Гиповолемический шок: неотложная помощь и лечение

Гиповолемический шок: неотложная помощь. Гиповолемический шок: причины, лечение

Состояние шока для организма является опасным. Ведь в таком случае происходит каскад важнейших изменений, которые могут очень негативно отразиться на состоянии больного. В данной статье хочется более подробно рассказать о том, что такое гиповолемический шок.

Что это?

В самом начале обязательно нужно разобраться с основным термином, который будет использован в статье. Итак, гиповолемический шок – это критическое и очень опасное состояние организма, которое возникает вследствие снижения объема циркулирующей крови.

Патогенез

Отдельно также надо рассказать о том, что происходит в моменты развития данного состояния. Итак, патогенез. Гиповолемический шок сопровождается следующими проблемами, которые могут возникать при данном состоянии:

  1. Во время снижения циркуляции крови клетки получают меньше нутриентов, что приводит к тому, что из них не выводятся продукты метаболизма.
  2. Снижение объема крови отражается на работе головного мозга, а также на функционировании других составляющих центральной нервной системы.
  3. Данная проблема также опасна для сердечнососудистой системы и иных важнейших систем организма.
  4. Возникновение шока сводится к трем основным проблемам: потере крови, потери жидкости организмом и перераспределению крови в микрокапиллярное русло.

Симптомы

Как можно понять, что человек находится в состоянии гиповолемического шока? На ранней стадии болезни могут наблюдаться следующие симптомы:

  1. Увеличенная частота сердечных сокращений, тахикардия.
  2. Давление может быть немного повышенным, но нередко остается в нормальном состоянии.
  3. Пульс человека может быть прыгающим.
  4. Могут быть кровянистые слизистые выделения.
  5. Слизистые оболочки человека будут бледными, также отмечается бледность кожных покровов.

Симптомы поздней стадии гиповолемического шока

Если же гиповолемический шок находится уже на поздней стадии, у пациента будут наблюдаться следующие симптомы:

  1. Брадикардия или тахикардия.
  2. Пульс будет слабым.
  3. Конечности будут холодными.
  4. Может быть гипотермия, т. е. переохлаждение организма.
  5. Количество мочи будет существенно меньшим (олигурия).
  6. Человек будет ощущать общую слабость.
  7. Также может наблюдаться депрессивное состояние или ступор.

Стадии

Существуют три основные стадии гиповолемического шока:

  1. Первая. Шок развивается вследствие кровопотери не более 25% от всего объема (максимум 1300 мл). Тут нужно сказать о том, что данная стадия является полностью обратимой. Вся симптоматика умеренная, выражена неярко.
  2. Вторая стадия (декомпенсированный шок). Также обратимая, развивается при потере 25-45% объема крови (максимум 1800 мл). Тут может нарастать тахикардия, артериальное давление изменяется. Также на данном этапе возникает одышка, холодный пот, беспокойное поведение.
  3. Третья стадия, необратимая. В таком случае больной теряет более 50% крови, примерно 2000-2500 мл. Тахикардия нарастает, артериальное давление снижается до критических показателей. Кожа при этом покрывается холодным потом, а конечности пациента становятся «ледяными».

Причины

Обязательно также нужно узнать, почему может возникать у человека гиповолемический шок. Причины этому бывают следующими:

  1. Травмы. Они могут как сопровождаться потерей крови, так и проходить без нее. Причиной может стать даже обширный ушиб, когда повреждаются мелкие капилляры. Из них плазма усиленно перемещается в ткани.
  2. Кишечная непроходимость. Она также может привести к значительному уменьшению объема плазмы в организме. В таком случае причиной становится растяжение кишечника, что блокирует кровоток и приводит к повышенному давлению в местных капиллярах. Это же приводит к тому, что жидкость отфильтровывается в просвет кишечника из капилляров и ведет к уменьшению объема плазмы.
  3. Огромная потеря жидкости и плазмы может происходить вследствие тяжелых ожогов.
  4. Опухоли нередко бывают причинами гиповолемического шока.
  5. Нередко также возникает гиповолемический шок при инфекционных заболеваниях кишечника. В таком случае происходит потеря жидкости, что существенно ухудшает состояние крови.

Возникать данное патологическое состояние может и вследствие иных причин. Однако здесь представлены самые распространенные и наиболее часто встречающиеся.

Первая помощь

Если у человека случился гиповолемический шок, неотложная помощь – вот что важно. Так, стоит помнить, что пострадавшему нужно оказать тот комплекс услуг, который не ухудшит состояние больного.

  1. В самом начале нужно полностью устранить причину шока. Так, придется остановить кровотечение, погасить горящую одежду или ткани организма, освободить защемленную конечность.
  2. Далее нужно внимательно проверить нос и рот пострадавшего. В случае необходимости оттуда нужно удалить все лишние предметы.
  3. Обязательно также нужно проверить наличие пульса, прослушать дыхание. На данном этапе может понадобиться непрямой массаж сердца или же искусственное дыхание.
  4. Обязательно нужно проследить, чтобы пострадавший правильно лежал. Так, его голова должна быть склонена набок. В таком случае язык не западет и пациент не сможет захлебнуться собственными рвотными массами.
  5. Если пострадавший находится в сознании, ему можно дать обезболивающее средство. Если нет травмы живота, также можно предложить больному горячий чай.
  6. Тело пострадавшего ничего не должно сковывать, всю одежду нужно ослабить. Особенно не должны сдавливаться грудная клетка, шея, область поясницы.
  7. Обязательно нужно следить за тем, чтобы пострадавший не перегрелся или не переохладился.
  8. Также нужно помнить о том, что пострадавшего нельзя оставлять одного. При данном состоянии категорически запрещается курить. Нельзя к пораженным местам прикладывать грелку.

Лечение

Если у человека возник гиповолемический шок, очень важно сразу же вызвать скорую помощь. Ведь оказать качественную помощь пострадавшему смогут только лишь специалисты. Далее нужно сделать все, чтобы состояние больного к приезду медиков не ухудшилось. Что же будут делать врачи, чтобы устранить проблему?

  1. Важной будет мощнейшая инфузионная терапия. Только так можно будет восстановить циркуляцию крови пациента. Для этого пациенту на первом этапе поставят удобный пластиковый катетер.
  2. В комплексном лечении огромнейшее значение имеют кровозаменители (особенно декстранты). Они надолго могут оставаться в крови и менять ее определенные свойства. Так, они разжижают кровь, поддерживают ее осмолярность. Данные препараты также являются очень важными для поддержания именно почечного кровотока.
  3. Нередко обязательным является переливание крови (струйное или капельное, исходя из необходимости). Вливают обычно 500 мл резус-совместимой крови, слегка подогретой (до 37 °С). Далее вливают такой же объем плазмы с альбумином или протеином.
  4. Если кровь имеет кислую реакцию (метаболический ацидоз), скорректировать данное состояние можно бикарбонатом (400 мл).
  5. Отлично помогает справиться с проблемой и хлорид натрия (или же раствор Рингера). Объем – до 1 литра.
  6. При шоке может возникать спазм периферических сосудов. Для этого вместе с кровезамещением пациентам нередко назначают курс глюкокортикостероидов (препарат «Преднизолон»). Также он помогает улучшить сократительную функцию миокарда.
  7. Рассматриваем далее гиповолемический шок, лечение проблемы. Обязательной также будет кислородотерапия. И это не только в случае массивной кровопотери, но и при поражениях тканей.
  8. Нужно также внимательно следить и за диурезом больного. Если с этим есть проблемы, может понадобиться проведение инфузионной водной терапии.

Приведение организма в норму после гиповолемического шока – процесс довольно-таки длительный. Большую часть времени пациент проведет в стационаре.

Гиповолемический шок

Гиповолемический шок представляет собой патологическое состояние организма человека, спровоцированное резким снижением объема циркулирующей крови. Состояние сопровождают опасные изменения в нормальном функционировании сердечно-сосудистой системы и острые нарушения обмена веществ.

Гиповолемический шок — это компенсационный механизм организма, предназначенный для обеспечения кровоснабжения внутренних систем и органов при недостаточных объемах циркулирующей крови. При потере крови в больших объемах компенсация малоэффективна, поэтому подобное состояние оказывает разрушительное воздействие на организм.

Причины

Можно выделить следующие факторы и обстоятельства, провоцирующие развитие гиповолемического шока:

  • Потеря крови в больших объемах вследствие травматических повреждений различного характера, кишечно-желудочных кровотечений, хирургического воздействия, секвестрации крови в области перелома или деформированных мягких тканей.
  • Некомпенсированная утрата плазмы и плазмоподобных жидкостей вследствие тяжелых травм и патологических состояний (при значительных ожогах тканей, перитоните, непроходимости кишечника, панкреатите).
  • Сосредоточение больших объемов крови в капиллярных сосудах (при травматических повреждениях и ряде инфекционных заболеваний).
  • Большие потери изотонических жидкостей при интенсивной диарее и рвоте, спровоцированными кишечными инфекциями в острой стадии.

