Инфаркт правого желудочка: типичные симптомы, ЭКГ-диагностика и лечение

Особенности инфаркта миокарда правого желудочка

Как самостоятельное заболевание инфаркт правого желудочка встречается редко. Как правило, данная патология поражает левый и правый желудочки.

Описание

Согласно медицинской статистике, инфаркт миокарда правого желудочка (ИМПЖ) диагностируется не более чем в 20% случаев сердечно-сосудистых патологий. Человеку, которому поставлен такой диагноз, необходимо оперативное оказание медицинской помощи. Отсутствие ее чревато многими серьезными осложнениями и даже летальным исходом.

Правый желудочек – область сердца, представляющая собой мышечную камеру с плотными стенками. Отвечает за перенос крови из вен в левый желудочек и легкие. Сбои в работе данного отдела негативно воздействуют на легочную систему и становятся причиной сердечной недостаточности левого желудочка.

При заднедиафрагмальной форме патологии сначала поражается задняя стенка левого желудочка. Это влечет за собой поражение задней стенки правого желудочка. Прогрессирование инфаркта приводит к закупорке сосудов, на месте которых формируется ишемический участок.

Неоказание квалифицированной терапии опасно тем, что пораженная область подвергается некрозу.

Если в процессе повреждаются атриальный, синоатриальный, атриовезикулярный узлы (изолированный инфаркт миокарда), то у инфарктников наблюдаются также аритмия, и другие осложнения, например, фибрилляции предсердий.

Причины

Факторов, способствующих возникновению инфаркта миокарда правого желудочка, несколько. Прежде всего, к ним можно отнести следующие:

  • изменения атеросклеротического характера в области правой коронарной артерии;
  • ишемия отделов сердца, расположенных с правой стороны;
  • некроз правостороннего желудочка.

Поскольку правый желудочек не способен повышать ударный объем крови по мере возрастания притока крови, самым ярким клиническим признаком сердечно-сосудистой патологии являются сильно увеличенные шейные вены во время вдоха (синдром Куссмауля). Из-за этого происходит застой крови в большом круге кровообращения. В некоторых случаях уровень артериального давления равен давлению в области предсердия.

Для инфаркта миокарда правого желудочка характерна определенная симптоматика. Подозрение на патологию должны вызвать:

  • одышка, которую провоцирует нехватка кислорода, поступающего в кровь;
  • длительный болевой синдром в грудине (продолжительностью до 15 минут);
  • обморочные состояния, головокружения, вызванные пониженным давлением и недостаточным количеством крови, поступающей в мозг;
  • помутненное сознание, сонливость, ухудшение процесса мышления, вялость или агрессия;
  • нарушение кровоснабжения почек и, соответственно, уменьшение количества выделяемой урины в совокупности с гипотензией;
  • синюшность определенных участков кожного покрова, рук, ног из-за дефицита кислорода.

Если некроз охватывает значительную площадь, не только зону правого желудочка, у человека резко снижается давление, появляются отеки.

Какие методы диагностики используются

Назначению адекватной терапии предшествует тщательное физикальное и инструментальное исследования.

Под физикальным обследованием понимают комплекс диагностических мероприятий, включающих в себя осмотр, пальпацию и прочие мероприятия, которые осуществляются непосредственно врачом. Специалиста должны интересовать определенные симптомы:

  1. Инспираторное набухание вен, расположенных на шее. У здорового человека при вдохе они должны не набухать, а спадать, так как кровь свободно поступает в легкие.
  2. Острая правожелудочная недостаточность, характеризующаяся болезненными ощущениями при пальпации печени и правого предреберья (гепатомегалия).
  3. Патологический III той сердца при прослушивании нижней трети грудины. При исследовании можно также заметить систолический шум трехстворчатого клапана.
  4. Признаки застоя крови острой левожелудочковой недостаточности.
  5. Артериальная гипотония, связанная со снижением систолической функции правого желудочка, уменьшением преднагрузки левого желудочка, брадиаритмией.
  6. Снижение артериального пульса. Во время вдоха показатели систолического АД — 10-12 рт.ст. и выше (парадоксальный артериальный пульс).
  7. Нарушения сердечного ритма, фибрилляция предсердий, АВ-блокада.

Наиболее точным методом инструментальной диагностики, подтверждающим или опровергающим инфаркт правого желудочка, является электрокардиограмма с отведением в зоне груди. Эта процедура позволяет получить наиболее полную информацию о стадии болезни и очаге поражения.

При этом отведения V3R-V6R должны быть сняты уже в первые часы проявления болезни. Для постановки диагноза «инфаркт правого желудочка» стандартная ЭКГ не может служить основанием, в особенности при подозрении на заднедиафрагмальный и заднебазальный инфаркт миокарда.

На правую сторону грудной клетки пациента накладываются электроды, имеющие соответствующие номера – от 3 до 6. ЭКГ при инфаркте правого желудочка (с отведением) позволяет обнаружить следующие изменения:

  1. Вид поражения мышечной ткани (некроз, повреждение, ишемия). Повышение патологического зубца Q обозначает некроз, смещение, выпуклость сегмента ST – повреждение, специфические изменения зубца Т – ишемию.
  2. Глубину поражения миокарда (трансмуральные, субэндокардиальные), которую характеризует комплекс QRS. Чем сильнее поражение, тем ниже зубец R и глубже Q зубец.
  3. Локализацию и объем инфаркта позволяют определить отведения, в которых произошли изменения (диафрагмальная, боковая, верхняя боковая стенки желудочка и т.д.)
  4. Стадию заболевания (повреждения, подострая, острая, рубцевая).

Нередко назначается ЭхоКГ – электрокардиография, относящаяся к методу УЗИ. С помощью данного метода можно отследить все функциональные и морфологические изменения сердца и клапанного состава. Процедура проводится в доплеровском и двухмерном режимах. При этом врач обращает внимание на объем выбрасываемой крови, расширение исследуемого отдела, ритмичность движения стенок и прочее.

Еще одним информативным методом диагностики является коронароангиография, благодаря которой можно обнаружить стеноз коронарных артерий.

Если диагноз инфаркт правого желудочка подтверждается инструментальными методами исследования, больному незамедлительно назначается соответствующее лечение.

Особенности терапии

В каждом конкретном случае лечение назначается индивидуально исходя из того, как себя чувствует пациент, его возраста, наличия у него хронических болезней.

Артериальная гипотония требует введения пациенту лечебного раствора, например, хлорида натрия, реополиглюкина. Задача данных препаратов состоит в повышении циркуляции крови, нормализации состояния больного, устранения симптомов.

С помощью данных препаратов можно стабилизировать давление, восстановить объем крови в желудочке. В случае их недостаточной эффективности и неадекватной гемодинамики назначаются добутамин или допамин.

Специальная коррекция атропином или временная кардиостимуляция (если к приему атропина имеются противопоказания) целесообразна при аритмии.

Ингибиторы АГТФ позволяют устранить симптомы сердечной недостаточности и также могут использоваться по назначению лечащего врача.

При тяжелых стадиях патологии показаны тромболитическая терапия, электрокардиостимуляторы, но обычно достаточными мерами являются нормализация объема циркулирующей крови (ОЦК) и обеспечение необходимого уровня давления при наполнении правого желудочка.

Устранить гемодинамические последствия помогают дополнительные терапевтические меры. Приемлемых значений показатели венозного давления достигают при улучшении состояния пациента. Такой эффект достигается благодаря неукоснительному соблюдению принципов лечения, приемом соответствующих препаратов, качественным уходом за больным.

Комплекс мер при лечении инфаркта правого желудочка характеризуется такими мероприятиями, как:

  • контроль над ЧСС;
  • применение ноотропов;
  • реперфузионное лечение.

Важно учесть, что при лечении инфаркта миокарда правого желудочка не назначаются нитратные (в частности, нитроглицерин) и мочегонные средства. Ишемическая патология приводит к повышенной чувствительности области, подвергшейся поражению, данные лекарства как раз способствуют дополнительным нагрузкам на зону правого желудочка.

При инфаркте миокарда правого желудочка противопоказаны обезболивающие средства (анальгетики). Они способствуют сужению сосудов, а это при ИМПЖ является противопоказанием. При необходимости их заменяют препаратами аналогичного спектра действия.

Лечение в клинике и неукоснительное соблюдение всех рекомендаций врача служат гарантией выздоровления, нормализации деятельности правого желудочка улучшения состояния больного после перенесенного инфаркта.

Однако не исключены осложнения, острая сердечная недостаточность – одно из самых серьезных последствий.

После лечения инфаркта правожелудочковой локализации в стационаре больному предстоит длительный процесс восстановления, который включает в себя следующие мероприятия:

  • строгая диета;
  • коррекция возможных осложнений, дислипидемий (лекарственная реабилитация);
  • ограничение физических нагрузок;
  • ЛФК;
  • отказ от вредных привычек;
  • работа с психологом.

А первые дни после инфаркта больному показан постельный режим. Присаживаться в постели разрешается не ранее, чем на 4-й день, вставать и ходить – на 7-11-й.

