. см. Отмечается повышенная утомляемость, одышка при физическом усилии, а затем и в покое, кашель с выделением прожилок крови в мокроте, тахикардия, нарушение ритма сердца по типу экстрасистолии и мерцательной аритмии. При выраженном стенозе возникает ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы, в более тяжелых случаях – отек легких.

В случае значительной гипертрофии левого предсердия может происходить сдавление возвратного нерва с развитием дисфонии. Около 10% пациентов со стенозом митрального отверстия предъявляют жалобы на боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой. При сопутствующем коронарном атеросклерозе, субэндокардиальной ишемии возможны приступы стенокардии. Пациенты часто страдают повторными бронхитами, бронхопневмонией, крупозной пневмонией. При сочетании стеноза с митральной недостаточностью часто присоединяется бактериальный эндокардит.

Внешний вид больных с митральным стенозом характеризуется цианозом губ, кончика носа и ногтей, наличием ограниченной багрово-синюшной окраски щек («митральный румянец» или «румянец куклы»). Гипертрофия и дилатация правого желудочка нередко обусловливают развитие сердечного горба.

По мере развития правожелудочковой недостаточности появляется тяжесть в животе, гептомегалия, периферические отеки, набухание шейных вен, водянка полостей (правосторонний гидроторакс, асцит). Основной причиной летального исхода при митральном пороке служит тромбоэмболия легочной артерии.

Читайте также:  Нарушение ритма сердца: формы, причины развития, симптомы и диагностика, лечение

Диагностика

При сборе сведений о развитии заболевания ревматический анамнез удается проследить у 50–60% пациентов с митральным стенозом. Пальпация надсердечной области выявляет так называемое «кошачье мурлыканье» – пресистолическое дрожанье, перкуторно границы сердца смещены вверх и вправо. Аускультативная картина характеризуется хлопающим I тоном и тоном открытия митрального клапана («митральный щелчок»), наличием диастолического шума. Фонокардиография позволяет соотнести выслушиваемый шум с той или иной фазой сердечного цикла.

  • Электрокардиографическое исследование. ЭКГ выявляет гипертрофию левого предсердия и правого желудочка, нарушения сердечного ритма (мерцательную аритмию, экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию, трепетание предсердий), блокаду правой ножки пучка Гиса.
  • ЭхоКГ. С помощью эхокардиографии удается обнаружить уменьшение площади митрального отверстия, уплотне­ние стенок митрального клапана и фиброзного кольца, увеличение лево­го предсердия. Чреспищеводная ЭхоКГ при митральном стенозе необходима для исключения вегетаций и кальциноза клапана, наличия тромбов в левом предсердии.
  • Рентгенография. Данные рентгенологических исследований (рентгенографии грудной клетки, рентгенографии сердца с контрастированием пищевода) характеризуются выбуханием дуги легочной артерии, левого предсердия и правого желудочка, митральной конфигурацией сердца, расширением теней полых вен, усилением легочного рисунка и другими косвенными признаками митрального стеноза.
  • Инвазивная диагностика. При зондировании полостей сердца обнаруживается повышенное давление в левом предсердии и правых отделах сердца, увеличение трансмитрального градиента давления. Левые вентрикулография и атриография, а также коронарная ангиография показаны всем претендентам на протезирование митрального клапана.

Лечение митрального стеноза

Медикаментозная терапия необходима с целью профилактики инфекционного эндокардита (антибиотики), уменьшения выраженности сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, диуретики), купирования аритмий (бета-блокаторы). При тромбоэмболиях в анамнезе назначается подкожное введение гепарина под контролем АЧТВ, прием антиагрегантов.

Беременность женщинам с митральным стенозом не противопоказана в том случае, если площадь атриовентиркулярного отверстия составляет более 1,6 кв. см и отсутствуют признаки сердечной декомпенсации; в противном случае проводится прерывание беременности по медицинским показаниям.