Патогенез

Кровь в организме здорового человека пребывает сразу в двух функциональных «стадиях»:

  • Первая: циркулирующая кровь (85-90% от общего объема крови), которая доставляет питательные вещества и кислород ко всем тканям внутренних органов.
  • Вторая: специфический кровеносный запас, который не принимает участия в общем кровотоке. Эта кровеносная часть содержится в костях, селезенке и печени. Основное ее функциональное назначение — поддержка в организме необходимого объема крови при экстремальных жизненных ситуациях, которые характеризуются внезапной утратой значительной части циркулирующей крови.

При снижении объема крови в организме раздражаются барорецепторы, и депонированная кровь поступает во всеобщий кровоток. Если этого недостаточно, то срабатывает специальный механизм, который призван защитить и сохранить нормальное функционирование головного мозга, сердца и легких. Периферические сосуды, которые снабжают кровью «наименее важные органы» и конечности человека сужаются, и активная циркуляция крови продолжается только в жизненно важных внутренних органах.

Если недостатки кровообращения в организме не удастся компенсировать, централизация усилится и постепенно нарастет спазм периферических сосудов. В последствии из-за истощения защитного механизма спазм заменится параличом сосудистой стенки и резкой дилатацией (расширение) кровеносных сосудов. В итоге значительная доля циркулирующей крови переместится в периферические отделы, что приведет к недостаточности снабжения кровью жизненно необходимых внутренних органов. Эти опасные процессы всегда сопровождаются грубыми нарушениями во всех разновидностях тканевого обмена.

Гиповолемический шок может развиваться в тех основных фазах:

  • Первая фаза (дефицит в объеме циркулирующей крови): под воздействием дефицита снижается венозный приток к сердцу и венозное центральное давление, уменьшается ударный объем сердца. Жидкость, которая раньше находилась в тканях, перемещается компенсаторно в капиллярные сосуды.
  • Вторая фаза (стимулирование симпатоадреналовой системы): раздражительные процессы в барорецепторах стимулируют резкое усиление секреции катехоламинов. Количество адреналина в крови возрастает в сотни раз, а норадреналина — в десятки раз. Стимуляция бета-адренергических рецепторов увеличивает тонус кровеносных сосудов, сократительные способности миокарда и частоту сердечных сокращений. Сокращению подвергаются также вены в коже, почках, скелетных мышцах и селезенка.

Организм за счет ухудшения снабжения кровью кожных покровов, почек, системы мышц и внутренних органов, которые иннервируются блуждающим нервом (например, кишечника, печени, поджелудочной железы) способен поддержать артериальное и венозное центральное давление на должном уровне, обеспечить необходимое кровообращение в сердце и головном мозге. Этот защитный механизм эффективен только на протяжение короткого интервала времени, при быстром возобновлении объема циркулирующей крови последует выздоровление пациента.

Однако если дефицит объема крови будет сохранен, то в дальнейшем проявятся негативные последствия длительной ишемии внутренних органов и тканей. Спазматические процессы в периферических кровеносных сосудах сменятся параличом, жидкости в больших объемах из сосудов перейдут в ткани, что приведет к резкому сокращению объема циркулирующей крови в условиях первоначального дефицита общего количества крови.

  • Третья фаза (непосредственно гиповолемический шок): недостаток объема циркулирующей крови будет и далее прогрессировать, уменьшатся венозный возврат и наполнение сердца, резко снизится артериальное давление. Все внутренние органы, в том числе жизненно необходимые, не получат должного количества кислорода и важных питательных веществ, возникнет полиорганная недостаточность.

В развитии ишемии внутренних органов и тканей при гиповолемическом шоке заметна определенная последовательность: сначала негативному воздействию подвергаются кожные покровы, после — скелетные мышцы и почки, затем — внутренние органы в брюшной полости, а на финальной стадии — легкие, сердце и головной мозг.

Симптомы

Симптоматика гиповолемического шока напрямую зависит от объема и интенсивности кровопотери, компенсаторного потенциала организма человека, определяемого рядом факторов, таких как возраст пациента, конституция, наличие опасной соматической патологии (например, различные заболевания сердца и легких, головного мозга). Главными признаками гиповолемического шокового состояния считаются:

  • Тахикардия (прогрессирующее усиление частотности пульса).
  • Артериальная гипотония (снижение показателей артериального давления).
  • Бледность покровов кожи.
  • Сильная тошнота.
  • Интенсивные головокружения.
  • Нарушение создания.

Для того, чтобы адекватно и правильно оценить состояние больного и установить степень гиповолемического шока в травматологии применяется специальная классификация, разработанная американской хирургической коллегией:

  1. Утрата не более 15% объема циркулирующей крови: если пациент пребывает строго в горизонтальном положении, признаки кровопотери будут отсутствовать. Единственным симптомом развивающегося гиповолемического шокового состояния может быть возрастание частоты сердечных сокращений более, чем на двадцать в минуту, при переходе больного в вертикальное положение.
  2. Утрата 20-25% объема циркулирующей крови: наблюдаются незначительное падение уровня артериального давление и усиление пульса. При этом давление носит систолический характер — не ниже ста миллиметров ртутного столба, а показатели пульса в пределах ста десяти ударов в минуту. В горизонтальном положении пациента артериальное давление может соответствовать нормальным показателям.
  3. Потеря 30-40% объема циркулирующей крови: понижение уровня артериального давления ниже ста миллиметров ртутного столба в горизонтальном положении пациента, показатели пульса более ста ударов в минуту, сильная бледность и похолодание покровов кожи, олигурия.
  4. Потеря более 40% объема циркулирующей крови: холодные и бледные покровы кожи, мраморность, пониженное артериальное давление, отсутствие пульса на периферических артериях. Сознание больного нарушено, возможно впадение в кому.

Все разновидности гиповолемического шокового состояния, за исключением травматического, развиваются в один момент. Пусковым моментом для подобного состояния всегда становится раздражение рецепторов и понижение показателей артериального давления, что проявляется бледностью ногтевых пластинок, губ, кожных покровов, учащенным сердцебиением, слабостью и отдышкой.

Шоковое гиповолемическое состояние может быть компенсированным или некомпенсированным. В первом случае уровень «обезвоживания» организма (снижение объемов крови) позволяет длительное время поддерживать кровообращение в жизненно необходимых органах на должном уровне. Некомпенсированное шоковое состояние становится причиной стремительного летального исхода.

Диагностика

Довольно часто на первичной диагностике не удается выявить предупреждающие признаки шокового состояния, характерные симптомы обычно проявляются только тогда, когда больной пребывает в угрожающем для жизни и здоровья состоянии. В ходе стандартного общего осмотра врачом могут быть замечены такие признаки шока, как пониженное артериальное давление, учащенное биение сердца. Пациент медленно, вяло и неактивно отвечает на вопросы специалиста.

В свою очередь, интенсивное кровотечение из открытых ран заметно сразу, а внутреннее кровотечение сложно установить до проявления симптомов геморрагического шокового состояния. В дополнение к стандартному осмотру врачом могут быть использованы различные методики диагностики, позволяющие установить наличие гиповолемического шокового состояния у больного:

  • Общий анализ крови, проводимый для установления нарушений электролитно-водного баланса.
  • КТ или УЗИ, позволяющие визуализировать состояние внутренних органов.
  • Эхокардиография, с помощью которой измеряют ритм сердца.
  • Эндоскопия для исследования пищевода и других внутренних органов желудочно-кишечного тракта.
  • Катетеризация в правых отделах сердца, которая помогает проконтролировать циркуляцию крови.
  • Катетеризация мочевого пузыря, применяется с целью измерения общей доли мочи в мочевом пузыре.

На базисе имеющихся симптомов врачом могут быть назначены и другие дополнительные исследования:

  • Рентгенография органов таза.
  • Обзорная рентгенография внутренних органов грудной клетки.
  • Анализ кала на наличие скрытой крови.
  • Посуточное мониторирование артериального давления.

Лечение и неотложная помощь

Неотложная помощь при гиповолемическом шоковом состоянии включает в себя следующие мероприятия:

  1. Остановка артериального кровотечения путем прижатия артерии к кости выше области травмы, наложения плотного артериального жгута или закрутки выше ранения. При этом в обязательном порядке следует зафиксировать точное время наложения жгута.
  2. Оценка состояния жизнедеятельности организма больного (определение наличия пульса над артериями центрального и периферического типа, степени угнетения сознания, проходимости путей дыхания).
  3. Обеспечение правильного положения тела больного. В бессознательном состоянии человека необходимо положить на бок, запрокинуть ему голову немного назад и опустить верхнюю часть туловища. В особом положении нуждаются пациенты с переломами позвоночника (их следует уложить на твердую поверхность) и тазовых костей (необходимо лежачее положение с разведенными ногами, согнутыми в суставах). Абсолютно противопоказано закидывать голову больным с травмой позвоночного отдела.
  4. Обеспечение целостности деформированных конечностей шинами или другими подручными материалами.
  5. Согревание больного.
  6. Наложение антисептической повязки на рану. При капиллярном или венозном кровотечении плотная и тугая повязки оказывают кровоостанавливающий эффект.
  7. При пневмотораксе открытого типа необходимо наложить герметичную лейкопластырную повязку.
Читайте также:  Передозировка нитроглицерином: смертельная доза для человека

Комплексная терапия гиповолемического шокового состояния включает два основных компонента:

  • Патогенетическая терапия: представляет собой лечение, которое направлено на коррекцию и устранение основных нарушений, возникающих в шоковом состоянии.
  • Этиотропная терапия: включает терапевтические методы, направленные на устранение основных причин шока.