Реабилитационный период длится не менее полугода, сроки устанавливаются специалистом в индивидуальном порядке.

Обязательно контролировать артериальное давление, стараться не допускать повышения показателей АД. Адекватность организма на спортивные нагрузки достигается через 1,5 недели тренировок, направленных на развитие коллатерального кровообращения.

Многие пациенты боятся повторного инфаркта. По этой причине целесообразным является назначение психотропных препаратов.

Хорошим методом реабилитации считается санаторно-курортное лечение. Венерические заболевания, онкология, психоневрологические патологии, нарушения кровообращения в области мозга (тяжелая стадия), диабет, рецидивирующий инфаркт миокарда, аневризма аорты, сердца, тромбоэмболические осложнения у больного служат противопоказаниями для лечения в санаторно-оздоровительном учреждении.

Человек, перенесший инфаркт, считается трудоспособным, после прохождения реабилитации в течение 4 месяцев. Если у инфарктника имеются осложнения, специальная медицинская комиссия устанавливает ему инвалидность (II группа).

Инфаркт правого желудочка: типичные симптомы, ЭКГ-диагностика и лечение

В статье обращается внимание на важность диагностики инфаркта миокарда правого желудочка. ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда правого желудочка осуществляется при снятии так называемых дополнительных правых грудных отведений V3R-V6R, при этом обнаруживают патологический Q, подъем сегмента ST, отрицательный Т. Мотивацией к снятию дополнительных правых грудных отведений являются как особенности клинической картины заболевания, так и, главным образом, наличие ЭКГ-признаков нижнедиафрагмального или заднебазального инфаркта миокарда.

To question about ECG diagnosis of myocardial infarction of right ventricle.

The article pay attention to the importance of diagnostics of myocardial infarction of the right ventricle. ECG diagnosis of myocardial infarction of the right ventricle is carried out when removing the so-called additional right precordial leads V3R-V6R, in this case show pathological Q, rise segment ST, negative T. The motivation for the withdrawal of additional right precordial leads are both features of clinical disease and, mainly, the presence of ECG-signs inferior phrenic or posterobasal myocardial infarction.

Распознавание инфаркта миокарда правого желудочка в широкой практике носит казуистический характер. В то же время его частота составляет около 3%. Большое количество больных имеет одновременно инфаркт миокарда левого и правого желудочков, при этом особенно часто инфаркт миокарда правого желудочка встречается у больных с поражением нижней стенки левого желудочка (до 30% больных). У 13% больных имеется сочетание инфаркта миокарда правого желудочка и передней стенки левого желудочка. На аутопсии сочетанное поражение обоих желудочков выявляется у 14-84% умерших (Н.А. Мазур, 2009). К сожалению (в плане диагностики), у больных инфарктом миокарда правого желудочка не имеется четких специфических отличий в клинических проявлениях заболевания. Н.А. Мазур (2009) отмечает, что у некоторых больных наблюдается быстрое развитие правожелудочковой недостаточности без застоя крови в малом круге кровообращения. В то же время А.В. Шпектор и Е.Ю. Васильева (2008) обращают внимание на то, что в острой стадии инфаркта правого желудочка правожелудочковая недостаточность проявляется обычно не застоем крови по большому кругу кровообращения, который развивается позже по мере накопления жидкости, а гипотонией. Это связано с тем, что особенностью механики работы правого желудочка является ее высокая зависимость от преднагрузки. И поэтому, если у больного с признаками инфаркта миокарда правого желудочка снижено АД, ему необходима массивная инфузионная терапия. При этом вазопрессоры опасны, т.к., повышая системное давление, они повышают давление и в сосудах малого круга кровообращения, что резко увеличивает нагрузку на пораженный правый желудочек. Объем же необходимой инфузии при гипотонии, связанной с инфарктом миокарда правого желудочка, нередко достигает нескольких литров. Это достаточно безопасно, если имеется изолированное поражение правого желудочка, т.к. при здоровом левом желудочке отек легких не развивается. Однако если имеется сочетанное поражение обоих желудочков, то инфузию необходимо проводить под контролем заклинивающего давления в легочной артерии, чтобы избежать перегрузки малого круга кровообращения. В связи с повышенной чувствительностью правого желудочка к преднагрузке еще одной особенностью лечения инфаркта миокарда правого желудочка является крайняя осторожность в использовании нитратов и диуретиков (т.к. они уменьшают преднагрузку). Необходима осторожность и в применении морфина у таких больных, т.к. морфин обладает умеренным вазодилатирующим действием.

Нужно ли использовать тромболитики при инфаркте миокарда правого желудочка? Специальных исследований по этому вопросу не проводилось, но имеется согласие экспертов о целесообразности их применения, особенно в случае гипотонии; больным инфарктом миокарда правого желудочка также показано проведение ангиопластики. Следует отметить, что возникновение фибрилляции предсердий у больных инфарктом миокарда правого желудочка приводит к быстрому ухудшению состояния, в таких случаях необходима срочная электрическая кардиоверсия.

Как же диагностируют инфаркт миокарда правого желудочка в обычной клинической практике с помощью ЭКГ?

Известно, что правая коронарная артерия является общим источником кровоснабжения как задних отделов левого желудочка, так и правого желудочка. Поэтому до 1/3 задних инфарктов миокарда левого желудочка сочетается с инфарктом миокарда правого желудочка. При крайне правом типе коронарного кровообращения ветви правой коронарной артерии могут распространяться и на боковую стенку левого желудочка, и на верхушку. А.В. Шпектор и Е.Ю. Васильева (2009) отмечают, что у 75% больных инфарктом миокарда выявлены множественные поражения коронарных артерий, что нередко приводит к развитию коллатерального кровообращения. В этой стадии распространенность инфаркта миокарда может не соответствовать классической анатомии коронарного русла. Так, если у больного был субтотальный стеноз передней межжелудочковой артерии и кровоснабжение ее зоны обеспечивалось во многом за счет коллатералей из правой коронарной артерии, то тромбирование правой коронарной артерии может приводить к развитию огромного циркулярного инфаркта миокарда.

Диагностируется инфаркт миокарда правого желудочка на ЭКГ с помощью дополнительных отведений ЭКГ — так называемых правых грудных отведений: V3R-V4R-V5R-V6R. Эти отведения необходимо снимать во всех случаях заднедиафрагмальных и заднебазальных инфарктов миокарда, а также когда локализация инфаркта миокарда по стандартным отведениям ЭКГ неясна (Candell — Riera J. et al., 1981; Wenger N. et al., 1981; Goldberger A., 1984; Wagner G., 1994; Шевченко Н.М., 1994; Дощицин В.Л., 1999; Мазур Н.А., 2009). Регистрация V3R-V6R или хотя бы V4R в первые часы заболевания имеет очень большое значение для распознавания инфаркта миокарда правого желудочка (Н.А. Мазур, 2009).

Для того чтобы снять дополнительные правые грудные отведения, активный электрод накладывают на правую половину грудной клетки «зеркально», симметрично по отношению к традиционным грудным отведениям (рис. 1). При этом электроды V1-2 оставляют без изменения, а электроды V3-6, перенесенные на правую половину грудной клетки, формируют правые грудные отведения.

Рисунок 1. Дополнительные правые грудные отведения

а — схема наложения дополнительных правых грудных отведений

б — наложение грудных электродов на пациентке

в — ЭКГ, снятая с левыми грудными и дополнительными правыми грудными отведениями у практически здорового человека

При инфаркте миокарда правого желудочка в правых грудных отведениях обнаруживаются следующие изменения:

1) высокоспецифично наличие подъема сегмента ST на 0,5-1 мм в этих отведениях (однако подъем сегмента ST у половины больных сохраняется не более 10 часов от начала заболевания);

2) патологический зубец Q; комплекс QRS при этом имеет форму QR или QS (В.Л. Дощицин, 1999). Н.А. Мазур (2009) отмечает, что патологический Q в правых грудных отведениях имеет низкую специфичность;

3) отрицательный зубец T;

4) в случае некроза боковой и передней стенок правого желудочка эти же изменения регистрируются при наложении электродов V3R-V4R-V5R-V6R на два ребра выше (Люсов В.А. и др., 2008).

Кроме того, высокую предсказательную точность (около 80%) имеет депрессия сегмента ST в отведениях V2 и aVF; часто возникают блокада правой ножки пучка Гиса и атриовентрикулярная блокада.

Мы наблюдали больного Ш., 70 лет, в 11-й городской больнице г. Казани с обширным циркулярным инфарктом миокарда, когда на ЭКГ в течение первых суток госпитализации сначала был обнаружен подъем сегмента ST на 3 мм в V1-V4 отведениях, депрессия сегмента ST в I, aVL, далее развилась полная блокада правой ножки пучка Гиса, а затем произошел подъем сегмента ST в III и aVF. ЭКГ-признаки нижнего инфаркта миокарда (подъем сегмента ST в III и aVF) побудили нас к снятию правых грудных отведений ЭКГ. При снятии правых грудных отведений были обнаружены патологический Q, подъем сегмента ST и отрицательный Т в V3R-V6R, что указывает на развитие инфаркта миокарда также и правого желудочка.