Оперативное лечение проводится при II, III, IV стадиях нарушения гемодинамики. При отсутствии деформации створок, обызвествления, поражения папиллярных мышц и хорд возможно выполнение баллонной вальвулопластики. В остальных случаях показана закрытая или открытая комиссуротомия, в ходе которой рассекаются спайки, створки митрального клапана освобождаются от кальцификатов, удаляются тромбы из левого предсердия, производится аннулопластика при митральной недостаточности. Грубая деформация клапанного аппарата является основанием для протезирования митрального клапана.

Прогноз и профилактика

Пятилетняя выживаемость при естественном течении митрального стеноза составляет 50%. Даже небольшой бессимптомный порок склонен к прогрессированию вследствие повторных атак ревмокардита. Показатель послеоперационной 5-летней выживаемости составляет 85-95%. Послеоперационный рестеноз развивается приблизительно у 30% пациентов в течение 10 лет, что требует проведения митральной рекомиссуротомии.

Профилактика митрального стеноза заключается в проведении противорецидивной профилактики ревматизма, санации очагов хронической стрептококковой инфекции. Пациенты подлежат наблюдению кардиологом и ревматологом и прохождению регулярного полного клинико-инструментального обследования для исключения прогрессирования уменьшения диаметра митрального отверстия.

Аортальный стеноз: клинические рекомендации 2019

Здравствуйте, дорогие читатели блога “Медицина и здоровье”. Предлагаем вашему вниманию новую тему — Аортальный стеноз: клинические рекомендации 2019.
Аорта — самый большой и главный сосуд на­шего организма.

Именно в аорту сердце выбра­сывает кровь, и оттуда она идет уже по всему телу — в мозг, в голову, руки, ноги, во внутрен­ние органы. Если же по каким-то причинам вход в аорту сужается, то это становится для чело­века огромной проблемой, иногда фатальной.

Что такое аортальный стеноз

Аортальный стеноз (стеноз устья аорты) -. это сужение отверстия аорты, препятствующее нормальному току крови. Проще говоря, уменьше­ние ее проходимости из-за выхода из строя кла­пана, разделяющего ее с сердцем.

В результате этой «поломки» отток кро­ви начинает происходить с затруднениями: несмо­тря на то, что сердце уси­ленно качает кровь, в аор­ту она почти не поступает. А это, естественно, ведет, к большим проблемам со здоровьем.

Аортальный стеноз — наи­более распространенный порок сердца у взрослых (20-25% от числа всех пороков), особенно среди пожилых людей (каждый десятый пациент). В разных странах это самое распространённое заболевание сердечного клапана очень серьезное и представляющее определенные трудности для диагностики выбора способа лечения.

Более 80% стеноза возникают вследствие возрастных изменений створок клапана артерий (склерозирования), поэтому среди старших возрастных групп аортальный стеноз представлен в основном виде «кальцинированного аортального стеноза (7% населения старше 65 лет).

Причины возникновения аортального стеноза

Провокаторами раз­вития заболевания могут быть разные факторы. Некоторые имеют контроли­руемый характер (напри­мер, длительное курение), другие вообще не зависят от пациента, и проявляют свою патогенную актив­ность спонтанно.

При­чиной развития аорталь­ного стеноза могут стать:

  • ревматические заболе­вания (10% случаев);
  • воспалительные поражения кардиальных структур (в первую очередь затяжной септический эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца);
  • атеросклероз ;
  • хронические заболевания почек ;
  • инфекционные заболевания;
  • сахарный диабет ;
  • врож­денная патология.

К существенным фак­торам риска относится и принадлежность к мужскому полу. Согласно ста­тистике, мужчины страда­ют аортальным стенозом в 5 раз чаще, чем женщины.

Ну и, наконец, это воз­растная группа 60+ (в основном из-за накапливающихся с годами отло­жений кальция на створ­ках аортального клапана, создающих механическую непроходимость).