При наличии явных причин и компенсированной симптоматике гиповолемического шока используют этиотропную терапию. Патогенетическое лечение используется при неясных факторах и при некомпенсированном шоковом состоянии.

После проведения всех необходимых неотложных мероприятий дальнейшее лечение гиповолемического шока должно проводиться исключительно в условиях отделения реанимации. Геморрагическая и ожоговая разновидности гиповолемического шокового состояния требуют срочного вливания пациенту препаратов крови и ее основных компонентов. Конкретные объемы используемых растворов зависят от характера и показателей гиповолемии, а также физиологических потерь (интенсивность потоотделения, частотность мочеиспускания, затруднение дыхания).

Для лечения гиповолемического шока и устранения его негативных последствий стандартно используют следующие основные лекарственные препараты:

  • Реополиглюкин — 15-20 миллилитров на килограмм, вводится с помощью капельницы внутривенно.
  • 5% раствор альбумина — 150-200 миллилитров в сутки.
  • Преднизолон — 3-5 миллиграмм на килограмм в сутки, внутривенно струйным способом.
  • 10% раствор глюкозы — 500 миллилитров капельно.
  • Инсулин — 12 единиц внутривенно капельно.
  • Солевые растворы (например, квартосоль, ацесоль, трисоль, лактосоль) капельно в вену.
  • Контрикал — 500 единиц на килограмм в сутки капельно, на растворе натрия хлорида изотонического типа.
  • 5% раствор кислоты аминокапроновой — 1 миллилитр на килограмм, внутривенно капельно.
  • 0,25% раствор дроперидола — 0,1-2 миллилитра на килограмм, внутривенно струйно.
  • Гепарин — 300-500 единиц на килограмм ежедневно, внутривенно капельно.
  • 10% раствор кальция глюконата — 10,0, вводится струйно внутривенно.
  • 0,5% раствор седуксена — 2,0 или 2,5%.
  • Пипольфена раствор — 2,0 внутримышечно или внутривенно.
  • 15-20% раствор маннитола — 100 миллилитров, внутривенно капельно.
  • Антибактериальная терапия: пероральная, внутримышечная, внутривенная.

Основная цель на первоначальном этапе лечения гиповолемического шокового состояния состоит в обеспечении достаточного кровоснабжения всех важных органов, устранении дыхательной и циркуляторной гипоксии. Для чего пациентам вводят декстрозу, полиионные и кристаллоидные растворы, скорость введения которых должна обеспечивать максимально быструю нормализацию артериального давления и его стабилизацию на уровне не ниже семидесяти миллиметров ртутного столба.

При отсутствии желаемого результата от указанных лекарственных препаратов осуществляют инфузию декстрана, желатина, гидроксиэтилкрахмала и других плазмозаменителей синтетического типа. Если гемодинамические показатели со временем остаются нестабильными, то используют внутривенное введение симпатомиметиков (например, норэпинефрин, фенилэфрин, допамин).

Параллельно осуществляются ингаляции кислородно-воздушной смесью, по показаниям также ИВЛ. После установки причин понижения объемов циркулирующей крови используют хирургический гемостаз и другие методики, которые направлены на остановку дальнейшего уменьшения объемов крови. Проводится коррекция гемической гипоксии с помощью инфузии натуральных коллоидных растворов (альбумин).

Большие трудности представляет лечение гиповолемического шокового состояния у пациентов с хроническим алкоголизмом, у которых развитие абстинентного синдрома создает угрозу проявления отечности головного мозга. В таких случаях необходимо использовать массивную регидратацию при условии наличия достаточной выделительной способности почек. Параллельно необходимо вводить натрия оксибутират и седуксен в повышенной дозировке.

Какой врач лечит

Лечением гиповолемического шока в травматологических отделениях и реанимации занимаются травматологи и хирурги.

Причины, симптомы, лечение гиповолемического шока

Ряд факторов может вызывать резкое и выраженное уменьшение объема циркулирующей в организме крови, и такое нарушение провоцирует наступление гиповолемического шока. Это критическое состояние может провоцироваться разными причинами: массивной кровопотерей, безвозвратной утратой плазмы, передепонированием части крови в капилляры или приводящей к обезвоживанию рвотой или диареей.

В норме в организме человека присутствует определенный объем крови. Около 80-90% от общего объема является циркулирующей кровью, а 10-20% – депонированной. Первая часть выполняет функции крови, а вторая является своеобразным «запасом» и скапливается в селезенке, печени и костях.

Если значительная часть циркулирующей крови утрачивается, то происходит раздражение барорецепторов, и депонированная часть выходит в кровеносное русло. Такое «пополнение» помогает организму справляться с нехваткой крови, и сердце может нормально функционировать.

Если же объема депонированной крови оказалось недостаточно для пополнения кровяного русла (например, кровопотеря была очень массивной), то периферические сосуды резко суживаются, а кровь циркулирует только по центральным сосудам и доставляется в головной мозг, сердце и легкие. Другие органы начинают страдать от гипоксии и недостаточности кровообращения, у больного развивается гиповолемический шок, и при отсутствии своевременной помощи может наступить летальный исход.

По своей сути гиповолемический шок является компенсаторной реакцией. При определенных условиях он помогает организму справиться со снижением объема циркулирующей крови. Однако при невозможности полной компенсации шоковая реакция становится декомпенсированной и вызывает смерть больного.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, симптомами и методами лечения гиповолемического шока. Эта информация поможет вам вовремя распознать это критическое состояние и принять необходимые меры по его устранению.

Причины

Вызвать развитие гиповолемического шока могут четыре основные причины:

  • массивное наружное или внутреннее кровотечение;
  • утрата плазмы крови или ее жидкой части при различных патологических процессах или травмах;
  • обезвоживание при выраженной рвоте или диарее;
  • передепонирование значительного объема крови в капилляры.

Причинами кровопотери могут становиться массивные кровотечения, возникающие при тяжелых травмах, переломах, некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, дыхательной, мочеполовой системы и других органов. Массивная потеря плазмы более характерна для обширных ожогов, а плазмоподобная жидкость может безвозвратно утрачиваться, скапливаясь в кишечнике, при кишечной непроходимости, перитонитах или остром приступе панкреатита. Утрата изотонической жидкости провоцируется сильной рвотой или диареей, возникающей при кишечных инфекциях: сальмонеллезе, холере, стафилококковой интоксикации и пр. А при травматическом шоке и некоторых острых инфекциях значительная часть крови может депонироваться в капиллярах.

Механизм развития

В развитии гиповолемического шока выделяют три фазы:

  1. Под воздействием вышеописанных факторов объем циркулирующей крови снижается и к сердцу поступает меньший объем венозной крови. В результате его ударный объем и центральное венозное давление снижается. В организме запускаются компенсаторные механизмы, и часть межтканевой жидкости поступает в капилляры.
  2. Резкое уменьшение объема циркулирующей крови стимулирует симпатоадреналовую систему и провоцирует раздражение барорецепторов. В ответ на это увеличивается выработка катехоламинов, и уровень адреналина и норадреналина в крови существенно повышается. Под их воздействием периферические сосуды резко суживаются, а частота сердечных сокращений повышается. Такие изменения приводят к сокращению подачи крови к мышцам, коже и почти всем внутренним органам. Организм подобным образом пытается компенсировать дефицит крови, и она доставляется только к жизненноважным органам – сердцу, мозгу и легким. На протяжении непродолжительного времени такая защита оказывается эффективной, но длительная недостаточность кровообращения в других тканях и органах приводит к их ишемии и гипоксии. При быстром восстановлении объема крови после первой шоковой реакции наступает нормализация состояния. Если же этот объем не был быстро пополнен, то сужение периферических сосудов сменяется параличом, а объем циркулирующей крови уменьшается еще больше из-за перехода жидкой части крови в ткани.
  3. Эта стадия и является гиповолемическим шоком. Из-за постоянного снижения объема крови ее приток к сердцу становится меньшим, и артериальное давление снижается. Все органы начинают страдать от ишемии, и развивается полиорганная недостаточность. От недостатка крови ткани и органы страдают в следующей последовательности: кожа, мышцы скелета и почки, органы брюшной полости и, в последнюю очередь, сердце, мозг и легкие.