Читайте также:  Боль в грудной клетке при вдохе: причины, диагностика, лечение

Приводим ЭКГ больного Ш., 70 лет (рис. 2).

Рисунок 2. ЭКГ больного Ш., 70 лет.

Обширный циркулярный инфаркт миокарда с зубцом Q: инфаркт миокарда с зубцом Q переднеперегородочной области левого желудочка с распространением на верхушку и боковую стенку левого желудочка, инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка и правого желудочка; полная блокада правой ножки пучка Гиса

При последующем проведении селективной коронарной ангиографии (в МКДЦ) был обнаружен правовенечный тип коронарного кровообращения. Детали ангиографического исследования таковы: левая коронарная артерия — ствол без особенностей, ПМЖВ — окклюзия в среднем сегменте, дистальный отдел ПМЖВ не контрастируется, субокклюзия 1ДВ в проксимальном отделе, ОВ — стеноз высоко отходящей 1ВТК в проксимальном отделе до 50%, стеноз ЗВТК в среднем отделе до 75%. Правая коронарная артерия — стеноз в среднем сегменте до 50%, стеноз устья ПЖА до 90%, ЗБВ — стенозы в среднем отделе до 90% и 80%. ЗМЖВ — окклюзия в проксимальном отделе, дистальные отделы контрастируются по внутрисистемным анастомозам.

Итак, настоящим сообщением мы хотим привлечь внимание к вопросу ЭКГ-диагностики инфаркта миокарда правого желудочка. В обычной клинической практике при ЭКГ-признаках инфаркта миокарда задней локализации надо обязательно снимать ЭКГ в дополнительных правых грудных отведениях V3R-V6R, что позволяет диагностировать инфаркт миокарда правого желудочка при обнаружении в этих отведениях патологического зубца Q, подъема сегмента ST и отрицательного зубца Т. Диагностирование инфаркта миокарда правого желудочка вносит существенную коррекцию в тактику ведения больного инфарктом миокарда.

В.Н. Ослопов, О.В. Богоявленская, Ю.В. Ослопова, М.А. Макаров, Р.Т. Хабибуллина, М.Г. Трегубова

Казанский государственный медицинский университет

Городская клиническая больница № 11 УЗ г. Казани

Богоявленская Ольга Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней

1. Мазур Н.А. Практическая кардиология. — М.: Медпрактика-М, 2009. — 616 с.

2. Шпектор А.В., Васильева Е.Ю. Кардиология: клинические лекции. — М.: АСТ: Астрель, 2008. — 765 с.

3. Candell-Riera J., Figueras J., Valie V. et al. Right ventricular infarction. Relationships between ST segment elevation in V4R and hemodynamic, scintigraphic and echocardiographic findings in patients with acute inferior myocardial infarction. — Am. Heart J., 1981. — V. 101. — P. 281.

4. Wenger N.K., Mock M.B., Ringqvist I. Ambulatory electrocardiographic reсording. — Chicago: Year Book Med. Publ., 1981. — 456 p.

5. Goldberger A.L. Myocardial infarction. Electrocardiographic differential diagnosis: 3-rd ed. — St. Louis: Mosby, 1984. — 336 p.

6. Wagner G.S. Marriot’s practical electrocardiography. 9-th ed. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. — 434 p.

7. Шевченко Н.М. Основы клинической электрокардиографии. Квалификационные тесты по интерпретации ЭКГ. — М.: Оверлей, 1994. — 156 с.

8. Дощицин В.Л. Клиническая электрокардиография. — М.: Медицинское информационное агентство, 1999. — 373 с.

9. Люсов В.А., Волков Н.А., Гордеев И.Г. Инфаркт миокарда. В кн.: Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — Т. 1 — С. 514-515.

Инфаркт правого желудочка: патофизиология, причины, диагностика, лечение

Инфаркт правого желудочка был впервые обнаружен у группы больных, имеющих инфаркт миокарда нижней стенки, у которых наблюдалось недостаточность правого желудочка и повышенное давление наполнения правого желудочка, несмотря на относительно нормальное давление наполнения левого желудочка. Улучшения диагностики инфаркта правого желудочка, либо в сочетании с инфарктом левого желудочка, либо в качестве изолированного заболевания, подчеркивает клиническое значение функции правого желудочка для общей работы сердца.

Интерес к неинвазивному распознаванию инфаркта правого желудочка возрос в результате терапевтических последствий отличия больных с дисфункцией правого желудочка от больных со стандартной клинической картиной дисфункции левого желудочка. У лиц с инфарктом правого желудочка, связанным с инфарктом нижнего отдела, имеются гораздо более высокие показатели гипотонии, брадикардии, которые требуют стимулирующей поддержки, в отличие от изолированных инфарктов нижнего отдела.

Патофизиология

Правый желудочек – это камера с тонкими стенками, функционирующая в условиях низкого потребления кислорода и давлении. Он перфузируется на протяжении всего сердечного цикла как в систолу, так и в диастолу, и его способность потреблять кислород повышается во время гемодинамического стресса. Указанные факторы делают правый желудочек менее восприимчивым к инфаркту, чем левый желудочек.

Увеличение давления в правом предсердии, производное к инфаркту правого желудочка, служит стимулом для секреции предсердного натрийуретического фактора. Увеличенные уровни этого полипептида могут быть опасными в результате сильных сосудорасширяющих, натрийуретических, диуретических и альдостерон-ингибирующих свойств предсердного натрийуретического фактора, и этим усиливая клинический синдром инфаркта правого желудочка. Возможные гемодинамические нарушения, связанные с инфарктом правого желудочка, делают больного необычайно чувствительным к уменьшенной преднагрузке (то есть, объему) и потере атриовентрикулярной синхронности. Указанные два обстоятельства могут приводить к серьезному снижению правого а также левого желудочкового выброса.

Ранняя реперфузия закупоренной коронарной артерии, приводящая к инфаркту правого желудочка, связана с быстрым снижением давления в правом предсердии. Степень инфаркта правого желудочка зависит зависит от места окклюзии артериального кровоснабжения правого желудочка. Если окклюзия происходит перед краевыми ветвями правого желудочка и если коллатеральный кровоток из левой передней нисходящей коронарной артерии отсутствует, то размер инфаркта, как правило, больше.

Изолированный инфаркт правого желудочка встречается достаточно редко. Инфаркт правого желудочка, как правило, фиксируется в связи с инфарктом миокарда нижней стенки. Распространенность инфаркта правого желудочка в данных случаях колеблется от 10% до 50%, в зависимости от группы пациентов.

Имеется сложность при диагностике наличия правожелудочкового инфаркта. Помимо этого, дисфункция правого желудочка и оглушение часто бывают преходящими, поэтому трудно оценить действительную частоту инфаркта правого желудочка. Критерии были поставлены для диагностики инфаркта правого желудочка; но даже при строгом применении критерии приводят к недооценке истинной частоты инфаркта правого желудочка.

Клиническая картина

Несмотря на то, что инфаркт правого желудочка встречается более чем у 30% больных задним инфарктом нижней стенки миокарда левого желудочка, гемодинамически значимый инфаркт правого желудочка встречается менее чем у 10% данных больных.

Возможность инфаркта правого желудочка изучается у всех больных с острым инфарктом миокарда нижней стенки, в особенности в условиях пониженного сердечного выброса.

Больные могут испытывать симптомы, соответствующие гипотонии. Неявным признаком наличия гемодинамически значимого инфаркта правого желудочка является выраженная чувствительность к лекарственным препаратам, понижающим преднагрузку, включая нитраты или диуретики. К другим проявлениям относятся атриовентрикулярная блокада высокой степени, трикуспидальная регургитация, кардиогенный шок, разрыв свободной стенки правого желудочка, а также тампонада сердца.

Если больной с инфарктом правого желудочка испытывает необъяснимую гипоксию, несмотря на введение 100% кислорода, шунтирование справа налево на предсердном уровне – через открытое овальное отверстие или дефект межпредсердной перегородки – при наличии правожелудочковой недостаточности и увеличенного правого предсердия давление должно учитываться.

Больные с обширным некрозом правого желудочка подвержены риску перфорации, связанной с катетеризацией правого желудочка, и прохождение катетера или кардиостимулятора в камере всегда должно производиться с крайней осторожностью.

Диагностика

В соответствующих клинических условиях диагноз инфаркта правого желудочка может быть сделан с использованием неинвазивных методов, или больному может потребоваться катетеризация правого сердца и гемодинамический мониторинг. Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) является наиболее эффективным методом для исследования функции правого желудочка, однако оно редко используется для больных в критическом состоянии.

Эхокардиография

Эхокардиография эффективна в качестве метода исключения заболевания перикарда и тампонады, которые являются основными нарушениями при дифференциальной диагностике инфаркта правого желудочка.