Поэто­му чаще это дегенератив­ный или атеросклероти­ческий стеноз аорты, связанный именно с возрастом. А вот у молодых людей наибо­лее вероятной причиной данного заболевания яв­ляются врожденные ано­малии.

Все категории риска должны регулярно наблю­даться у кардиолога и как минимум раз в год прохо­дить эхокардиографию.

Клиника и симптомы стеноза устья аорты

Жалобы у больных со стенозом устья аорты определяются причиной и характером заболевания, вызвавшего порок. Сами же симптомы зависят от течения и стадии стеноза (4-я стадия — критическая).

Коварство заболевания в том, что поначалу оно длительное время характеризуется полным отсутствием ка­ких-либо проявлений. На 1-м этапе, в стадии компенсации порока, больные жалоб не предъ­являют, а явные симпто­мы могут отсутствовать вплоть до 20-30 лет от начала заболевания.

Следующий — 2-й этап проявляется минималь­ной клинической карти­ной: одышкой на фоне умеренной физической нагрузки, тахикардией, ростом артериального давления, головокруже­нием.

Чаще всего патология диагностируется на 3-й стадии заболевания, при­чем выявляется она, как правило, случайно: при обследованиях, направ­ленных на поиск других заболеваний, либо при прохождении диспансе­ризации.

Первые нагляд­ные симптомы сужения устья аорты (до 50% ее просвета) сопровождают­ся:

  • одышкой;
  • интенсивны­ми приступообразными болями в грудной клетке;
  • быстрой утомляемостью;
  • снижением трудоспособ­ности;
  • мышечной слабо­стью;
  • сердцебиением.

У больных с более выра­женным аортальным сте­нозом могут быть голово­кружения при физической нагрузке (реже — в по­кое), тошнота, обмороки, носовые кровотечения. Характерно наличие сжи­мающей боли в области сердца и за грудиной.

Появление удушья, а за­тем постоянных приступов сердечной астмы и одыш­ки (даже в покое) говорит о значительном снижении сократительной способ­ности левого желудочка (одной из четырех камер сердца, в которой начи­нается большой круг кро­вообращения).

Сюда же присоединяется застой в малом и в большом круге кровообращения: именно этим объясня­ется появление отеков и синюшной окраски кожи. Независимо от фазы па­тологического процесса у больного наблюдаются бледность кожи, повы­шенная потливость, непе­реносимость любых физи­ческих нагрузок.

Как установить диагноз аортального стеноза

Первые подозрения на заболевание возникают во время аускультации — вы­слушивания тонов сердца при помощи фонендо­скопа и стетоскопа, когда можно обнаружить харак­терные для этого порока шумы.

Для более полного уточнения диагноза ис­пользуются различные способы и методы: электрокардиограмма, рентген грудной клетки, катетери­зация полостей сердца, коронарная ангиография. Наиболее широко приме­няется эхокардиография (УЗИ сердца).

Клинические рекомендации 2019

Самое главное — это вы­явить аортальный стеноз, ведь длительное время болезнь может протекать бессимптомно. При сво­евременном ее обнаруже­нии все больные, даже с незначительным аорталь­ным стенозом, не име­ющим выраженной кли­нической симптоматики, должны находиться под тщательным наблюдени­ем врача.

Такого пациента ставят на диспансерный учет у кардиолога, кото­рый сможет контролиро­вать развитие заболева­ния и вовремя назначить лечение, предупредив по­явлений осложнений.

Па­циенты без выраженной симптоматики каждые 3-6 месяцев проходят обсле­дование. Эхокардиогра­фия — каждые 6-12 меся­цев.

Перед проведением инвазивных процедур (на­пример, лечением зубов) независимо от возраста, причин возникновения или степени стеноза не­обходима профилактика эндокардита (антибиотикотерапия), особенно следует избегать контакта с инфекционными паци­ентами.