Можно сделать следующий вывод: гиповолемический шок может быть компенсированным и декомпенсированным. При компенсации степень уменьшения объема крови позволяет поддерживать нормальное кровоснабжение жизненноважных органов. Критическое уменьшение объема крови вызывает некомпенсированную шоковую реакцию, которая при отсутствии своевременного пополнения кровяного русла и реанимационных мероприятий быстро приводит к смерти пострадавшего.

Симптомы

Выраженность клинических симптомов при гиповолемическом шоке всецело зависит от объема и скорости утраты крови. Кроме этого, течение этого жизнеугрожающего состояния может зависеть и от ряда других дополнительных факторов: возраст, конституция пострадавшего и наличие у него тяжелых заболеваний (особенно сахарного диабета, патологий сердца, почек или легких).

Основные симптомы гиповолемического шока таковы:

  • нарастающее учащение пульса и слабый пульс;
  • гипотония;
  • головокружение;
  • сонливость;
  • бледность с акроцианозом губ и ногтевых фаланг;
  • тошнота;
  • одышка;
  • изменения сознания (от заторможенности до возбуждения).

При появлении признаков шока рекомендуется сразу вызвать бригаду «Скорой». Такая экстренность объясняется тем, что шок может прогрессировать, и устранить причины его развития и восполнить утраченную жидкость или кровь возможно только при помощи врача.

Длительное отсутствие достаточного объема крови в организме может вызвать:

  • необратимые повреждения почек и головного мозга;
  • сердечный приступ;
  • гангрену конечностей;
  • летальный исход.

Специалисты выделяют четыре степени тяжести гиповолемического шока.

I степень

Наблюдается при утрате не более 15% от объема циркулирующей крови. В таких случаях, если пострадавший лежит, то у него отсутствуют признаки кровопотери. Единственным ее симптомом может быть тахикардия, возникающая при переходе тела в вертикальное положение – частота пульса возрастает на 20 ударов.

II степень

Наблюдается при утрате 20-25% циркулирующей крови. У пострадавшего, находящегося в вертикальном положении, наблюдаются следующие симптомы кровопотери:

  • гипотония (систолическое давление не ниже 100 мм рт. ст.);
  • тахикардия (не более 100 ударов в минуту).

В горизонтальном положении тела показатели давления возвращаются в норму и общее самочувствие улучшается.

III степень

Наблюдается при утрате 30-40% циркулирующей крови. У больного появляется бледность, кожа становится прохладной на ощупь, снижается объем выделяемой мочи. Артериальное давление опускается ниже отметки 100 мм рт. ст., а пульс учащается до более 100-110 ударов в минуту.

IV степень

Наблюдается при утрате более 40% циркулирующей крови. У пострадавшего кожа становится бледной, мраморной и холодной на ощупь. Давление значительно снижается, а пульс на периферических артериях не прощупывается. Отмечается нарушение сознания (вплоть до комы).

Неотложная помощь

Легкие проявления гиповолемии могут устраняться приемом слегка подсоленной воды (выпивать ее следует медленно, небольшими глотками). При сильном поносе, рвоте или высокой температуре, вызывающей обильное потоотделение, больному следует пить как можно больше чая, морсов, соков, отваров или соляных растворов (Рингера, Регидрон и пр.). Немедленное обращение к врачу при таких гиповолемических реакциях так же является обязательным.

При выявлении более тяжелых признаков шока – значительное снижение давление, ослабление и учащение пульса, бледности и похолодания кожных покровов – необходимо вызвать «Скорую» и приступить к оказанию доврачебной неотложной помощи:

  1. Уложить пострадавшего на ровную поверхность, приподняв ноги примерно на 30 см. Обеспечить ему покой и неподвижность. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, то для профилактики захлебывания рвотными массами голову необходимо повернуть набок.
  2. При подозрении на травму спины или головы воздержаться от перемещения больного или выполнять эти действия крайне бережно и аккуратно.
  3. При наружном кровотечении провести его остановку: иммобилизация конечности, давящая повязка или наложение жгута (обязательно указать время его наложения). При внутреннем кровотечении приложить к области его источника пузырь со льдом.
  4. При открытых ранах очистить их от видимых загрязнений, обработать антисептическим раствором и наложить повязку из стерильного бинта.
  5. Обеспечить оптимальный температурный режим. Пострадавший должен находиться в тепле.

Что делать нельзя

  1. Предлагать больному воду, чай или другие жидкости, т. к. их попадание в дыхательные пути может провоцировать удушье.
  2. Приподнимать голову, т. к. такое действие вызовет еще больший отток крови от головного мозга.
  3. Вынимать застрявшие в ране предметы (нож, прут, стекло и т. п.), т. к. такое действие может усилить кровотечение.

Медицинская помощь на догоспитальном этапе

После прибытия «Скорой» начинается выполнение инфузионной терапии, направленной на восполнение утраченной крови. Для этого вену больного пунктируют и вводят физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, Альбумина или Реополиглюкина. Кроме этого, вводятся сердечные гликозиды, оказывающие поддержку сердечной деятельности, и другие средства для симптоматической терапии.

Во время транспортировки больного в стационар медики проводят постоянный контроль показателей артериального давления и пульса. Их измерение выполняется через каждые 30 минут.

Лечение

В зависимости от предварительного диагноза больного с гиповолемическим шоком госпитализируют в отделение реанимации лечебного учреждения хирургического профиля или в палату интенсивной терапии инфекционного отделения. После проведения диагностики, объем которой определяется клиническим случаем, принимается решение о необходимости хирургического лечения или составляется план консервативной терапии.

Цели лечения при гиповолемическом шоке направлены на:

  • восстановление объема циркулирующей крови;
  • нормализацию кровообращения головного мозга, легких, сердца и устранение гипоксии;
  • стабилизацию кислотно-щелочного и электролитного баланса;
  • нормализацию кровоснабжения почек и восстановление их функций;
  • поддержку деятельности головного мозга и сердца.

Хирургическое лечение

Необходимость в проведении хирургической операции возникает при невозможности устранения причины утраты крови другими способами. Метод и сроки проведения вмешательства в таких случаях определяются клиническим случаем.

Консервативная терапия

После поступления в стационар и постановки предварительного диагноза для восстановления утраченной крови из вены больного выполняется забор крови для определения группы и резус-фактора. Пока этот показатель неизвестен, в подключичную вену устанавливают катетер или пунктируют 2-3 вены для вливания больших объемов жидкости и крови. Для контроля объема выводимой мочи и эффективности коррекции шокового состояния в мочевой пузырь вводится катетер.

Для восполнения объема крови могут применяться:

  • кровезаменители (растворы Полиглюкина, Реополиглюкина, Альбумина, Протеина);
  • плазма крови;
  • одногруппная кровь.

Объем вводимых жидкостей определяется индивидуально для каждого пациента.

Для устранения ишемии, приводящей к кислородному голоданию тканей и органов, больному проводится оксигенотерапия. Для введения газовой смеси могут использоваться носовые катетеры или кислородная маска. В некоторых случаях рекомендуется искусственная вентиляция легких.

Для устранения последствий гиповолемического шока может быть показано введение следующих лекарственных препаратов:

  • глюкокортикоиды – применяются в больших дозировках для устранения спазма периферических сосудов;
  • раствор Натрия бикарбоната – для устранения ацидоза;
  • Панангин – для устранения дефицита калия и магния.

Если показатели гемодинамики не стабилизируются, артериальное давление остается низким и по мочевому катетеру выделяется менее 50-60 мл мочи за 1 час, то для стимуляции диуреза рекомендуется введение Маннитола. А для поддержания деятельности сердца вводятся растворы Добутамина, Допамина, Адреналина или/и Норадреналина.

На устранение гиповолемического шока указывают следующие показатели:

  • стабилизация показателей артериального давление и пульса;
  • выведение мочи по 50-60 мл в час;
  • повышение центрального венозного давления до отметки 120 мм вод. ст.

После стабилизации состояния больного назначается лечение, направленное на устранение заболевания, вызвавшего гиповолемический шок. Его план определяется данными диагностических исследований и составляется индивидуально для каждого больного.

Гиповолемический шок наступает при критическом снижении объема циркулирующей крови. Это состояние сопровождается уменьшением ударного объема сердца и снижением наполнения его желудочков. В результате кровоснабжение тканей и органов становится недостаточным и развивается гипоксия и метаболический ацидоз. Такое состояние пациента всегда требует немедленной медицинской помощи, которая может заключаться в проведении хирургической операции для остановки кровотечения и консервативной терапии, направленной на устранение причин и последствий шока.

Гиповолемический шок. Принципы оказания неотложной медицинской помощи фельдшером/помощником участкового врача на догоспитальном этапе Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Авраменко Т.В.

Приведено определение гиповолемического шока , рассмотрены его причины, этиологическая и патогенетическая классификации, методы диагностики степеней тяжести. Описаны основные клинические проявления, принципы лечения гиповолемического шока , а также тактика фельдшера/помощника врача на догоспитальном этапе.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Авраменко Т.В.