Расширение правого желудочка, аномальное движение стенки правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и трикуспидальная регургитация являются эхокардиографическими признаками инфаркта правого желудочка. Как и следовало ожидать, трикуспидальная регургитация в этой обстановке чаще выявляется при помощи эхокардиографии, чем при аускультации трикуспидального шума при регургитации.

Эхокардиография имеет чувствительность 82% и специфичность 93% для обнаружения инфаркта правого желудочка, в то время как сцинтиграфия правого желудочка применяется в качестве сравнительного стандарта.

Для подавляющего большинства лиц с инфарктом правого желудочка аномалии движения стенки, которые первоначально проявляются при эхокардиографии, полностью изменяются в течение трех месяцев.

Ангиография и сцинтиграфия

Рентгеновская радионуклидная ангиография и технеций-99m пирофосфатная сцинтиграфия полезны для неинвазивной диагностики инфаркта правого желудочка. В случае радионуклидной ангиографии показано, что правый желудочек увеличивается и сокращается с пониженной фракцией выброса. При использовании технеция 99m пирофосфата свободная стенка правого желудочка является «горячей», что указывает на значительный инфаркт.

Ангиографический результат индекса первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) определяет наличие инфаркта правого желудочка у больных с острым инфарктом миокарда нижнего отдела (МИ).

Электрокардиография

Всем больным с инфарктом миокарда нижней стенки должна выполняться правосторонняя ЭКГ. Увеличение сегмента ST в отведении V4 R является единственным наиболее мощным предиктором вовлечения правого желудочка, выявляя группу больных, имеющих высокий риск в условиях инфаркта миокарда нижней стенки. Повышение сегмента ST является кратковременным и исчезает менее чем через 10 часов после его появления в половине случаев.

Лечение

Инфаркт правого желудочка всегда следует рассматривать у любого пациента, у которого инфаркт миокарда нижней стенки и связанная с ним гипотензия, особенно при отсутствии хрипов. У пациентов с правожелудочковой дисфункцией и шоком основное внимание уделяется обеспечению адекватного давления наполнения с правой стороны. Если кардиогенный шок сохраняется после оптимизации конечного диастолического давления правого желудочка, следует рассмотреть возможность применения инотропной терапии.

Сопутствующая дисфункция левого желудочка может потребовать использования внутриаортального баллонного насоса и / или инфузии нитропруссида для снижения постнагрузки.

Из-за критической роли атриовентрикулярной синхронности в поддержании сердечного выброса, последовательная стимуляция атриовентрикулярного ритма является модальностью выбора, когда требуется кардиостимулятор.

Клиническое исследование показало, что первичное чрескожное коронарное вмешательство приводит к более низким показателям смертности, чем тромболитическая терапия у пациентов с инфарктом правого желудочка.

Правожелудочковая дисфункция и кардиогенный шок

Правожелудочковая недостаточность может ограничивать наполнение левого сердца через снижение СО, желудочковую взаимозависимость или и то, и другое. Лечение больных с дисфункцией правого желудочка и кардиогенным шоком традиционно направлено на обеспечение адекватного давления наполнения с правой стороны, чтобы поддерживать СО и адекватную преднагрузку левого желудочка; но больные с кардиогенным шоком в результате дисфункции правого желудочка имеют очень высокое конечное диастолическое давление в правом желудочке, часто превышающее 20 мм рт.

Такое повышение конечного диастолического давления в правом желудочке может привести к смещению межжелудочковой перегородки в направлении полости левого желудочка, что увеличение давление в левом предсердии, но ухудшает заполнение левого желудочка в результате механического воздействия изгиба перегородки в левый желудочек. Изменение геометрии также нарушает систолическую функцию левого желудочка. Рекомендуется осторожное введение жидких болюсов, используемых в сочетании с неинвазивной или инвазивной оценкой сердечного выброса (500-1000 мл).

Инотропная терапия при кардиогенном шоке

Инотропную терапию следует рассматривать для правожелудочковой недостаточности, когда кардиогенный шок сохраняется после того, как конечное диастолическое давление правого желудочка было оптимизировано. Конечное диастолическое давление в правом желудочке в 10-15 мм рт. ст. Ассоциировалось с максимальным выходом из сердца, но в оптимальных значениях наблюдалась заметная изменчивость.

Инотропами, которые могут быть использованы при правожелудочковой недостаточности, являются добутамин, милринон, левосимендан, норэпинефрин и, возможно, низкие дозы вазопрессина. Избегайте допамина и фенилэфрина.

Персистирующая гипотония

Если гипотония сохраняется, рассмотрите гемодинамический мониторинг с помощью катетера легочной артерии, имея в виду следующие предостережения относительно перфорации правого желудочка: пациенты с обширным некрозом правого желудочка подвержены риску перфорации, связанной с катетером правого желудочка, и прохождению катетера или кардиостимулятора с плавающим баллоном всегда должны выполняться с осторожностью.

Медикоментозная терапия

Цели фармакотерапии инфаркта правого желудочка состоят в том, чтобы уменьшить заболеваемость и предотвратить осложнения. Сердечно-сосудистые фармакологические препараты, используемые при лечении, представляют собой реперфузионные агенты (то есть тканевые активаторы плазминогена) и инотропные агенты.

Похожие материалы:

Комментарии Отменить ответ

Рейтинг записей


Брадикардия: понятие, виды


Патофизиология электрической активности сердца


Антиаритмические препараты: обзор


Сердечная недостаточность: понятие, формы, патогенез, проявления

Инфаркт миокарда правого желудочка экг

К ВОПРОСУ ЭКГ-ДИАГНОСТИКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение »

Мягкость стейка научились определять при помощи рентгена

Ученые из норвежской частной исследовательской организации SINTEF создали технологию для проверки качества сырого мяса при помощи слабого рентгеновского излучения. Пресс-релиз новой методики опубликован на сайте gemini.no.

Создан подвесной авиационный контейнер с открытой архитектурой

Американская компания Northrop Grumman представила новый авиационный подвесной контейнер OpenPod для различных сенсоров, созданный с открытой архитектурой. Масса контейнера составляет 226 килограммов. Благодаря открытой архитектуре другие производители смогут выпускать собственные системы для OpenPod. Контейнер может быть установлен на истребители F-15 Eagle и F/A-18E/F Super Hornet, штурмовики A-10 Thunderbolt II, транспортные самолеты C-130J Super Hercules, а также различные типы вертолетов.

Компания Magic Leap официально объявила о создании платформы для разработчиков дополненной реальности. Оставить контакты можно в соответствующем разделе на сайте компании. Об этом представители компании сообщили в рамках конференции EmTech Digital.

Инфаркт правого желудочка

Основной причиной инфаркта миокарда правого желудочка является атеросклеротическая проксимальная окклюзия правой коронарной артерии. Проксимальная окклюзия этой артерии ведет к ЭКГ идентифицируемой ишемии правого сердца и сопровождается возрастанием риска летального исхода в присутствии острого заднего (inferior) инфаркта миокарда.

Клиническая идентификация начинается с электрокардиографических признаков: ишемия задней стенки левого желудочка (элевация сегмента ST в отведениях II, III и aVF), с возможным присоединением патологического зубца Q, и ишемия правого желудочка (элевация сегмента ST в правых грудных отведениях V3R-V6R, а так же депрессия сегмента ST в передних грудных отведениях V2-V4).

Сопутствующие находки могут включать инфаркт предсердий (смещение сегмента PR – его элевация или депрессия в отведениях II, III и aVF), клинически значимую синусовую брадикардию, AV блокаду и фибрилляцию предсердий. Гемодинамические эффекты дисфункции правого желудочка могут включать снижение способности правого желудочка нагнетать достаточное количество крови через легочной кровоток к левому желудочку, и как следствие – системную гипотензию. Ведение пациентов направлено на распознавание инфаркта правого желудочка, реперфузию, нагрузку объемом, контроль частоты сердечных сокращений и ритма, ионотропную поддержку. (Am Fam Physician 1999;60:1727-34.)

Клиницисты иногда встречаются с пациентами, имеющими клинику и объективные данные острого инфаркта миокарда, со значительный элевацией сегмента ST в отведениях II, III, aVF на электрокардиограмме, и расцениваются как имеющие острый задний инфаркт миокарда. В такой ситуации клиницисту в первую очередь необходимо выяснить распространяется ли оккюзия и инфарцирование только на левый желудочек или же затрагивает и свободную стенку правого желудочка и перегородку. Повреждение правого желудочка увеличивает риск летального исхода у пожилых пациентов. Установленный диагноз инфаркта правого желудочка требует нагрузку объемом, контроль частоты сердечных сокращений и ритма – мероприятий, которые в ином случае, не являются частью обычного лечения инфаркта миокарда.