Роль медикаментозной терапии в лечении аор­тального стеноза отно­сительно невелика. Она способна лишь несколько снизить явления сердеч­ной недостаточности, ста­билизировать . показате­ли гемодинамики (пульс, артериальное давление).

Среди обычно назнача­емых в данном случае препаратов:

Специ­фическое медикаментоз­ное лечение отсутствует, поскольку, как только начинают проявляться симптомы аортального стеноза, лекарства уже не помогают — требуется радикальное хирургиче­ское вмешательство.

Оно проводится посредством протезирования (замены) пораженного заболевани­ем аортального клапана или стентирования участ­ков сужения на начальной стадии.

К оперативному вмешательству относит­ся также так называемая баллонная вальвулопластика аортального клапана (увеличение просвета при помощи катетера с бал­лоном): она показана по­жилым, ослабленным больным, которые могут не перенести операцию по замене клапана.

Отметим, что послед­ние годы ознаменовались новыми достижениями в области хирургии сердца, прежде всего — в разви­тии методов транскате­терной замены (имплан­тации нового аортального клапана без снятия по­врежденного), что делает возможным коррекцию аортального стеноза у возрастных пациентов.

Однако проблемы риска оперативного вмешатель­ства, связанные с сопут­ствующими заболевания­ми и уходом за пожилыми людьми, остаются по-прежнему актуальными.

Рекомендации по профилактике развития аортального стеноза

Меры профилактики аортального стеноза сво­дятся к предупреждению факторов риска и свое­временному лечению за­болеваний, на фоне кото­рых он развивается.
В любом случае нельзя недооценивать всю се­рьезность этой патологии, представляющей реальную опасность для жизни че­ловека.

Потому так важно вовремя диагностировать аортальный стеноз и сво­евременно начать лечение. Полностью вылечить бо­лезнь, к сожалению, нель­зя, но если вовремя при­бегнуть к хирургическому вмешательству, то вполне можно улучшить качество и главное — увеличить про­должительность жизни.

Посмотрите видеоролик — ведущие специалисты страны о стенозе аорты:


Заира Шапиева, врач-кардиолог

Дорогие читатели! Наш блог постоянно обновляется новыми материалами. Если вам нравится здесь, добавьте сайт в закладки. Напишите в комментариях свое мнение. Будем рады предоставить вам ту информацию, которую вы пожелаете. Пишите, ставьте лайки, подписывайтесь на обновления. Будьте здоровы!

На сайте мы предоставляем вам справочную информацию. Комплексное лечение заболеваний, качественную диагностику могут проводить только опытные врачи. Помните, что любые лекарственные препараты имеют побочные действия и противопоказания.

Пороки клапанов сердца

1. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx391

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

Ключевые точки

  • В диагностике и лечении клапанных пороков сердца (КПС) решающее значение имеют тщательный сбор анамнеза болезни, оценка клинических симптомов и данных физикального обследования
  • Эхокардиография является ключевым методом диагностики КПС, оценки тяжести и прогноза. Другие неинвазивные исследования, такие как стресс-тестирование, МРТ, КТ, рентгенография и биомаркеры являются дополняющими методами, а инвазивные исследования (за исключением особых случаев, связанных предоперационной коронарографией) ограничивается ситуациями, когда неинвазивные исследования неубедительны
  • Стратификация риска имеет важное значение при принятии решения (должны быть взвешены риск и польза вмешательства в соотношении с ожидаемым естественным течением КПС)
  • Принятие решений у пожилых пациентов требует особого подхода, в том числе оценки ожидаемой продолжительности жизни и ожидаемого качества жизни с учетом сопутствующих заболеваний и общего состояния (хрупкости)
  • Для обеспечения высококачественной медицинской помощи необходимы Центры с высококвалифицированными мультидисциплинарными командами специалистов, комплексным оборудованием и достаточным объемом операций для обеспечения постоянной адекватной подготовки специалистов
  • Пероральные а нтикоагулянты – не антагонисты витамина К (ПАНВК) могут использоваться у пациентов с фибрилляцией предсердий и аортальным стенозом, аортальной регургитацией, митральной регургитацией через 3 месяца или более, после имплантации аортальных биопротезов, но противопоказаны при митральном стенозе и после имплантации механических клапанов

Пробелы в доказательствах.