Hypovolemic shock. Principles of emergency medical care as a medical assistant/assistant to the local doctor in the prehospital

The following is the definition of hypovolemic shock are considered, the etiologic and pathogenetic classification , methods of diagnosis severity. Opishnyanski clinical manifestations, principles of treatment of hypovolemic shock as well as tactics paramedic/physician’s assistant at pre-hospital stage.

Читайте также:  Орехи и холестерин: состав и полезные свойства при холестерине

Текст научной работы на тему «Гиповолемический шок. Принципы оказания неотложной медицинской помощи фельдшером/помощником участкового врача на догоспитальном этапе»

ЕЯ ПРАКТИКУМ ПОМОЩНИКА ВРАЧА

Гиповолемический шок. Принципы оказания неотложной медицинской помощи фельдшером/помощником участкового врача на догоспитальном этапе

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Hypovolemic shock. Principles of emergency medical care as a medical assistant/assistant to the local doctor in the prehospital

Резюме. Приведено определение гиповолемического шока, рассмотрены его причины, этиологическая и патогенетическая классификации, методы диагностики степеней тяжести. Описаны основные клинические проявления, принципы лечения гиповолемического шока, а также тактика фельдшера/помощника врача на догоспитальном этапе.

Ключевые слова: гиповолемический шок, объем циркулирующей крови, частота сердечных сокращений, методы временной остановки наружного кровотечения, правила «золотого часа».

Медицинские новости. — 2016. — №6. — С. 39—42. Summary. The following is the definition of hypovolemic shock are considered, the etiologic and pathogenetic classification, methods of diagnosis severity. Opishnyanski clinical manifestations, principles of treatment of hypovolemic shock as well as tactics paramedic/physician !s assistant at pre-hospital stage. Keywords: hypovolemic shock, classification, diagnosis, tactics paramedic /doctor’s assistant. Meditsinskie novosti. – 2016. – N6. – P. 39-42.

Шок (от англ. shock – удар, сотрясение) представляет собой условное понятие, обозначающее целый ряд синдромно сходных клинических состояний, характеризующихся критическим снижением кровотока в тканях и развитием состояния неадекватной оксигенации тканей. Гиповолемический шок (ГШ) – патологическое состояние, обусловленное быстрым уменьшением объема циркулирующей крови.

В основе ГШ могут лежать следующие причины:

– наружная или внутренняя кровопоте-ря (после ранений, операций, при гастро-интестинальных кровотечениях, травме селезенки, расслаивающей аневризмы аорты или аневризмы брюшного отдела аорты, тяжелых носовых кровотечениях, при нарушении свертывания крови);

– потеря плазмы (после ожогов, вследствие кишечной непроходимости);

– потеря организмом жидкости без соответствующего ее восполнения (тяжелая рвота, профузный понос);

– потеря жидкости в «третье пространство» (острый панкреатит, асцит) Разновидностями ГШ, в частности, являются травматический и ожоговый шок.

Кровь в организме человека находится в двух функциональных «состояниях»: циркулирующая кровь (80-90% от всего объема), доставляющая кислород и

питательные вещества к тканям, и не участвующая в общем кровотоке (своеобразный запас). Эта часть крови находится в костях, печени и селезенке. Ее функция – поддержание необходимого объема крови в экстремальных ситуациях, связанных с внезапной потерей значительной части объема циркулирующей крови (ОЦК). При уменьшении оЦк происходит раздражение барорецепторов, и депонированная кровь «выбрасывается» в общий кровоток. Если этого оказывается недостаточно, срабатывает механизм, при-

званный защитить и сохранить головной мозг, сердце и легкие. Периферические сосуды (сосуды, снабжающие кровью конечности и «менее важные» органы) сужаются, и кровь продолжает активно циркулировать только в жизненно важных органах – происходит так называемая централизация кровообращения. Если недостаток кровообращения не удается компенсировать, централизация еще больше усиливается, спазм периферических сосудов нарастает. В последующем из-за истощения этого механизма спазм сменяется параличом сосудистой стенки

и резкой дилатацией (расширением) сосудов. В результате значительная часть циркулирующей крови перемещается в периферические отделы, что ведет к усугублению недостаточности кровоснабжения жизненно важных органов. Эти процессы сопровождаются грубыми нарушениями всех видов тканевого обмена. Смертельной считают потерю 60% ОЦК. При ранениях магистральных артерий потеря 30% ОЦК за короткий промежуток времени может стать фатальной. При травме необходимо провести быструю оценку состояния

сердечно-сосудистой системы путем определения пульсации на сонной артерии (наличие пульса соответствует систолическому давлению 90 мм рт. ст.), капиллярного кровотока (время необходимо для восстановления розового окрашивания ногтевого ложа после его непродолжительного сдавления – норма 2 секунды), уровня сознания (оценивается по шкале ком Глазго).

Выделяют три фазы развития ГШ: дефицит ОЦК, стимуляция симпатоадре-наловой системы и собственно шок.

1 фаза – дефицит ОЦК. Из-за дефицита объема крови уменьшается венозный

Кровь в организме человека находится в двух функциональных «состояниях». Первое – циркулирующая кровь (80-90% от всего объема), доставляющая кислород и питательные вещества к тканям. Второе – своеобразный запас, не участвующий в общем кровотоке

приток к сердцу, снижается центральное венозное давление и ударный объем сердца. Жидкость, ранее находившаяся в тканях, компенсаторно перемещается в капилляры.

2 фаза – стимуляция симпатоадре-наловой системы. Раздражение бароре-цепторов стимулирует резкое повышение секреции катехоламинов. Содержание адреналина в крови увеличивается в сотни раз, норадреналина – в десятки раз. Благодаря стимуляции бета-адре-нергических рецепторов увеличивается тонус сосудов, сократительная способность миокарда и частота сердечных сокращений (ЧСС). Селезенка, вены в скелетных мышцах, коже и почках сокращаются. Таким образом, организму удается поддержать артериальное и центральное венозное давление, обеспечить кровообращение в сердце и мозге за счет ухудшения кровоснабжения кожи, почек, мышечной системы и органов, иннервируемых блуждающим нервом (кишечника, поджелудочной железы, печени). В течение короткого промежутка времени этот механизм эффективен, при быстром восстановлении ОЦК следует выздоровление. Если же дефицит объема крови сохраняется, в дальнейшем на первый план выходят последствия продолжительной ишемии органов и тканей. Спазм периферических сосудов сменяется параличом, большой объем жидкости из сосудов переходит в ткани, что влечет за собой резкое снижение ОЦК в условиях начального дефицита количества крови.

3 фаза – собственно ГШ. Дефицит ОЦК прогрессирует, венозный возврат и наполнение сердца уменьшаются, артериальное давление (АД) снижается. Все органы, включая жизненно важные, не получают необходимого количества кислорода и питательных веществ, возникает полиорганная недостаточность.

Ишемия органов и тканей при ГШ развивается в определенной последовательности: в первую очередь поражается кожа, скелетные мышцы и почки, органы брюшной полости, затем – легкие, сердце и мозг.

Клиническая картина ГШ зависит от объема и скорости кровопотери и компенсаторных возможностей организма, которые определяются рядом факторов, в том числе возрастом пациента, его конституцией, а также наличием тяжелой соматической патологии, в особенности заболеваний легких и сердца. Основными признаками ГШ являются тахикардия,

артериальная гипотония, бледность кожи, тошнота, головокружение, нарушение сознания. Для оценки состояния больного и определения степени ГШ в травматологии широко используется классификация американской коллегии хирургов.

Потеря не более 15% ОЦК – если больной находится в горизонтальном положении, симптомы кровопотери отсутствуют.

Единственным признаком начинающегося ГШ может быть увеличение ЧСС более, чем на 20 в минуту при переходе пациента в вертикальное положение.

Потеря 20-25% ОЦК – незначительное снижение АД и учащение пульса. При этом систолическое давление не ниже 100 мм рт. ст., пульс не более 100-110 уд./мин. В лежачем положении АД может соответствовать норме.

Потеря 30-40% ОЦК – снижение АД ниже 100 мм рт. ст. в положении лежа, пульс более 100 уд./мин, бледность и похолодание кожных покровов, олигурия.

Потеря более 40% ОЦК – кожные покровы холодные, бледные, отмечается мраморность кожи. АД снижено, пульс на периферических артериях отсутствует. Сознание нарушено, возможна кома.

Шоковый индекс Альговера предназначен для оценки тяжести шока. С его помощью можно уточнить объем кро-вопотери у больного. Для определения пользуются следующей формулой: Индекс Альговера=ЧСС/САД.