Идентификация и диагноз инфаркта правого желудочка

Приблизительно половина пациентов с клиникой острого заднего инфаркта миокарда имеют проксимальную окклюзию доминантной правой коронарной артерии (dominant right coronary artery RCA) и демонстрируют ЭКГ признаки ишемии или инфаркта стенки правого желудочка. В Табл. 1 в нисходящем порядке сгруппированы ветви четырех крупных сегментов правой коронарной артерии с соответствующими областями перфузии и ЭКГ находками в случае гипоперфузии этих бассейнов. Проксимальная окклюзия достаточная для повреждения свободной стенки правого желудочка, также часто компрометирует кровоснабжение синоатриального узла, атриального, и атриовентрикулярного узлов, приводя к таким эффектам как синусовая брадикардия, инфаркт предсердий, фибрилляция предсердий и AV блокаде.

Читайте также:  Сердечно-легочная реанимация:️ основы, алгоритм и порядок действий, правила и эффективность оказания СЛР

Ключевые ЭКГ находки связаны с ишемическим повреждением стенок правого и левого желудочков. Для повреждения стенки левого желудочка этими находками являются элевация сегмента ST и, возможно, патологические зубцы Q в отведениях II, III и aVF. Появление патологических зубцов Q (впервые возникшие, шире чем наблюдаемые ранее, или шире чем 0,04 с) может быть отсрочено на несколько часов; практически, если на ранних этапах использованы тромболизис или ангиопластика, развитие зубцов Q может быть полностью предотвращено1-4.

Настороженность наличием относительной депрессии сегмента ST в отведениях V2 или V3 по сравнению с отведением V1, заставляет подозревать вовлечение свободной стенки правого желудочка. Если депрессия сегмента ST в отведении V2 превышает половину амплитуды элевации сегмента ST в отведении aVF, то наиболее вероятный диагноз – (заднедиафрагмальный) inferioposterior инфаркт левого желудочка с «реципрокностью» в отведении V2 без вовлечения правого желудочка5. Однако, подтверждение ишемии правого желудочка (или клинических синдромов оглушения или инфаркта миокарда) могут быть быстро получены при элевации сегмента ST более чем 1 мм или 0,1 мВ в правых грудных отведениях V4R-V6R (Рис. 1, низ). (Места установки электродов для правых грудных отведений являются зеркальным отражением обычных передних грудных отведений – справа по пятому межреберью – отведение V4R по среднеключичной линии, отведение V5R по передней подмышечной линии и отведение V6R по средней подмышечной линии.)

ЭКГ идентификация ишемической дисфункции достаточна для неотложной диагностики и начала лечения2. Большинство острых «инфарктов правого желудочка», диагностированных по элевации семента ST в правых грудных отведениях не прогрессируют до некроза миокарда и последующего формирования рубца. Процент инфарктов правого желудочка по заключению аутопсий значительно меньший, чем клинически подозреваемых6-9. Последняя группа включает большое количество пациентов с оглушенной или гибернированной свободой стенкой правого желудочка, которая имеет больший потенциал к восстановлению, чем таким же образом поврежденная стенка левого желудочка. Эта большая готовность к восстановлению происходит в том числе и вследствие богатой коллатеральной перфузией свободной стенки правого желудочка и перегородки из левой коронарной артерии, а также относительно большей пенетрацией из полости сердца посредством тебизиевых вен. Работа против низкого давления в правом круге кровообращения также относительно ниже таковой для левого круга кровообращения.

Хотя «инфаркт правого желудочка» иногда игнорируется текущими классификациями, этот термин идентифицирует синдром острой ишемической дисфункции правого желудочка (Табл. 2). Этот синдром является значимой клинической сущностью с особым патофизиологией и хорошо очерченным набором приоритетов лечения.

Одновременно с инфарктом правого желудочка, ЭКГ может демонстрировать как острый передний Q позитивный паттерн (отведения V1-V3) так и правосторонний Q паттерн (отведения V3R-V6R). В ряде отчетов о случаях описан этот паттерн в ассоциации с известной окклюзией желудочковой ветви правой коронарной артерии последующей проксимальной ангиопластикой10,11. Вовлечение правого желудочка с физиологическим оглушением и электрическим выключением может включать правожелудочковую порцию межжелудочковой перегородки и таким образом удалять большую часть перегородочного влияния на передне-перегородочный и правые грудные зубцы R.

Клиницисты должны представлять, что в развивающейся картине инфаркта правого желудочка, появление зубцов Q в отведениях V1-V3 не обязательно требует изменения клинического диагноза на передне-перегородочный инфаркт левого желудочка. Пациент может иметь, например, предоминантную окклюзию правой коронарной артерии и инфаркт правого желудочка. Следовательно, клиническая настороженность в отношении гемодинамических эффектов инфаркта правого желудочка должна оставаться в силе.

Вовлечение правого желудочка радикально изменяет внутригоспитальный прогноз. Происходит это вследствие, неприменимости в данных условиях, линейных взаимоотношений между выживаемостью и фракцией выброса левого желудочка (которая, в свою очередь, обратно зависит от размера инфаркта левого желудочка)12. Неспособность ослабленных правых отделов сердца обеспечивать достаточную преднагрузку левому желудочку; кроме того, при проксимальной окклюзии правой коронарной артерии компрометируется нормальный регулярный ритм всего сердца. Таким образом, кардиогенный шок остается главной непосредственной причиной летального исхода, особенно у пожилых. К этому присоединятся риск ишемического разрыва межжелудочковой перегородки при инфаркте правого желудочка (Табл. 4)12.

Пациенты, выжившие в период госпитализации, имеют такой же относительно благоприятный долгосрочный прогноз, как и пациенты, перенесшие задний инфаркт 6. У некоторых таких пациентов в дальнейшем может развиваться постинфарктная стенокардия, так же как и у других пациентов с проксимальным стенозом правой коронарной артерии без диагностированного инфаркта правого желудочка. Распознавание сохраняющейся ишемии правого желудочка может быть произведено либо ЭКГ стресс-тестом с регистраций правых грудных отведений, либо добутаминовым УЗИ стресс-тестом. Эти тесты продемонстрируют признаки ишемической дисфункции правого желудочка – элевацию сегмента ST в отведении V4R или асинергию правого желудочка13.

Различия в терапевтических подходах от лечения инфаркта левого желудочка

Приблизительно от трети до половины всех пациентов с острым задним инфарктом миокарда и вовлечением правого желудочка демонстрируют эффекты недостаточной нагрузки объемом левого желудочка 14-16. В течение многих лет физиологические эксперименты на сердце собаки представляли правый желудочек как пассивный резервуар для возвращающейся к легочному кровообращению (и далее к левому предсердию и желудочку) венозной крови. У людей же насосный вклад правого желудочка значителен. Острая гипоперфузия свободной стенки правого желудочка и смежной межжелудочковой перегородки приводит к формированию оглушенного, неподатливого миокарда правого желудочка.

Асинергия свободной стенки правого желудочка (особенно задней и латеральной) может быть видна на УЗИ. В зависимости от степени ишемического повреждения, гемодинамические эффекты могут включать повышенное яремное венозное давление, положительный симптом Куссамауля (парадоксальное повышение давления в яремных венах при вдохе), неподатливый паттерн волны правого предсердного пульса, напоминающий таковой при констриктивном перикардите.

Потеря правым желудочком контрактильности может приводить к серьезному дефициту преднагрузки левого желудочка с последующим падением сердечного выброса, приводящим к системной гипотензии – нежелательному осложнению в присутствии острого инфаркта миокарда. Тактика введения жидкости при инфарктах миокарда ограниченных только левым желудочком контрастно отличается от таковой при вовлечении правых отделов. Низкий выброс и застойная недостаточность кровообращения как результат обширного инфаркта миокарда левого желудочка без вовлечения правого, диктует необходимость ограничения жидкости. Состояние же гиповолемии при оглушении правого желудочка может требовать значительного объема введения жидкости.

Серии тщательных экспериментов по окклюзии правой коронарной артерии на сердце собаки продемонстрировали, что ответ на реперфузию зависит от длительности предшествующей ишемии 17,18. Ранняя реперфузия ведет к быстрому улучшению и последующему восстановлению сократимости свободной стенки правого желудочка и глобальной функции правого желудочка без формирования какого-либо рубца. Поздняя реперфузия приводит к незначительному острому возврату контрактильной функции правого желудочка. Восстановление перфузии увеличивает толщину стенок, уменьшая дискинезию перегородочной и свободной стенок, и уменьшая полостной объем. Эти факторы позволяют сокращающемуся левому желудочку втягивать внутрь пассивный правый, улучшая при этом глобальную функцию. Дополнительная польза реперфузии состоит и в том, что минимизируется некроз и последующее формирование рубца 16.

В таблице 4 представлены преимущества правого желудочка на левым, в условиях персистирующего ишемического повреждения. Эти преимущества становятся причиной расширения временного окна предполагаемой обратимости повреждения, в ситуациях когда инфаркт правого желудочка осложняет задний. Внутригоспитальная летальность и частота осложнений возрастают при инфаркте правого желудочка, отвергая таким образом традиционный, более благоприятный контекст заднего инфаркта. Шаги по ведению инфаркта правого желудочка представлены в таблице 5. (Смотри также дополнительную информацию по терминологии и дозировкам 19.)