В дальнейшем необходимо:

  • разработать более эффективные методы/шкалы для стратификации риска при выборе метода лечения, особенно для выбора между операцией и эндоваскулярным вмешательством, а также для предотвращения бесполезных вмешательств
  • определить минимальные объемы операций/вмешательств для каждого специалиста и каждой клиники, которые необходимы для обеспечения оптимальных результатов лечения
  • изучить безопасность и эффективность применения ПАНВК у пациентов с биопротезами в первые 3 месяца после хирургической или эндоваскулярной имплантации
Читайте также:  Боль в сердце при кашле: причины, диагностика, первая помощь

Аортальная регургитация

  • Оценка аортальной регургитации (АР) должна включать оценку морфологии клапана, механизм и тяжесть регургитации, состояние аорты
  • Бессимптомные пациенты с тяжелой АР должны находиться под тщательным наблюдением (мониторинг клинических симптомов, размеров и функции ЛЖ)
  • Самым важным показанием к операции (связанной с АР) является наличие клинических симптомов (спонтанных или при проведении физических нагрузок) и / или документированное снижение ФВЛЖ 50 мм
  • У пациентов с патологическим расширением аорты решающее значение для определения времени и типа операции имеют точные измерения диаметра аорты
  • В клиниках с наличием опыта и хороших результатов в отдельных случаях может быть выполнена реконструкция аортального клапана(АК) и реконструкция аорты с сохранением АК вместо протезирования АК

Пробелы в доказательствах.

Требуются дальнейшие исследования:

  • взаимосвязи ранних маркеров дисфункции ЛЖ с течением послеоперационного периода
  • для уточнения показаний к выбору метода лечения (протезирование или реконструкция АК)
  • потенциальных различий в рисках развития аортальных осложнений в зависимости от подтипов аневризм аорты (размер и морфология)
  • влияние лечения на расширение аорты у пациентов с двустворчатым АК

Аортальный стеноз (АС)

  • Диагноз тяжелого АС должен быть основан на многоплановом анализе: состояние клапана совместно с анализом потока крови через клапан; оценка градиента давления (наиболее надежная оценка), функции и размера левого желудочка, толщины миокарда, степени кальцификации клапана, АД и функционального статуса
  • Оценка тяжести стеноза аорты у пациентов с низким градиентом давления и сохраненной фракцией выброса ЛЖ остается особенно сложной
  • Наиболее значимым показанием к вмешательству остаются клинические симптомы АС (спонтанные или при проведении физических нагрузок)
  • Наличие предикторов быстрого прогрессирования симптомов может оправдать проведение раннего хирургического лечения у бессимптомных пациентов, особенно в тех случаях, когда риск хирургического лечения низкий
  • Несмотря на то, что текущие данные свидетельствуют в пользу транскатетерной имплантации АК (TAVI) пожилым пациентам, у которых имеется высокий риск развития осложнений при проведении хирургической операции, выбор между хирургической операцией и TAVI должна принимать экспертная группа специалистов (Heart Team) на основании тщательной всесторонней оценки состояния пациента, взвешивая индивидуально риски и выгоды, особенно когда возможен трансфеморальный доступ

Пробелы в доказательствах.