После определения индекса Альго-вера пользуются таблицей для оценки тяжести шока:

Синдромный диагноз «Шок» ставится у больного при наличии острого нарушения функции кровообращения, которое проявляется следующими симптомами:

– холодная, влажная, бледно-циано-тичная или мраморная кожа;

– резко замедленный кровоток ногтевого ложа – симптом «белого пятна» – замедленное наполнение капилляров кожи после их сдавления (более 2 секунд);

– вначале возбуждение, затем заторможенность;

– снижение диуреза (олиго- или анурия);

– снижение систолического АД (менее 100 мм рт. ст.) и уменьшение пульсового давления (менее 20 мм рт. ст.).

Человеку, находящемуся в состоянии шока, проводят только жизненно важные исследования, позволяющие выявить и устранить причину ГШ (перекладывания и другие манипуляции могут негативно повлиять на его состояние). Величину кровопотери у пострадавших с шоко-генной травмой ориентировочно можно определить по локализации повреждений. Считают, что кровопотеря при переломах костей таза составляет 1500-2000 мл, при переломе бедра – 800-1200 мл, больше-берцовой кости – 350-650 мл, плечевой кости – 200-500 мл, при переломах ребер – 100-150 мл.

ММ Определение индекса Альговера для оценки тяжести шока

Индекс Снижение ОЦК (%) Объем кровопотери (мл) Клиническая картина

0,8 и менее 10 500 Симптомы отсутствуют

0,9-1,2 20 750-1250 Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазокон-стрикции (холодные конечности)

1,3-1,4 30 1250-1750 ЧСС до 120 в минуту, снижение пульсового давления, систоличесчкое АД 90-100 мм рт. ст. Беспокойство, потливость, бледность, олигурия

1,5 и более 40 1750 и более ЧСС более 120 в мин., систолическое АД ниже 60 мм рт. ст., часто не определяется. Ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия

Ишемия органов и тканей при ГШ развивается в определенной последовательности. Сначала страдает кожа, затем – скелетные мышцы и почки, потом – органы брюшной полости, а на заключительном этапе – легкие, сердце и мозг

Принципы лечения ГШ

Лечение шоковых состояний должно включать оказание помощи по жизненным показаниям и целенаправленное воздействие на основные патогенетические звенья:

– при комбинированных травмах (травма и ожог) провести необходимые мероприятия по защите пораженных частей тела путем наложения противоожоговых или стерильных повязок;

– немедленная остановка кровотечения (остановка наружного кровотечения давящей повязкой, при значительных кровотечениях – наложение жгута), при необходимости – адекватное обезболивание, седация;

– катетеризация подключичной вены и адекватная инфузионная терапия;

– восстановление проходимости верхних дыхательных путей (ВДП), купирование признаков острой дыхательной недостаточности (ОДН);

– обеспечение оксигенотерапии с высоким содержанием кислорода (60-100% со скоростью 3-5 л/мин);

– купирование признаков острой сердечной недостаточности.

Методы временной остановки наружного кровотечения: пальцевое прижатие (рисунок), наложение давящей повязки, наложение жгута, наложение зажимов на видимые кровоточащие сосуды.

При оказании помощи пациентам, кровотечение у которых на догоспитальном этапе остановить практически невозможно (массивное продолжающееся желудочно-кишечное или носовое кровотечение), необходимо учитывать следующее:

1. Высокий риск развития аспирацион-ного синдрома, связанный с нарушенным на фоне низких гемодинамических параметров сознанием, повышенным рвотным рефлексом и переполненным кровью желудком.

2. Вероятность усиления кровотечения при стабилизации основных параметров системной гемодинамики (прежде всего АД).

3. Низкая эффективность препаратов гемостатического действия (этамзи-лат, хлорид кальция, аминокапроновая кислота), попытки применения которых способны лишь увеличить длительность догоспитального этапа.

4. Не следует предпринимать выполнение задней тампонады носа у больных с массивным носовым кровотечением, так как без должного навыка это значительно задержит доставку в стационар.

5. Нежелательно значительно повышать АД. Его значения должны лишь превышать критические, позволяющие обеспечить органную перфузию (7080 мм рт. ст.).

При нарушении проходимости дыхательных путей (тяжелая черепно-мозговая травма, бессознательное состояние) используют тройной прием Сафара, возможно в редуцированном виде. Применение орофарингеальных воздуховодов, ларингеальной маски в первые минуты после травмы или выполнение интубации (при оценке сознания по шкале Глазго в 8 и менее баллов) предупреждают тяжелые нарушения газообмена. Альтернативой классической интубации трахеи при ее невозможности или отсутствии навыков является постановка ларингеальной маски или комбинированной двухпросветной тра-хеопищеводной трубки.

Для стабилизации гемодинамики используются кристаллоидные и коллоидные растворы. Можно использовать физиологический раствор, 5%-ный раствор глюкозы. Хотя известно, что данные растворы удерживаются в сосудистом русле не более 3 часов, на первоначальном этапе лечения они прекрасно восполняют ОЦК. Кристаллоид применяют в дозе не менее 20 мл/кг быстро внутривенно капельно за 20-30 минут. Таких болюсов может быть 2-3 в час. Среди коллоидных препаратов наиболее показан на догоспитальном этапе гидроксиэтилкрахмал (HAES) в виде 6%-ного раствора с молекулярной массой 200 000 дальтон. Препарат отличает достаточная величина объемзамещающего действия. Побочное действие крахмалов на свертываемость крови выражено

слабее, чем у декстранов: изменения гемостаза развиваются только после введения 2 литров (по сравнению с 800 мл у декстранов), гораздо реже и анафилактические реакции. Суммарный объем препаратов должен превышать измеренный или предполагаемый объем кровопотери на 60-80%. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов должно быть не менее чем 1:1. Чем сильнее кровопоте-ря, тем больше требуется кристалло-идных растворов для предупреждения опасного дефицита внутриклеточной жидкости. При массивной кровопотере это соотношение может быть доведено

До выхода из шокового состояния проводятся только жизненно важные исследования, позволяющие выявить и устранить причину ГШ, поскольку перекладывания, манипуляции и т. д. могут негативно повлиять на состояние пациента

до 2:1 и более (в 2 вены). Если, несмотря на адекватную инфузионную терапию (за 40-60 мин под контролем центрального венозного давления перелито 1,0-1,5 л), отсутствует подъем АД, можно думать об острой сосудистой недостаточности и в комплекс лечебных мероприятий следует включать назначение биологических аминов (адреналина, норадреналина, дофамина). Лучшим способом введения симпатомиметиков является постоянная внутривенная инфузия. Находящимся в сознании пациентам при наличии болевого синдрома или возбуждения для прерывания шокогенной импульсации из зоны поражения необходимо проводить обезболивание и/или седацию (диазепа-мом, морфином, трамадолом).

Появление розовой окраски и потепление кожи, повышение АД и увеличение его амплитуды, урежение пульса и улучшение его характеристик свидетельствуют о выходе пациента из состояния ГШ.

Правила «золотого часа»

Для тяжелобольных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение. Пострадавший, доставленный в операционную в течение часа после получения травмы, имеет высокие шансы выжить. Поэтому с самого начала параллельно с оказанием доступного объема медицинской помощи при ГШ независимо от места его диагностики показан вызов оснащенной бригады скорой медицинской помощи (СМП) фельдшером/помощником врача.

Минимальный объем информации, сообщаемый фельдшером, вызывающим CМП, должен содержать:

1. Информацию о место положении лица, которому необходима помощь (адрес, номер подъезда, этаж, при наличии домофона – код).

2. Фамилию, имя, отчество лица, которому необходима помощь (если известны).

3. Возраст, пол лица, которому необходима помощь.

4. Симптомы заболевания.

5. Фамилию, имя, отчество и телефон лица, вызывающего скорую помощь.

6. Информацию по запросу диспетчера. Данная информация необходима для четкого алгоритма работы диспетчерской службы, что позволяет быстро и правильно провести прием вызова и принять по нему решение.

Алгоритм опроса диспетчером СМП «Лежит в общественном месте»

1. Адрес, Ф.И.О., возраст, контактный телефон.

Сознание, дыхание, пульс?

2. Проверьте у пострадавшего: дыхание, пульс, АД; при отсутствии дыхания – выдвинуть нижнюю челюсть. Если дыхание появилось – держать нижнюю челюсть до приезда бригады СМП.

3. При наличии артериального или венозного кровотечения – остановить его! Прижатие сосуда пальцем в ране рукой, надетой в перчатку, полиэтиленовый пакет; тампонада раны марлей; пальцевое прижатие сосуда на протяжении; максимальное сгибание конечности; наложение жгута.

4. Если дыхание и пульс не определяются – приступить к сердечно-легочной реанимации.

Гиповолемический шок

Состояние организма, развивающееся в результате резкого и выраженного снижения общего количества циркулирующей крови, называется гиповолемическим шоком.