Проксимальная окклюзия правой коронарной артерии (таблица 1) подвергает опасности не только насосную функцию правого сердца, но и контроль ритма и проводимости. Если ответ на нагрузку жидкостью неадекватен, благоразумна попытка внутривенного введения добутамина для увеличения силы сокращения. Ответ на терапию должен быть подтвержден прикроватным УЗИ и мониторированием сердечного выброса 20.

Помня о необходимости предсердной подкачки и уязвимости выброса поврежденного правого желудочка перед замедлением ритма, клиницисты могут прибегнуть временной АВ стимуляции при клинически значимых брадикардиях (любой от синусовой брадикардии до АВ блокады 3 ст.). Важно поддерживать АВ синхронность с самых начальных этапов. Т.о. должна рассматриваться необходимость временной последовательной АВ стимуляции у определенных пациентов с инфарктом правого желудочка для обеспечения необходимого желудочкового выброса на время нестабильного периода первых трех-четырех суток госпитализации 20. В дальнейшем может быть показана постоянная стимуляция 21.

Важнейший первый шаг после распознавания – проведение реперфузии. Ангиопластика подразумевает безуспешный тромболизис, аортокоронарное шунтирование подразумевает безуспешность ангиопластики или многососудистое поражение.

Успешная реперфузия восстанавливает функцию правого желудочка и предотвращает необходимость нагрузки объемом.

Когда нагрузки объемом недостаточно, может потребоваться ионотропная поддержка. В случае, когда атропином невозможно скорректировать симптоматическую брадикардию или уменьшить степень АВ блока, может потребоваться использование кардиостимулятора.

Осложнения и их агрессивное лечение подразумевают тяжелое ишемическое повреждение правого желудочка. Дополнительная информация по терминологии и дозировкам доступна в дополнительных источниках 19.

Представленная статья из серии статей разработанных в сотрудничестве с AHA. Приглашенный редактор серии Rodman D. Starke, M.D. вице президент науки и медицины, Американской ассоциации сердца, Даллас.

Мелкоочаговый интрамуральный инфаркт миокарда. Инфаркт правого желудочка на ЭКГ

Мелкоочаговый интрамуральный инфаркт миокарда. Когда очаг некроза расположен в толще миокарда, не доходя до эндокарда и эпикарда, тогда на ЭКГ отмечается только отрицательный зубец Т, который определяется не менее 2 нед. Мелкоочаговый интрамуральный инфаркт, как и субэндокардиальный, диагностируется по данным ЭКГ в сочетании с клиникой (болевой синдром, субфебрильная температура, повышение содержания трансаминаз, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Инфаркт правого желудочка. Распространение инфаркта миокарда левого желудочка на правый встречается сравнительно редко.

Изменения на ЭКГ. характерные для инфаркта правого желудочка, не описаны. Его очень трудно диагностировать. Об инфаркте правого желудочка можно подумать тогда, когда на фоне клиники появляется правожелудочковая недостаточность. Помогают в диагностике дополнительные отведения R v 3r. V4R, где выявляется патологический зубец QS (Н. А. Долгоплоск, И. А. Либов, 1981).

Инфаркт предсердий. как и предыдущая форма, встречается крайне редко, чаще в сочетании с распространением инфаркта на высокие отделы левого желудочка. Электрокардиографические признаки: смещение сегмента Р—Q вверх от изолинии более чем на 0,5 мм и вниз от изолинии на 1,2—1,5 мм; деформация зубца Р, различные виды предсердных нарушений ритма, возникающие параллельно развитию инфаркта.

Инфаркт миокарда на фоне блокад ветвей предсердно-желудочкового пучка. Распознавание инфаркта миокарда на фоне полной блокады правой или левых ветвей предсердно-желудочкового пучка бывает очень трудным. При переднем инфаркте миокарда на фоне блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка зубец Q в отведениях V1—V3, где комплекс QRS будет иметь форму QR или QRS вместо rSR’ или RR’. Сегмент S—Т в отведениях V1 и V2 чаще приподнят, но может быть и опущен за счет блокады, а зубец ТV1-2— отрицательный. Изменения в боковой стенке на фоне блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка дают уширение зубца Qv5,6, уменьшение зубца Rv5,6 и инверсию зубца Tv5,6.

При заднебазальном инфаркте миокарда на фоне блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка определяется малозаметное нарастание первого зубца RV1,2.

При блокаде правой ветви предсердно-желудочкового пучка зубец Т в отведениях V1 и V2 отрицательный, а при заднебазальном инфаркте с правой блокадой он становится высоким, положительным за счет дискордантных изменений с противоположной стенки.

На фоне блокады обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка диагностика инфаркта миокарда всегда трудна. В таких случаях могут наблюдаться следующие признаки инфаркта миокарда (свежего или рубцов):

— появление зубца Q в отведениях V5 и V6. При неосложненной блокаде обеих левых ветвей в этих отведениях зубца q нет;

— зазубрина на восходящем колене зубца R v5,6;

— начальный зубец rS (первые 0,02—0,03 с) перед высоким широким зубцом Rv5„;;

— регресс зубца R в грудных отведениях справа налево — rV1,2 больше rV 3,4. Этот признак становится более достоверным тогда, когда регресс зубца Ц заканчивается зубцом q или QS в отведениях после регресса зубца R. Например, rV2 > rV3 > rV1 при QRV3;

— смещение сегмента S—ТV1-3 вниз с отрицательным зубцом Т, тогда как при неосложненной блокаде левых ветвей имеются смещение сегмента S—Т вверх и положительный зубец Т;

— подъем сегмента S—Т v5,6 положительным, а затем динамичным отрицательным зубцом Т;

— расшепление остроконечного малого зубца r II, III, aVF,

— зубец QS II, III, avF—признак не всегда достоверный;

— смещение сегмента S—ТII, III вниз с отрицательным зубцом Т;

— признаки инфаркта в левожелудочковых экстрасистолах.

Правильная интерпретация перечисленных изменений возможна лишь на основании тщательного анализа всех клинико-лабораторных данных, результатов других методов обследования в сопоставлении с динамическими электрокардиографическими исследованиями.

— Вернуться в оглавление раздела « Кардиология. «

Оглавление темы «ЭКГ при инфаркте миокарда»:

Инфаркт миокарда правого желудочка сердца

Инфаркт правого желудочка является очень редким заболеванием. Объясняется это тем, что данный отдел не подвержен серьезным перегрузкам. Если же подобная патология случается, то она требует немедленного вмешательства опытного специалиста.

Описание патологии

Чаще всего происходит инфаркт миокарда левого желудочка или же одновременное поражение обоих отделов. При правожелудочковой патологии обычно затрагивается задняя стенка левой части сердца. Реже происходит развитие некроза задней стенки правого желудочка, впоследствии переходящее на его боковую или даже переднюю стенку.

Правый желудочек представляет собой толстостенную камеру, состоящую из мышц. Его основная функция заключается в перекачивании крови из вен в легкие и зону левого желудочка. При наличии сбоев в правом отделе, в первую очередь страдает легочная система и левый желудочек. Это сопровождается понижением давления. Инфаркт данного типа чаще всего не является изолированным заболеванием и развивается по следующему сценарию:

  1. Возникает ишемический очаг в задней стенке левого желудочка.
  2. Со временем подобный процесс перетекает в некроз тканей.
  3. В процессе прогрессирования заболевания начинается отмирание задней стенки правого желудочка.

Подобное разрастание некротической зоны имеет плохой прогноз. Но если речь идет об изолированном инфаркте, то основной причиной его возникновения является развитие атеросклероза правой коронарной артерии. Ввиду блокады сосуда образуется участок острой ишемии, который затем переходит в некроз.

Изолированный правожелудочковый инфаркт обычно затрагивает три узла:

  • атриальный;
  • синоатриальный;
  • атриовезикулярный.

По причине повреждения вышеописанных узлов, на фоне правожелудочкового инфаркта могут развиваться аритмии. Также возможен целый ряд других осложнений:

  • синусовая брадикардия;
  • AV-блокада;
  • фибрилляция предсердий;
  • инфаркт предсердий (встречается крайне редко).

Причины развития

Если некротический процесс затрагивает правый желудочек, то это свидетельствует о тяжелом течении заболевания. Происходить подобное явление может по нескольким причинам.

  1. Развитие атеросклеротических изменений.
  2. Ишемическое поражение.
  3. Некроз миокарда со стороны правого желудочка.

Клиническая картина

По мере прогрессирования заболевания возможна полная блокада сосуда. В результате происходит образование ишемического участка, который при отсутствии своевременной терапии приводит к некрозу тканей.

При значительном отмирании тканей правого желудочка начинается проявление первых симптомов его недостаточности. У больного возникают отеки, давление снижается, могут быть выявлены признаки гипотензии ввиду неполноценности работы миокарда. При этом уровень давления в правом желудочке значительно превышает норму, а вследствие инструментальной диагностики отмечается увеличение печени.