Требуются дальнейшие исследования по:

  • оценке влияние ранних маркеров дисфункции ЛЖ на послеоперационный исход
  • идентификации пациентов а)с низким градиентом, но с тяжелым стенозом, которым показано вмешательство, б)с отсутствием клинических симптомов, которым показано хирургическое лечение (критерии польза/риск)
  • оценке отдаленных исходов TAVI
  • критериям выбора между хирургическим лечением и TAVI у пациентов с высоким и низким риском хирургического лечения, а также в тех случаях, когда могут быть проведены оба вида лечения
  • критерии отказа от проведения TAVI в связи с бесполезностью его применения

Митральная регургитация (МР)

  • ЭхоКГ необходима для оценки этиологии, анатомии и функции митрального клапана(МК). Для оценки тяжести МР необходим интегративный подход.
  • Определение показаний к хирургическому лечению при первичной МР должно быть основано на комплексном анализе симптомов и риск стратификации (с оценкой функции и размера желудочков, левого предсердия, наличие/отсутствие фибрилляции предсердий, систолическое легочное давление)
  • При вторичной МР нет убедительных доказательств увеличения выживаемости за счет вмешательства на МК. Хирургическая коррекция рекомендуется пациентам с показаниями к КШ (одновременно с КШ), а в тех случаях, когда реваскуляризация не показана, может рассматриваться как целесообразное лечение для пациентов, у которых есть клинические симптомы, несмотря на оптимальную медицинскую терапию или низкий риск хирургического вмешательства.
  • Предпочтительным методом является реконструкция МК; у пациентов с неблагоприятными морфологическими характеристиками следует рассмотреть вопрос о целесообразности протезирования МК.
  • Результаты проведения реконструкции МК зависят от опыта хирурга и клиники.
  • Эндоваскулярная реконструция «edge-to-edge» может рассматриваться как метод лечения у пациентов с высоким хирургическим риском.

Пробелы в доказательствах.

  • (рандомизированные контролируемые) для оценки преимуществ консервативной тактики ведения или плановой операции на МК у бессимптомных пациентов с тяжелой первичной МР, нормальными размерами и функцией желудочков, сохраненном синусовом ритме и невысоком давлении в легочной артерии
  • По оценке взаимосвязи ранних маркеров дисфункции ЛЖ с послеоперационным исходом.
  • Для уточнения критериев тяжелой вторичной МР и оценки потенциального влияния вмешательства на МК на выживаемость у пациентов с вторичной МР
  • Для дальнейшей оценки новых эндоваскулярных методов для лечения МР.

Митральный стеноз (МС)

  • Большинству пациентов с тяжелым МС и благоприятной анатомией клапана в настоящее время выполняется эндоваскулярная митральная комиссуротомия.
  • Выбор метода лечения при неблагоприятной анатомии все еще остается предметом споров и должен осуществляться на многофакторном анализе вероятных отдаленных результатов эндоваскулярной митральной комиссуротомии.

Пробелы в доказательствах.

Необходимы исследования, которые помогут:

  • прогнозировать результаты эндоваскулярной митральной комиссуротомии, особенно те, которые связаны с последующим развитием (как осложнение) тяжелой МР
  • определить потенциальную роль трансатетерной имплантации МК пациентам с высоким риском операции, особенно с тяжелым дегенеративным МС.

Комбинированные и многоклапанные пороки

Недостаточное количество данных о комбинированных или многоклапанных пороках, не позволяет разработать рекомендации, основанные на доказательствах.

Общие принципы ведения комбинированных или множественных клапанов:

  • В случаях наличия комбинированного порока с преобладанием стеноза или регургитации следует придерживаться принципов ведения преобладающего КПС. В тех случаях, когда явного преобладания нет, показания к вмешательствам должны основываться на клинических симптомах и объективных последствиях, а не на показателях тяжести стеноза или регургитации. В этой ситуации для оценки тяжести заболевания величина градиента давления, отражающего гемодинамическую нагрузку на пораженный клапан, становится более важным показателем, чем площадь отверстия и измеренный объем регургитации.
  • Помимо оценки поражения каждого клапана, необходимо учитывать взаимовлияние поражения нескольких клапанов. Так, например, наличие МР может привести к недооценке тяжести АС. Это подчеркивает необходимость применения различных методов измерений.
  • Показания к вмешательству основаны на общей (многоаспектной) оценке последствий поражения различных клапана. Целесообразность выполнения вмешательства может быть рассмотрена даже при нетяжелых множественных пороках с наличием клинических симптомов или ухудшении функции ЛЖ.
  • Решение о выполнении вмешательства должно учитывать дополнительный хирургический риск при проведении комбинированных вмешательств.
  • Выбор метода коррекции должен учитывать наличие комбинированного/множественного поражения, но реконструкция остается идеальным вариантом.
  • При наличии комбинированного поражения, клапанный порок считается тяжелым, даже если стеноз и регургитация оцениваются как умеренные (средней степени тяжести), уровень градиента давления имеет большее значение для оценки тяжести состояния.