Причины и патогенез

Каждый человек имеет собственный объем крови, который состоит из двух компонентов: циркулирующая кровь и депонированная кровь. Первая составляет не менее 80-90% от ее общего количества и она же выполняет все функции крови. Вторая составляет резерв и не входит в общий кровоток. Она находиться в основном в селезенке, печени и костях. Ее основной функцией является поддержание объема циркулирующей крови. Если по каким либо причинам происходит резкое уменьшение объема крови, раздражаются специальные баррорецепторы. Это приводит к выходу депонированной крови в общий кровоток и увеличению работы сердца. В случае не хватки данных мер, периферические сосуды суживаются и кровь циркулирует только центральным: сердце, легкие, головной мозг. В результате развивается шоковое состояние. Из-за страдания органов от недостатка кровообращения, его централизация еще больше усиливается и замкнутый круг, в скором времени, приводит к летальному исходу.

Читайте также:  Сердцебиение в горле: причины, лечение, диагностика

Причины гиповолемического шока

Применение термина “гиповолемический шок” является оправданным на этапе скорой помощи, но в условиях стационара, он должен быть уточнен и разделен по причинам развития. Это очень важно для его дальнейшего лечения.

К основным причинам гиповолемического шока относят:

  • Безвозвратную потерю крови. Такое состояние называется геморрагическим шоком. Отмечается при массивных кровотечениях. Как вариант, сюда входит и ожоговый шок. Он развивается на фоне значительной потери плазмы крови.
  • Депонирование большого объема крови в капиллярах, что приводит к снижению ее количества в кровеносных сосудах. Подобная картина наблюдается при некоторых инфекционных заболеваниях, трвмах (так называемый травматический шок).

Клиника шока гиповолемического шока

Все виды гиповолемического шока, за исключением травматического, развиваются одномоментно.

Пусковым моментом является раздражение баррорецепторов и снижение артериального давления. Это проявляется сердцебиением, бледностью кожи, губ и ногтевых пластинок. Затем появляется одышка, слабость и головокружение.

Шок может быть компенсированным и некомпенсированным. При компенсированном степень “обезвоживания” организма (уменьшение объема крови) позволяет поддерживать кровообращение в жизненноважных органах. Некомпенсированный шок быстро приводит к смерти.

Лечение гиповолемического шока

Из мер первой доврачебной помощи, эффективным является придание человеку горизонтального положения с приподнятыми ногами. Их достаточно положить на возвышение.

Лечение гиповолемического шока состоит из двух компонентов:

  • патогенетическая терапия. То есть, лечение, направленное на коррекцию основных нарушений, возникающих при шоке.
  • этиотропная терапия. Устранение причин шока.

Понятно, что при наличии явных причин и компенсированном течении шока, начинают с устранения. Но, при неясных причинах и в случае некомпенсированного шока, в первую очередь приступают к патогенетическому лечению.

  • Внутривенное введение кристаллоидов (р-р Рингера, стерофундин, физраствор) и коллоидов (гелофузин, волювен, ГЭК, рефортан).
  • Введение лекарств, увеличивающих тонус сосудов (глюкокортикоиды).

В случае наличия кровотечения, необходимо принять меры для его устранения.

Дальнейшее лечение проводиться в условиях реанимационного отделения. Объемы вводимых растворов зависят от степени гиповолемии и физиологических потерь: мочеиспускание, потоотделение и дыхание. Особо стоит упомянуть геморрагический и ожоговый варианты гиповолемического шока, как требующие гемотрансфузии – вливание препаратов крови и ее компонентов.

Гиповолемия и гиповолемический шок: что это, симптомы и причины, неотложная помощь, лечение и последствия

Г иповолемия — это уменьшение функционального объема крови, циркулирующей в теле человека. Встречается чаще, чем может показаться. Но не всегда этот процесс нужно понимать буквально, как описано.

Формальное количество крови может быть в норме. Но, например в одном из случаев, падает концентрация плазмы, в другом же массово погибают эритроциты. Это также будет нарушением.

Симптоматика довольно ясная и очевидная для пациентов и врачей. Проблем с диагностикой не возникает, кроме некоторых, самых запутанных случаев. К счастью, встречаются они довольно редко.

Терапия обязательна всегда. Какая именно — нужно решать на месте, исходя из ситуации и ее сути. При должной своевременной и качественной помощи есть все шансы восстановиться и не стать жертвой осложнений.

Механизмы развития

Основу патологического процесса составляют три возможных случая. Они исчерпывают все существующие варианты.

Физическое падение количества крови

Типичная форма. Сопровождается, как и следует из описания, снижением объема циркулирующей в русле жидкой ткани. Почему подобное может произойти, понятно и без объяснений — обильные кровотечения.

Неважно, какой этиологии и типа. В любом случае, начинаются нарушения работы внутренних органов. Ткани и системы недополучают кислорода, полезных соединений.

Объем оставшейся крови физически не способен обеспечить потребности тела. Осложнения развиваются стремительно. Без качественной медицинской помощи велика вероятность того, что пациент погибнет.

Первичные мероприятия проводят на месте. Основные — в условиях стационара или же реанимационного отделения. Зависит от тяжести случая.

Гибель эритроцитов

Формально это тоже гиповолемия. Только снижается на абсолютный, а функциональный объем крови. Клеток, красных телец становится куда меньше, а они ответственны за перенос кислорода.

Без этих структур нормальное дыхание тканей невозможно. Снижения ОЦК (объема циркулирующей крови) при этом формально нет и количество плазмы достаточное.

Но ситуация явная, диагностика трудностей не представляет и с ходу дает понять что к чему. Терапия также строго стационарная. И желательно начинать лечение как можно быстрее. Все промедления играют против пациента.

Снижение количества жидкого компонента крови

Явление обратное описанному выше. На сей раз концентрация эритроцитов в норме, а вот плазмы становится существенно меньше.

В основном подобное встречается после обильной рвоты, сильного поноса. Вероятно и обезвоживания. Когда нет возможности восстановить объем жидкости.

Помимо того, что крови фактически становится меньше, так еще она густеет. Велика вероятность тромбозов и прочих опасных явлений.

Это основные механизмы развития патологического процесса. Все три встречаются часто. Сказать, какой из них лидер довольно трудно. Да и практического смысла в этом нет. Независимо от этиологии состояния, лечение необходимо и проводить его нужно в стационаре.

Виды нарушения

Классификация — предмет для отдельного, обширного обсуждения. Стоит кратко описать основные критерии, которые используют врачи.

Суть нарушения и его форма:

  • Абсолютная гиповолемия. Сопровождается физическим падением объема циркулирующей жидкой ткани. О ней уже сказано ранее. Встречается при массивных кровотечениях, серьезных травмах и повреждениях. На фоне раковых заболеваний. Прочих патологических процессах. Восстановление возможно только в больнице. В основном проводят переливание.
  • Относительная гиповолемия. Представляет собой не столь очевидный вариант. Физически количество крови не меняется. Но эритроцитов становится меньше. А значит, начинается тот же самый процесс, что при абсолютной форме. Кислород переносить попросту некому. Ишемические расстройства оказываются закономерным итогом. Метод терапии тот же самый. Лечение возможно только в стенах больницы. Поскольку за пациентом нужно постоянно присматривать.

Есть и более подробная классификация. Она основана на том же самом критерии, но представляет более пространный список форм:

  • Полицитемическая разновидность. Характеризуется нормальным количеством форменных клеток, эритроцитов. При этом снижается объем жидкой фракции. Недостаток плазмы — состояние опасное. Поскольку начинаются не только ишемические процессы, но и сгущение крови. А там недалеко до тромбозов.
  • Олигоцитемическая разновидность. Сопровождается обратным явлением. Количество плазмы в норме. А вот объем эритроцитов недостаточен. Это чревато ишемией, гипоксией тканей и прочими опасными последствиями. Необходимо лечение и как можно быстрее.
  • Нормоцитемический тип (снижение ОЦК). Он же простой. Характеризуется физическим сокращением количества крови в организме. Проще говоря, падает концентрация и плазмы, и эритроцитов. Что понятно, учитывая суть явления.

Врачи используют классификацию по происхождению патологического процесса:

  • Первичная гиповолемия , как и следует из названия, это форма, не обусловленная сторонними заболеваниями. К такой относится, например, физическое изменение количества крови в результаты травмы. Или объема плазмы и некоторые другие формы.
  • Вторичный тип . Обусловлен сторонними процессами. Чаще всего, эндокринными заболеваниями. Например, распространенный виновник — патологии щитовидной железы. Сахарный диабет — несколько реже.

ОЦК — это не единственный критерий гиповолемии как может показаться. Встречаются и другие варианты. Диагностику и отграничение разновидностей лучше оставить на врача-специалиста.

Причины

Частично вопрос уже рассмотрен. Какие факторы непосредственно провоцируют расстройство:

  • Обильное кровотечение. В контексте ситуации не важно, наружное или внутреннее . Суть в том, что количество крови падает физически. Это чревато стремительным развитием гипоксии, ишемии всего организма. Состояние крайне опасное. Терапия проводится в стационаре. Лечение подбирают по ситуации. Как правило, применяют сочетание переливания крови и назначением симптоматической коррекции.
  • Рвота. Сильная, неукротимая. Когда человек теряет много жидкости вместе с отходящими массами. Подобная ситуация довольно редкая в клинической практике. Типичными провокаторами можно считать тяжелые инфекционные процессы. Например, холеру. Также острые критические отравления.