Один из наиболее явных признаков инфаркта правого желудочка – это существенное увеличение шейных вен при вдохе. Это происходит по причине возрастания притока крови, с которым орган уже не в состоянии справиться. В результате возникают значительные кровяные скопления в большом круге кровообращения. Другие проявления заболевания:

  • Одышка, пациент жалуется на постоянную нехватку воздуха. Причиной этого выступает недостаточное его количество для снабжения крови кислородом.
  • Загрудинные боли, имеющие продолжительность от пяти минут до четверти часа.
  • Предобморочные состояния, обмороки и сильные головокружения. Этот симптом связан с низким давлением и нарушением мозгового кровоснабжения.
  • Ввиду недостатка кислорода возникает спутанность сознания. Пациент постоянно хочет спать, имеет проблемы с мышлением. Возможны перемены в настроении, от апатии до немотивированной агрессии.
  • Из-за нарушенного кровоснабжения почек (вызванного гипотензией) возможно снижение объемов выработки мочи.
  • Посинение кожи конечностей ввиду кровяного застоя венозного круга и кислородного голодания.
Читайте также:  Измерение артериального давления: метод, прошедший испытание временем

Как проявляется инфаркт правого желудочка на ЭКГ

Одним из наиболее точных методов выявления данного заболевания является кардиограмма. Она позволяет безошибочно определить наличие патологического процесса. При остром проявлении патологии на ЭКГ заметны следующие изменения:

  • Подъем ST-сегмента. При ишемическом голодании задней стенки органа возможно появление патологического зубца Q, что говорит об образовании Q-инфаркта.
  • Наблюдается угнетение Т-зубца.
  • Незначительный подъем сегмента ST в грудных отведениях при его падении в передних, говорит о правожелудочковой ишемии.
  • В отведении V2 происходит понижение ST.

Подъем последнего сегмента, наблюдаемый в правых отведениях, необязательно свидетельствует о наличии инфаркта правого желудочка. Речь может идти об ишемической болезни. При своевременном оказании помощи такая патология не оборачивается некрозом, возможно полное восстановление кровотока даже без образования рубцовой ткани.

Следует заметить, что восстановительный потенциал правого желудочка является более высоким, нежели левого. Это можно объяснить отсутствием сокращений в полную силу, благодаря чему расходуется не весь его энергетический запас.

Диагностические методики

Определения инфаркта миокарда правого желудочка на ЭКГ может быть недостаточно для получения полной картины заболевания.

Поэтому, чтобы иметь все сведения о развитии патологического процесса, специалисты используют следующие методики:

  1. ЭхоКГ. Выполняется в двухмерном и доплеровском режимах. Проводя данную процедуру, врач должен обратить внимание на расширения исследуемого отдела, объем выбрасываемой крови, наличие изменений в межжелудочковой перегородке, ритмичность движения стенок и т. д.
  2. Коронароангиография. Процедура позволяет выявить признаки стеноза коронарных артерий.

Особенности лечения

Выбранная терапия зависит от наличия осложнений данного заболевания и прочих патологий, сопутствующих его течению, общего состояние пациента. Немаловажную роль играют возраст и половой фактор.

Лечение инфаркта правого желудочка предполагает осуществление следующих процедур:

  • Тромболитическая терапия, которая предполагает введение в сосуды пациента специальных средств, способствующих разрушению кровяных сгустков. Данная методика позволяет нормализовать состояние больного в течение короткого времени.

  • Коронарная баллонная ангиопластика, которая позволяет расширить просвет артерии малоинвазивным способом. В процессе операции в вену пациента вводится специальный баллонный катетер. Врач следит за его движением посредством рентгеновского оборудования. Достигнув места сужения сосуда, баллон надувается, что позволяет ему расширить просвет. При своевременном и профессиональном проведении вмешательства, удается полностью восстановить нормальный кровоток.
  • Прием препаратов, повышающих сердечные сокращения. Самый популярный среди них – «Добутамин»
  • Если на фоне инфаркта возникает аритмия, то больному может быть прописан «Атропин». Если же его прием является невозможным ввиду наличия противопоказаний, проводится кардиостимуляция.

Лечение инфаркта правого желудочка предполагает комплексный подход, включающий в себя следующие меры:

  1. снижение физических нагрузок;
  2. контроль частоты сердечных сокращений;
  3. реперфузия, характеризующаяся возобновлением нормального кровотока в ишемической зоне;
  4. нормализация выброса сердца посредством использования ноотропных препаратов.

При выявлении артериальной гипотонии, больному прописывается внутривенное введение ряда специальных растворов, таких как «Реополиглюкин», «Хлорид натрия», «Декстран». Они способствуют улучшению кровяной циркуляции. Если же данные средства не принесли желаемых результатов, то врач дополнительно назначает такие препараты, как «Добутамин» или «Допамин».
При отсутствии ожидаемых результатов лечения, пациент направляется на ангиопластику или тромболитическую терапию. В качестве дополнительной методики используется устранение локальных гемодинамических последствий.

Особые указания

При выявлении правожелудочкового инфаркта, специалисты обычно не назначают пациентам нитратные или диуретические препараты. Объясняется это тем, что пораженная область является слишком чувствительной к повышенным нагрузкам. Это касается и анальгетиков, которые способствуют сужению сосудов. Если прием средств данной группы необходим для стабилизации состояния больного, то их заменяют аналогами.
В качестве поддерживающей терапии, современная медицина широко применяет специальные растворы, вводимые в вены пациента. Их использование позволяет в значительной степени облегчить течение заболевания, восстановить кровоток и повысить уровень давления. Также применяются средства, способствующие учащению сокращений сердечной мышцы.

Профилактика

По статистике, большинство пациентов с выявленным инфарктом правого желудочка могли предотвратить развитие данного заболевания. Для этого нужно как минимум ответственно относиться к состоянию здоровья, а именно:

  • Своевременно выявлять и лечить кардиологические заболевания (в особенности это касается ишемической болезни и гипертонии).
  • Вести здоровый образ жизни с правильным питанием и режимом сна.
  • Отказаться от вредных привычек в виде курения и алкоголя.
  • Как можно больше двигаться и выполнять кардиологические упражнения.

Следовательно, инфаркт миокарда правого желудочка – это редкое и опасное заболевание, которое при отсутствии адекватной терапии может привести к летальному исходу. Только при своевременном обнаружении симптомов болезни и прохождении тщательного обследования, пациент сможет избежать серьезных осложнений. Лечение патологии предполагает комплексный подход и во многом зависит от профессионализма врача.

Характеристика инфаркта правого желудочка, причины болезни и методы терапии и профилактики

Патологическое состояние под названием инфаркт правого желудочка диагностируется достаточно редко и в большинстве случаев возникает на фоне общего поражения левого желудочка. Его причиной обычно становится нарушенное кровообращение в проксимальных зонах коронарной артерии с правой стороны.

Поскольку сердечная мышца правого желудочка (ПЖ) нуждается в меньшем количестве кислорода, некроз этой области развивается очень долго и очень редко. В целом инфаркт миокарда такого типа по статистическим данным занимает 15% от общего числа случаев этого опасного диагноза. Пациенту с этим диагнозом всегда требуется быстрая помощь медиков, поскольку такой инфаркт миокарда способен повлечь за собой множество осложнений и стать причиной смерти больного.

Описание и причины развития

Работа ПЖ заключается в перекачке крови из русла вен в область легких и далее в зону левого желудочка. Эта часть сердца представляет собой мышечную камеру с толстыми стенками. Когда данный отдел начинает работать со сбоями, в первую очередь это влияет на легочную систему и со временем приводит к недостаточности ЛЖ. По мере снижения притока крови к желудочку, расположенному с левой стороны, давление также понижается. Зона поражения при инфаркте включает в себя заднюю стенку ЛЖ, если речь идет о заднедиафрагмальной форме, и затем распространяется на заднюю область ПЖ.

Важно! При этом заболевании очаг ишемии и некротические поражения вначале затрагивают заднюю стенку ЛЖ и переходят на стенку ПЖ, что в итоге становится причиной поражения двух камер одновременно.

Передние либо боковые стенки включаются в процесс в редких случаях. На фоне развития болезни у больного наблюдается острая недостаточность желудочка с правой стороны, внешне это проявляется в виде отечности и увеличения объемов печени. Переход заболевания с левого желудочка на ПЖ сигнализирует об ухудшении состояния пациента. В этом случае назначается поддерживающая терапия и другие процедуры, направленные на контроль работы сердца и других органов. Перечень причин, провоцирующих развитие инфаркта миокарда ПЖ, может включать в себя:

  • атеросклеротические изменения в правой коронарной артерии;
  • ишемические поражения отделов сердца с правой стороны;
  • некроз миокарда правостороннего желудочка.