Основные рекомендации (что надо и что не надо делать)

Тактика ведения пациентов с наличием (или вероятностью) ИБС и КПС

Коронарная ангиография перед операцией на клапане рекомендуется пациентам с тяжелыми КПС и любым из следующих состояний (уровень доказательств IC):

  • наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний
  • вероятное наличие (подозрение на ) ишемии миокарда
  • систолическая дисфункция ЛЖ
  • мужчина старше 40 лет и женщина в постменопаузе
  • один или несколько кардиоваскулярных факторов риска.

Коронарная ангиография рекомендуется в оценке средней и тяжелой степени вторичной МР (IC)

КШ рекомендуется пациентам с показаниями к операции в связи с аортальным или митральным пороком и диаметром стеноза ≥70

Тактика ведения пациентов с наличием фибрилляцией предсердий(ФП) и КПС

Не рекомендуется назначение антикоагулянтов – не антагонистов витамина К пациентам с ФП и умеренным или тяжелым МС (IIIC)

Антикоагулянты не антагонисты витамина К противопоказаны пациентам с механическим протезом клапана (IIIB).

При тяжелой АР хирургическое лечение рекомендуется

Пациентам с наличием симптомов (IB)

Асимптомным пациентам с ФВ ЛЖ в покое ≤50% (IB)

Пациентам, которым показано КШ или операция восходящей аорты или операция на другом клапане (IC)

Heart Team может рекомендовать отдельным пациентам, если это возможно, выполнить реконструкцию клапана вместо протезирования. (IC)

При расширении (аневризме) восходящей аорты, являющейся причиной АР

Молодым пациентам с расширением аорты и трехстворчатым АК клапанами рекомендуются реконструктивные операции с использованием аннулопластики, выполняемые опытными хирургами.

Рекомендации по тактике ведения пациентов с АС

  • Вмешательство показано при наличии симптомов и высоком градиенте (средний градиент ≥40 мм рт.ст. или пиковая скорость ≥4,0 м/с). (IB)
  • Вмешательство показано при наличии симптомов и тяжелом низкопотоковом АС с низким градиентом (
  • Вмешательство не должно выполняться пациентам с тяжелыми коморбидными состояниями, если улучшение качества жизни или ее продолжительности после операции маловероятно. (III С).
  • Выбор типа вмешательства должен быть основан на тщательной оценке индивидуальных особенностей пациента (баланс польза/риск) с учетом опыта клиники (IC).
  • Хирургическое лечение рекомендуется при низком хирургическом риске (STS или EuroSCORE II
  • TAVI рекомендуется пациентам, которым по мнению Heart Team не показано (не может быть выполнено) хирургическое лечение.
  • При высоком хирургическом риске (STS или EuroSCORE II> 4% или логистический EuroSCORE I> 10% и других, не включенных в шкалы, факторах риска, таких например, как хрупкость, «фарфоровая» аорта, последствия лучевой терапии, направленной на область грудной клетки) решение о выборе метода лечения (операция или TAVI) принимает Heart Team на основе индивидуальных особенностей пациента (IB)

Хирургическое лечение показано при асимптомном тяжелом АС и:

  • систолической дисфункции (ФВЛЖ
  • аномальном тесте с физической нагрузкой, если результаты теста обусловлены АС (IC) .