Чуть реже подобное встречается при токсикозе. Но это явный показатель аномального течения беременности. Обычно рвота куда слабее и не столь опасна.

В клинке нужно восстановить объем жидкости в организме (применяют капельные растворы), также устранить позывы. Для этого используют классические противорвотные, например, Церукал.

  • Полиурия. Обильное мочеиспускание. Это не самостоятельное заболевание, а синдром. То есть комплекс проявлений, типичных для какого-либо отклонения. Особо часто встречается при несахарном диабете. Количество урины может достигать десятков литров. Без постоянного восполнения жидкости не миновать летального исхода.

Чуть проще обстоит дело с заболеваниями почек. Но не всегда. В зависимости от тяжести нарушения, возможны критические осложнения.

При сахарном диабете количество мочи может достигать 5-6 литров и это не предел. Все эти состояния опасны. Необходимо лечить их, а не саму полиурию. В симптоматической коррекции смысла мало.

  • Шок. Обобщенное название синдрома. Характеризуется падением артериального давления, коллапсом, возможно коматозным состоянием. Организм не способен справиться с интенсивным фактором. Обычно внутренним. Будь то тяжелая травма, выраженный ответ иммунной системы (сильная аллергия) и прочие.

Концентрация крови остается нормальной, а вот количество форменных клеток серьезно страдает. Это дополнительный фактор риска.

Лечение проходит в реанимационном отделении. После устранения аномального состояния удается вернуть пациента в норму. Хотя некоторое время за ним присматривают и только потом выписывают.

  • Сильная диарея. На фоне кишечных инфекций или, реже, интоксикаций. Особенно опасно это состояние, если человек не может быстро получить грамотную помощь. Необходимо устранить причину поноса. Применяются внутренние антисептические средства, антибиотики по потребности. Также показан специальный рацион. Далее действуют по обстоятельствам. Как правило, при своевременной коррекции удается избежать летальных и просто тяжелых последствий.
  • Отмирание эритроцитов. Гемолиз. Встречается по самым разным причинам. От некоторых форм стрептококковой инфекции и до врожденных аномалий в системе кроветворения. Воздействуют на основной фактор, провоцирующий проблему.
  • Применение некоторых лекарственных препаратов. Особенно часто — мочегонных. Ознакомиться с вероятными осложнениями, побочными эффектами можно в аннотации.

Для устранения состояния достаточно просто отказаться от препарата. Хотя в некоторых случаях это не так легко сделать. Имеет смысл пересмотреть схему терапии. Под контролем врача-специалиста. Самовольно отказываться от курса нельзя. Особенно, если есть основания для приема лекарства.

Это не полный список. Он отражает только определенную часть возможных диагнозов. Хотя как раз названные состояния и встречаются в основной массе случаев.

Симптомы

Клиническая картина хорошо заметна. Даже при незначительном гиповолемическом синдроме возникает группа специфических проявлений:

  • Падение артериального давления. Из-за недостаточного количества крови в русле. Насколько сильно снижается показатель сказать трудно. Это зависит от индивидуальных реакций организма и объема оставшейся жидкой соединительной ткани.
  • Слабость. Сонливость. Необычайно сильные. Исключающие любую активность. Пациент не способен ни перемещаться, ни тем более работать или выполнять дела по дому. Астенический синдром может некоторое время сохраняться и после восстановления. Это вариант клинической нормы. Вопрос решается отдыхом в тихих комфортных условиях. Ограничением любой активности. Физической и психической.
  • Одышка. Это проявление ложной компенсации. Организм, все его структуры и системы недополучают кислорода. Отсюда попытки усилить дыхательную деятельность. Большого смысла в этом нет. Но легкие начинают функционировать активнее, что доставляет пациенту дополнительный дискомфорт.
  • Бледность кожи — довольно характерное проявление гиповолемии. Обусловлена ослаблением периферического кровотока. Сосуды, лежащие неглубоко спазмируются. Что и становится причиной нарушения.
  • Посинение (цианоз) носогубного треугольника. Закономерное продолжение предыдущего клинического проявления.

  • Спутанность сознания. Возникает не всегда, но очень часто. Человек плохо ориентируется во времени, пространстве, не может ответить на простые вопросы. Присутствуют нарушения общего восприятия. Визуальных, звуковых стимулов. Это плохой знак. С большой вероятностью дело идет к гиповолемическому шоку. Нужна срочная медицинская помощь.
  • Тахикардия. Рост количества сердечных сокращений в минуту. Обычно свыше 90 ударов. Также относится к компенсаторным механизмам. Тело пытается разгонять оставшуюся кровь более активно, чтобы хоть как-то обеспечить организм кислородом.

Это базовые клинические проявления. Но, когда расстройство усугубляется, все становится куда хуже.

Клиника гиповолемического шока

Симптоматика этого неотложного состояния несколько другая. Куда более тяжелая.

  • Критическое падение артериального давления. На минимальном уровне. Жизненные функции все еще поддерживаются, но это вопрос времени. Без качественной помощи больной с большой вероятностью, почти стопроцентной, погибнет. Самостоятельного регресса состояния не наблюдается. Спонтанное восстановление невозможно.
  • Брадикардия . Типичный кардиальный признак гиповолемического шока. Организм уже не способен поддерживать форсированные темпы сердцебиения. Начинается обратный процесс. А значит и без того истощенные ткани получают еще меньше кислорода и полезных соединений. Это крайне опасно. Возможно отмирание органов. В том числе мозговых клеток, структур миокарда.
  • Потеря сознания. Сначала неглубокая. Затем наступает сопор. А ему на смену приходит кома. Это закономерная последовательность. Из коматозного состояния вывести пациента непросто. В некоторых случаях вообще невозможно. Поэтому медицинская помощь нужна сразу же. Счет идет на минуты.
  • Поверхностное, слабое дыхание. В некоторых случаях едва фиксируется с использованием стетоскопа.

Гиповолемический шок — это неотложное, смертельно опасное состояние, характеризующееся быстрым сокращением объема циркулирующей крови. Само оно не проходит никогда.

При этом порог для развития расстройства у всех разный. Многое зависит от адаптивности и выносливости организма.

Неотложная помощь и дальнейшее лечение

Неотложная помощь при гиповолемическом шоке включает базовые мероприятия, которые проводят на месте:

  • Вводят альбумины для частичного поддержания состояния организма. Белки без прочих медикаментов не дадут достаточного эффекта.
  • Используют инфузионные растворы. Для физического восстановления количества жидкости. Применяют, например, разведенный сульфат магния или хлорид натрия, хорошо всем известный как физраствор.
  • Подают искусственный кислород. Для сохранения хотя бы минимального газообмена.

Далее задача заключается в транспортировке. Основные мероприятия начинают после поступления больного в стационар.

В медицинском учериждении показаны более обширные процедуры:

  • Вливание плазмы. Жидкой фракции крови. В некоторых случаях этого недостаточно.
  • Тогда дополнительно вводят эритроцитарную массу.
  • В обязательном порядке, если того требует ситуация, устраняют источник кровотечения (травму или дефект).
  • Для нормализации артериального давления применяют дополнительные средства. Но это нужно не всегда.

После того, как пациент выходит из критического состояния, первую помощь можно считать оконченной. Начинается восстановительное лечение. Используют разные препараты: антибиотики, противовирусные, средства от воспаления и другие.

Основная задача — устранить виновника нарушения. Взять под контроль диабет, нормализовать отхождение мочи, концентрацию гормонов щитовидки и пр.

Это уже специальные вопросы. Они требуют отдельного рассмотрения.

Борьбу с патологическими процессами лучше оставить на профильных специалистов: эндокринологов и прочих.

Возможные последствия

Основных осложнения два: это кома и летальный исход. Оба развиваются при тяжелых формах расстройства. В более же легких случаях, организм страдает от постоянного пагубного влияния. Силы подтачиваются изнутри. Если проблема существует давно, вероятны следующие нарушения:

  • Ишемические процессы в мозге. Чреваты инсультом.
  • Недостаточное обеспечение сердца кислородом. Высок риск инфаркта. А на ранних стадиях — ИБС , стенокардии.
  • Нарушение интеллектуальных способностей.
  • Тяжелый астенический синдром с усталостью и слабостью.

Прогнозы

Туманные. При должной помощи или, если патологический процесс сравнительно легко протекает — положительные. Но в любой момент может произойти декомпенсация.

Куда хуже перспективы при тяжелых травмах. Хотя и тут все неоднозначно и зависит от момента начала терапии.

Гиповолемия — синдром, присущий множеству опасных состояний. Лечить нужно не его. Основные силы стоит направить на борьбу с первоисточником. И сделать это необходимо так быстро, как только возможно. В таком случае есть все шансы на восстановление без последствий.

Ссылка на основную публикацию