Строение сердца

Проявления болезни

По мере того, как инфаркт миокарда ПЖ будет прогрессировать, может произойти закупоривание сосуда. На его месте образуется ишемический участок, который подвергается некрозу при отсутствии комплексной и своевременной терапии. Если речь идет об изолированном инфаркте миокарда, в этот процесс включаются три узла: синоатриальный, атриовезикулярный и атриальный. Повреждение этих узлов проявляется в виде аритмии у пациентов, недавно перенесших болезнь, нередко возникают и дополнительные осложнения, например, блокада AV, брадикардия синусового типа либо фибрилляция предсердий.

В редких случаях у пациента может развиться инфаркт миокарда предсердий, спровоцированный ИМПЖ. Когда некротическое поражение захватывает большую площадь, включая зону ПЖ, у больного начинают проявляться симптомы недостаточности ПЖ в виде низкого давления и отеков. Нередко больной жалуется на симптомы гипотензии, причиной которой становится неполноценное сокращение ПЖ из-за наличия некротических поражений. В этом случае он уже не способен обеспечить поступление крови в артерии легких. Давление в правом предсердии в этот период заметно превышает допустимые нормы.

Важно! Самым явным признаком ИМПЖ всегда становится заметное увеличение в размере вен шеи в процессе вдоха. Причина этого заключается в неспособности ПЖ повышать ударный объем по мере возрастания притока крови.

Это провоцирует скопление крови в области большого круга кровообращения. Зачастую уровень давления в области предсердия равняется давлению в артерии. В процессе осмотра врач обычно обращает внимание на главные признаки инфаркта миокарда, например, на выпячивание вен в зоне шеи. Такой признак называют синдромом Куссмауля, (название дано в честь известного немецкого терапевта) его причиной становится переизбыток крови в области артерий и вен в большом круге. Диагностика инфаркта ПЖ включает в себя следующие признаки:

  • одышку, которая сопровождается постоянной нехваткой воздуха из-за недостатка кислорода для обогащения крови;
  • боли острого характера в загрудинной области, которые продолжаются от пяти до пятнадцати минут;
  • головокружение или обмороки из-за низкого давления и нарушения снабжения мозга достаточным количеством крови;
  • спутанное сознание, вызванное недостатком кислорода, обычно этот симптом сопровождается постоянной тягой ко сну, проблемами с мышлением, апатией либо агрессивным возбуждением;
  • уменьшение выработки мочи по причине нарушенного кровоснабжения почек, спровоцированного гипотензией;
  • посинение рук и ног, а также некоторых участков кожи из-за застоя крови в венозном круге, а также недостаточного количества кислорода;
  • вздувшиеся вены в зоне шеи в результате ослабления работы ПЖ и его насосной функции.

Некротическое поражение при инфаркте

Диагностика состояния

По мере того, как специалист фиксирует признаки и симптомы ИМПЖ, ему необходимо провести наиболее подробное обследование, чтобы подтвердить наличие у пациента инфаркта. Обычно этот диагноз ставится при обнаружении трех характерных признаков: гипотензии артериального типа, повышения давления в зоне правого предсердия и в яремных венах и недостатка хрипов в процессе легочной аускультации. В первую очередь кардиолог назначает пациенту прохождение ЭКГ с отведением, при помощи которого можно четко определить очаг поражения и стадию болезни.

Для подтверждения диагноза понадобится проверить дополнительное отведение в зоне груди. Такие отведения снимаются в тех случаях, когда врач подозревает наличие инфаркта ПЖ заднедиафрагмального или заднебазального типа, а также при отсутствии возможности подтвердить инфаркт при стандартном снятии ЭКГ. Отведение V3R-V6R необходимо регистрировать уже в первые часы болезни, чтобы выяснить точный диагноз. В процессе ЭКГ с отведением на грудную клетку справа накладывают электроды, которые находятся под номерами. Для снятия правого отведения понадобятся электроды под номерами от 3 до 6.

Важно! При пониженном давлении во время инфаркта ПЖ больному назначают инфузионную терапию. В этом случае не рекомендуется принимать вазопрессоры, которые способны увеличивать нагрузку на ПЖ.

Поскольку коронарная артерия, расположенная с правой стороны, снабжает кровью задние отделы как правого, так и левого желудочка, инфаркт миокарда в большинстве случаев затрагивает сразу оба отдела. Иногда ветви коронарной артерии, расположенной справа, влияют на верхнюю и боковую части левого желудочка. Для инфарктного состояния характерно множественное поражение артерий коронарного типа, которое обнаруживается у 75% пациентов в процессе диагностирования инфаркта миокарда ПЖ во время ЭКГ. В список изменений, обнаруживаемых на ЭКГ, входит:

  • поднятие сегмента ST в указанном отведении;
  • патология зубца Q;
  • отрицательная стадия зубца Т;
  • некротическое поражение передней либо боковой стенки желудочка;
  • блокада пучка Гиса (термин, характерный для данного заболевания);
  • блокада атриовентрикулярного типа.

Эта патология обычно становится причиной развития кровообращения по коллатеральному типу. В условия клиники врачи обычно снимают дополнительные показания при обнаружении на ЭКГ симптомов, типичных для инфаркта миокарда ПЖ. Перечень таких показаний всегда должен включать в себя снятие показаний в области правых отведений под номерами V3R и V6R и соответствующими именами. Если инфаркт ПЖ подтвердится при проверке отведения, это поможет заметно скорректировать процесс лечения и предотвратить ряд нежелательных последствий.

Пример ЭКГ при инфаркте ПЖ

Принципы лечения

Способ лечения пациентов с диагностированным инфарктом миокарда ПЖ зависит от дополнительных патологий, состояния больного и наличия других заболеваний – в каждом случае терапия назначается индивидуально. Если во время диагностики была выявлена артериальная гипотония, в этом случае понадобится введение специальных растворов внутривенно: в перечень распространенных препаратов входят хлорид натрия, декстран либо реополиглюкин. Имена и названия других средств необходимо уточнять у врача. Эти меры направлены на повышение циркулярной функции крови. Иногда они не приносят результатов, и тогда врач назначает прием допамина либо добутамина.

Крайней мерой является ангиопластика баллонного типа либо назначение тромболитической терапии, а также ЭКС. Обычно для улучшения состояния больного достаточно нормализовать ОЦК и обеспечить достаточный уровень давления при наполнении ПЖ. Дополнительно во время лечения понадобится устранить локальные гемодинамические последствия. Это возможно при соблюдении всех принципов терапии, своевременного введения препаратов и обеспечения пациенту необходимого ухода. Перечень комплексных мер при лечении ИМПЖ обычно включает в себя:

  • процедуры реперфузии в зоне ишемического очага;
  • резкое снижение физических нагрузок;
  • постоянный контроль ЧСС;
  • поддержание выброса сердца при помощи приема ноотропных препаратов.

Артерия до и после ангиопластики

Особые указания

В процессе лечения инфаркта миокарда ПЖ врачи стараются не назначать диуретические и нитратные препараты, поскольку область пораженной зоны, в том числе и во время ишемического поражения, имеет избыточную чувствительность к дополнительным нагрузкам. Данные препараты, а также средства для сужения сосудов, обычно исключают из терапии, чтобы не перегружать зону ПЖ. Анальгетические препараты, названия которых необходимо уточнять у специалиста, способны также сужать сосуды. Если их прием необходим больному, специалисты стремятся заменить их аналогичными средствами.

Введение особых растворов при инфаркте ПЖ позволяет за короткий срок нормализовать состояние больного и заметно облегчить ряд неприятных симптомов. Целью введения раствора является восстановление объема крови в желудочке и устранение пониженного давления, которое сопровождает инфаркт такого типа в подавляющем большинстве случаев. В процессе введения специалисты контролируют гемодинамические показатели, чтобы вовремя принять меры в случае необходимости. Обычно при нормализации состояния показатель венозного давления у больного достигает значения 15 мм рт.ст., что считается приемлемым значением.

Когда применение раствора неэффективно, пациенту назначают прием специальных препаратов для повышения частоты сокращений мышц. В перечень самых распространенных лекарств такого типа входят препараты допамин и добутамин. При наличии аритмии рекомендуется специальная коррекция при помощи атропина, в случае невозможности его приема из-за различных противопоказаний применяют временную кардиостимуляцию.

Установленный кардиостимулятор

Профилактика

Предотвратить развитие болезни можно с помощью:

  • своевременного выявления и лечения кардиологических патологий;
  • соблюдения здорового образа жизни (сюда входит правильное питание и режим сна);
  • отказа от спиртосодержащих напитков и никотина;
  • адекватной физической нагрузки.

Такие меры способны нормализовать течение болезни и избежать нежелательных последствий. В каждом случае терапия назначается индивидуально с учетом особенностей больного. Нередко врачи предпочитают применять ингибиторы АГТФ, позволяющие устранить негативные симптомы сердечной недостаточности. Строгий контроль специалистов способствует оптимальному протеканию процесса лечения, при своевременно принятых мерах можно добиться стойкого улучшения и заметно нормализовать работу правого желудочка, а также улучшить общее состояние при инфаркте.

Ссылка на основную публикацию