Хирургическое лечение показано при тяжелом АС в том случае, если пациенту предстоит КШ, операция на восходящей аорте или другом клапане (IC)

При тяжелой первичной МР хирургическое лечение рекомендуется

Если возможно, предпочтение следует отдавать реконструктивным операциям (IC)

Хирургическое лечение показано пациентам с наличием симптомов и ФВ ЛЖ> 30 (IВ)

Хирургическое лечение показано асимптомным пациентам и дисфункцией ЛЖ(6045) (IВ)

При вторичной хронической МР хирургическое лечение рекомендуется

Хирургическое лечение показано пациентам, которым выполняется КШ ФВ ЛЖ> 30 (IВ)

При клинически значимом средне-тяжелом и тяжелом МС(≤ 1.5 cm2) рекомендуется

  • эндоваскулярная митральная комиссуротомия при благоприятной анатомии (IВ) или у пациентов с противопоказаниями или высоким операционным риском (IС)
  • хирургическое лечение рекомендуется пациентам с симптоматическим течением МС и невозможности выполнить эндоваскулярную митральную комиссуротомию(IС)

При пороке трикуспидального клапана хирургическое лечение рекомендуется

Хирургическое лечение рекомендуется пациентам:

  • с тяжелым симптоматическим течением стеноза ТК (IС)
  • с тяжелой трикуспидальной регургитацией (первичной или вторичной), которым предстоит операция по поводу пороков АК или МК (IС)
  • с тяжелой изолированной трикуспидальной регургитацией без тяжелой дисфункции ПЖ (IС)

Выбор протеза основывается на комплексном учете всех факторов

Механический протез предпочтительнее,

  • если на основе информированного согласия, пациент выбирает механический протез и у него нет противопоказаний к последующему применению антикоагулянтов (IС)
  • если есть риск ускоренного структурного повреждения клапана (IС)

Биологический протез предпочтительнее:

  • если на основе информированного согласия, пациент выбирает биопротез (IС)
  • в тех случаях, когда возможны проблемы с последующей антикоагулянтной терапией (возможно пациент не будет соблюдать режим, или имеются противопоказания, связанные высоким риском кровотечений) (IС)
  • при реоперации, связанной с тромбозом механического протеза на фоне оптимальной ангикоагулянтной терапии если на основе информированного согласия пациент выбирает биопротез (IС)

Показания к тромбоцитарной терапии после имплантации механических протезов

Рекомендуется пожизненная терапия антикоагулянтами (антагонистами вит К) (IВ)

В случае временной отмены антикоагулянта рекомендуется временно назначить нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин (IС)

Рекомендуется обучение и самоконтроль за показателями МНО (если пациент обучаем и способен выполнить тесты самостоятельно) (IВ)

Противопоказано применение пероральных антикоагулянтов, не из группы антагонистов витамина К

Показания к терапии тромбоцитарной терапии после имплантации биологических протезов

Если у пациентов есть показания к применению антикоагулянтов (не связанные с имплантацией биопротезов), их рекомендуется принимать пожизненно (IС)

Дисфункция протеза

Неотложная или экстренная замена протеза рекомендуется при обструктивном тромбозе протеза у пациентов в критическом состоянии без серьезной сопутствующей патологии (IС)

При тромбозе биопротеза прежде чем рассматривать вопрос о показаниях к реоперации рекомендуется терапия антикоагулянтами из группы антагонистов вит К или нефракционированный гепарин (IС)

Реоперация рекомендуется, если:

  • паравальвулярная фистула связана с эндокардитом или вызывает гемолиз, требующий повторных переливаний крови или приводит к тяжелым симптомам (IС)
  • при наличии клинических симптомов и значительном увеличении транспротезного градиента (после исключения тромбоза) или тяжелой регургитации (IС)

Ссылка на основную публикацию